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1、附件6大学二O 一 级 攻 读 硕 士 学 位 研 究 生研究生学位论文开题报告书研究课题名称：2012年脑卒中高危因素筛查干预三年后（脑卒中发病率）随访对比研究研究生姓名：所属学科：神经病学指导教师姓名、职称： 研究起止日期：2015年10月2017年4月一、选题的依据脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因。据中国MONICA研究资料统计，我国脑卒中的复发率居世界首位。世界卫生组织
2、预测，如果死亡率得不到控制，到2030年，我国每年将有近400 万人死于脑卒中；如果死亡率以1%增长计算，到2030 年，我国每年将有近600 万人死于脑卒中。目前，我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，每年用于治疗脑血管病的费用在100亿元以上，加之间接经济损失每年花费近200亿元。因偏瘫、失语、肢体功能障碍等后遗症严重影响了患者的生存质量，为家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。由于脑卒中的高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的存在，促使我们对脑卒中的病因和发病的危险因素要有更深的认识，为了更好的预防和控制脑卒中，有必要对脑卒中的危险因素有更明确的了解。因此我们对XX县XX镇20
3、12年脑卒中高危人群654人与2015年干预后随访对比研究，评价临床干预对脑卒中高危人群的预防效果提供夯实理论依据。二、国内外研究现状脑卒中又被称为急性脑血管事件、中风或脑血管意外，是一组急性起病的脑血管疾病，特征为发病后会出现局灶性神经功能缺损症状。在现阶段临床工作中习惯性分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中缺血性脑卒中约占五分之三至五分之四左右，是神经系统的多发性和常见性疾病。据流行病学研究结果显示，在我国，每年每十万人就有110180人发生脑卒中，每十万人就有50-120人因脑卒中而死亡，城市人口患病率高于农村人口患病率，分别为600/10万一700/10万和300/10万，其中缺血性脑
4、卒中约占脑卒中的总数的五分之三3-4。区域特性，北方缺血性脑卒中发病率明显高于南方，农村缺血性脑卒中患病率低于城市患病率。在我国，据估计，每年约有200万新的中风病例，每年因脑卒中死亡人数达到150万人左右，约有650万的患者存活，其中3/4遗留有不同程度的运动功能障碍，严重影响生活及幸福指数。缺血性脑卒中被认为是造成人类死亡主要原因之一，也被看做是影响居民健康的重要危险因素5。目前仍没有有效治疗手段可以使已经患有脑卒中的患者完全康复，所以预防脑卒中的发生才是最根本的临床工作手段，进而发现导致脑卒中发生的危险因素成为了行之有效的方法，通过科学的方法来阻断危险因素对机体的有害作用才是关键。缺血性
5、脑卒中的发病机制为急性脑血管血流受到阻断，导致脑细胞出现坏死，从而引发神经功能缺损症状，主要病因有：系统性低灌注、栓塞和血栓形成6-8。心输出量的减少和血压的过度降低可导致组织发生灌注不足，狭窄或动脉闭塞可引起脑血流量减少，被认为是血液动力学性改变造成的缺血性脑卒中的发病机制；脑栓塞可由脱落的心源性栓子、血小板栓子、粥样硬化斑块及胆固醇结晶栓子等栓子堵塞脑血管导致。缺血性脑卒中的主要原因被认为是脑栓塞9-10。脑部动脉长期的动脉粥样硬化病变也是导致血栓形成的重要病因。经过多年的临床研究，已被确定的脑卒中危险因素有：高血压病、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、饮酒、高同型半胱氨酸症、颈动脉斑块、血
6、液动力学变化、性别和年龄等。缺血性脑卒中的治疗包括对症治疗及特殊治疗。对症治疗包括调整血压及血糖、处理脑水肿、水电解质紊乱及应激性溃疡等；特殊治疗包括：溶栓、抗凝、抗血小板治疗、脑保护治疗、血管内介入治疗及手术治疗。据报道，缺血性脑卒中的病死率约为十分之一，五分之二的存活病例可以出现复发现象，且复发次数与病死率及致残率呈正相关。 经过全世界医学工作者对脑卒中危险因素研究的不懈努力，使传统危险因素在脑卒中发生中的作用机制得到了进一步深入的了解，与此同时，人们认识到更多的危险因素参与了缺血性脑卒中的发病过程，如精神心理因素、炎症、遗传因素、社会经济因素及腹型肥胖等。除外心源性因素,近年来相关研究也
7、报道了青年患者缺血性脑卒中还可能与血液系统改变，如蛋白C缺乏、抗磷脂抗体阳性、脂蛋白增高和蛋白S缺乏等有很大的关系，部分缺血性脑卒中可由外伤和夹层动脉瘤导致11。目前，脑卒中的危险因素被分为可干预和不可干预两类，危险因素中，种族、年龄、性别及家族遗传性被认为是不可干预的。高血压病、糖尿病、心脏疾病、饮酒、吸烟、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、颈动脉斑块、超重与肥胖可归类为可改变的危险因素。现将常见的可干预危险因素及不可干预危险因素分别综述如下。一、 可干预危险因素1.与缺血性脑卒中发病相关疾病1.1高血压病高血压病又称为原发性高血压病，主要临床表现是血压升高，其患病率在不同国家、种族间差异较大，
8、发展中国家患病率较低，工业型国家患病率较发展中国家患病率高。随着年龄的增长，高血压患病率及血压水平也增加，相反，中国高血压治疗率和控制率很低。据1959年、1979年及1991年我国进行的大规模成人血压普查结果显示，高血压病患病率保持上升势头。人类健康受高血压病影响很大，患者的生活质量及生命安全收到严重影响。高血压病一直被国内和国外学者公认为是最重要的脑卒中危险因素。很多科学研究阐明，收缩压和舒张压都是脑卒中的独立的致病原因，对无年龄区分的性别相同或者不同的群体，收缩期及舒张期、稳定的和不稳定的高血压病，都会对脑卒中的发生产生最重要的负面作用。脑循环动力学发生改变和脑部血流供应减少均可因高血压
9、导致12，动脉粥样硬化的病理过程主要由高血压病导致，使缺血性脑卒中病理过程形成。收缩压和舒张压增高均易导致出血性卒中和缺血性脑卒中的发生，而且具有剂量反应效应13。据刘力生14中国 10 组人群前瞻性研究结果显示：消除了其他危险因素的影响，每升高基线收缩压10mmHg，会导致脑卒中发病的危险度增加1/2；每增加 5毫米汞柱的舒张压，会导致脑卒中机会增加大约50%。一昼夜，每增加平均脉压10 mmHg，会增加心脑血管事件发生危险35%15。在高血压病的产生和转归过程中，异常的RAAS 活性被认为起到了极为关键的作用，在高血压病的病理过程中，AngII（血管紧张素II）更是起到了非常巨大作用16。
10、AngII 可通过增加肾上腺皮质激素释放而增加血容量继而使血压升高；在促进心肌肥厚的同一时间，AngII还具有促进血管增生与导致动脉粥样硬化等病理作用，并逐步引导细胞走向凋亡16-18，从而导致脑卒中的发生机进展，因此临床上对治疗高血压应用AngII受体拮抗剂的。另外，血管内皮细胞可在持续的高血压作用下受到损伤，在内皮细胞受损部位，暴露的裸露皮下组织被血管内皮细胞所粘附，在促进血小板粘附和聚集方面有重要作用，促进血小板释放更多的凝血因子及凝血酶，此时抑制血小板粘附聚集的物质和前列环素的生长反而减少，引发血栓形成19。根据有关文献报告显示，由于Klotho蛋白的浓度升高，可能对降低高血压脑损伤具
11、有保护性作用20，因此对于今后临床开展工作过程中检测高血压病人血清Klotho蛋白浓度可能对高血压及高血压脑损害早期监测具有一定意义。1.2.心脏病心脏病被认定为缺血性脑卒中的主要危险因素之一，已被证实两者具有紧密相关性，无论有无症状或者无症状的心脏病对脑血管疾病发生都有极大影响。心脏病患者的脑血管事件的机会将增加。相关研究表明，患有心脏病的脑卒中患者超过四分之三。心脏病最终引起血管内膜病变，出现动脉粥样硬化，可使动脉管壁增厚变硬的作用极大，特点为病变部位从受损血管的内膜开始可合并纤维组织增生、复合糖类和脂质的局部积聚及钙质沉着，导致斑块形成，进而引起血管管腔缩小和弹性缺失，从而增加心肌梗死及
12、脑卒中发病危险性。心力衰竭、心律失常等诸多可导致心搏出量减少的因素使脑部血流供应产生动力学改变，降低脑组织血流量，继而成为缺血性脑卒中或使其复发的高危因素21。在诸多心脏疾患中，房颤是脑卒中最显著的危险因素22。在张会琴23所做的关于608患有房颤病例研究中，有154例发生脑卒中，占25.3%；无房颤941例中，发生脑卒中仅有39例，占4.1%。另外，无房颤病例脑卒中发病率明显低于合并房颤病例脑卒中发病率。也有研究显示24，房颤与五分之一的脑卒中事件发生有相关性。对于房颤患者，卒中事件发生概率大约是35%。 房颤可导致心房及心耳处形成不稳定的附壁血栓，随时有脱落的危险，随血流进入机体各级血管并
13、造成血管堵塞，产生临床症状。如微小栓子堵塞脑部血管，则形成脑栓塞，此病理过程发生极其突然，患者死亡率极高。其他如房室传导阻滞、细菌性心内膜炎等，许多研究证明可以通过不同机制使缺血性脑卒中形成。风湿性心脏病最易导致二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄则易导致形成房颤，继而成为缺血性脑卒中的病因。1.3.糖尿病糖尿病是一种常见和多发的代谢性疾病，特征为慢性血清葡萄糖水平增高。2型糖尿病占绝大多数。遗传因素与环境因素被认为是2型糖尿病发病的一个主要原因，此外，胰岛素抵抗、B细胞功能障碍与葡萄糖毒性及脂毒性与2型糖尿病发病机制密切关系。根据世界卫生组织的报告显示，在中国有超过4千万的糖尿病人，而且呈现逐渐增长的趋势
14、，在1994年至1995年的流行病学调查结果显示，中国成人的糖尿病患病率为2.5%，于1995至1996年进行的流行病学调查结果显示糖尿病在中国成年人患病率上升至3.21%，并且趋于年轻化。大量临床和病理研究证实，糖尿病最常见的并发症之一是脑卒中，糖尿病特别是非胰岛素依赖性糖尿病是缺血性脑卒中的重要的独立危险因素之一。糖尿病最常损害的部位是脑、心和肾的大、中动脉硬化及微血管。糖尿病不只是让大、中、小动脉粥样硬化，并且可导致微血管狭窄和闭塞，与此同时，糖尿病患者可有高黏及高凝状态血液，微循环障碍加重，导致糖尿病患者易患有缺血性脑卒中。糖尿病患者缺血性脑卒中发病率要高于正常血糖者2至4倍，同时患有
15、缺血性脑卒中及糖尿病的患者较多。据杨书钦等25报道，缺血性脑卒中患者268例，患有糖尿病者45例；李莉等13研究结果显示，缺血性脑卒中组糖尿病发病率为21%，对照组的糖尿病发病率为10%，两者差异具有统计学意义，P0.05。近些年来的最新研究结果显示，糖尿病相关疾病如胰岛素抵抗是脑卒中重要的危险因素之一，机制可能为胰岛素抵抗导致许多代谢异常出现，它们通过彼此互相互作用加重对血管的损伤，导致脑卒中发生概率大大增加。2.与缺血性脑卒中有关的代谢综合症2.1.高脂血症血脂异常指血浆中脂质量及脂的异常，由于脂质溶于水量少，所以需要结合蛋白，之后以形成脂蛋白存在于血浆中。血脂异常可由脂蛋白合成、原料来源
16、、代谢过程关键酶及脂蛋白降解过程障碍导致。血脂异常与2型糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中等其他疾病是极其相关。相关研究结果显示，我国约有1.6亿血脂异常患者，加重了社会的经济负担及影响了人们的生活质量，因此，防治血脂异常具有重要意义。 高脂血症己被证实为与缺血性脑卒中密切相关26，据刘丽玲27报道，在病例对照研究中，对照组与病例组的高脂血症在暴露率分别为21/84和62/84,OR值达3.7，p小于0.01。主要作用机制为：高血脂症可导致脂质沉着在动脉内，形成动脉粥样硬化斑块，严重时可发生斑块破裂及形成血栓。许研究证实，升高总胆固醇( TC)，降低高密度脂蛋白( HDL-C) 是缺血性脑卒中的重
17、要危险因素，另外，TC 及低密度脂蛋白( LDL-C) 的减少对预防心脑血管病有重要的意义28，如TC每高于正常值 1 mmol/L，将会造成增加25%的缺血性脑卒中的发病率 29。江滨30研究证实，国人众多缺血性脑卒中独立危险因素中包括血清总胆固醇，而血清总胆固醇水平与发生出血性卒中发生率呈负相关。如果总胆固醇水平正常, 高甘油三酯水平被认为是脑卒中的独立危险因素31。 低水平血清脂蛋白LP( a) 被有些研究32 认为是缺血性脑卒中的独立危险因素。通过加速动脉粥样硬化进展的手段形成缺血性脑脑卒中；还可引起脑穿通小动脉的硬化，产生腔隙性脑梗死；此外作为大分子的Lp(a)也能通过使纤维蛋白溶解
18、系统被干扰或抑制，防止血栓溶解，促进血栓形成。机制氧化型低密度脂蛋可引起内皮 NO减少，内皮依赖的血管舒张作用被削弱，引起血压升高，进而促进缺血性脑卒中的形成。2.2.高同型半胱氨酸血症。同型半胱氨酸( Hcy) 是含硫氨基酸，摄取于食物中的脱甲基化的蛋氨酸，生成于红细胞，是细胞内两条蛋氨酸新陈代谢途径而形成的中间产物。据文献报道，在心脑血管病等众多血管性疾发病过程中，高同型半胱氨酸血症被认为是一个重要的独立危险因子33。据Selhub J等人34的研究结果表明，轻度或中度的高同型半胱氨酸血症可引起脑血管疾病的发生率明显增高。在一项由Clarke R等35做的 Meta 分析中，去除了衰减偏误
19、( regression dilution bias)及心血管疾病危险因素的影响后，Hcy 低于正常值四分之一的人脑卒中患病的风险约降低了20%。 研究36-38表明，同型半光氨酸可对血管内皮细胞可产生毒性作用，同型半光氨酸的影响可能是过氧化物和氧自由基被金属离子氧化生成，导致氧化应激，使血管内皮细胞损害，导致血管内皮功能障碍。也可以刺激血管平滑肌增殖，使脂质代谢过程紊乱，从而使LDL氧化过程加速，HDL的保护作用受到削弱；受Cu2+与不同浓度同型半胱氨酸影响，经过一段时间氧化修饰的LDL（ox-LDL）会随着LDL浓度的增加而增高，与此同时，同型半胱氨酸浓度也增涨。ox-LDL具有直接损伤血
20、管内皮细胞的能力，可导致内皮功能下降，另外，ox-LDL还可具有使单核巨噬细胞及血管平滑肌细胞(VSMC)不被负反馈抑制的作用，进而吞噬脂质而转化为以粥样斑块为组成成分的泡沫细胞，易导致动脉管腔狭形成狭窄状态。另外，Hcy也是血栓形成剂的一种，可使血栓调节素的表达受到抑制，对内皮细胞相关的蛋白C的调节过程受到干扰，从而对凝血机制造成影响。2.3.颈动脉粥样斑块 动脉粥样硬化会出现动脉壁增厚与弹性的减退，脂质沉积在动脉硬化部位时，常伴有血管平滑肌细胞及纤维基质不断增生，动脉硬化斑形成为最终结果。动脉硬化中最常出现动脉粥样硬化，颈动脉斑块为全身动脉粥样硬化的表现之一。目前作为诊断及评估颈动脉壁病变
21、的有效辅助检查是颈动脉超声多普勒，根据检测到的斑块内部回声及表面形态，可分为稳定斑块和不稳定斑块两种。不稳定斑块又称软斑块，的特点是大量巨噬细胞和 T 细胞浸润其中，外周血中炎性因子与炎症细胞的活性也对斑块的不稳定性产生重要影响。因为易发生脱落和出血等情况，所以最终导致发生缺血性脑卒中几率较高；而由管腔内导致的缺血性脑卒中几率较小，是因为硬斑表面有钙化形成，纤维组织为构成斑块的主要结构。相关研究显示，颈动脉粥样硬化 53 例缺血性脑卒中患者中，有26 例在管腔内形成软斑，占总体的43.3%，有 5 例在管腔内形成硬斑，占总体的8.3%。 据张建平、李文彬39-40研究结果显示，脑梗死与颈动脉粥
22、样硬化病变二者相关。据缑元冲41研究结果显示，颈动脉粥样硬化斑块在缺血性脑卒中组及对照组中发生率分别为64%和21%，病灶侧多出现斑块，且最常出现的位置为动脉分叉处，动脉分叉处内膜表面具有不规则的特点，易导致流经血流产生涡流，引起血管内膜的损伤；于此同时，血小板可被湍流产生的压力与被暴露的脂质和胶原激活，致使凝血反应启动，导致附壁血栓在血管内膜形成，形成脑梗死。单核细胞趋化因子 4不仅在颈动脉粥样斑块不稳定性的发生及发展过程起到了促进作用，而且单核细胞趋化因子 4 对颈动脉内中膜厚度、分布区病灶数量还有一定影响，在形成颈动脉的炎症及发生急性脑梗死的过程中，单核细胞趋化因子4起到了一定促进作用4
23、2。3.与缺血性脑卒中有关的生活行为3.1吸烟在全世界范围内，中国烟草量消耗最大。我国有60%的男性和3%女性有吸烟行为，大约有3.5亿人。根据Guthikonda Sashi43的统计，2000年世界上约有169万人因吸烟死于心血管疾病。根据卫生部发布的结果显示，中国烟民数量居世界各国首位，每年因吸烟导致的呼吸系统疾病、循环系统疾病及脑血管疾病造成了巨大的社会经济负担，因此控制吸烟是我国刻不容缓的公共卫生问题。相关研究结果显示，吸烟量越大，脑卒中发生率越高。据报道，吸烟每天低于10支者发生脑卒中的危险性是每天吸烟超过40支的二分之一，同时高血压病人如果有吸烟行为，其发生脑卒中的危险是血压正常
24、同时有吸烟行为者的5倍，是血压正常同时无吸烟行为的20倍。据介绍，戒烟1年以上，较持续吸烟患脑卒中的风险有很大幅度降低，而且比从未吸烟者风险更低。研究表明，吸烟可导致蛛网膜下腔出血，但对脑出血影响不大。张栓虎44对国内16篇吸烟与脑卒中关系的研究文献进行综合分析，结果显示,吸烟和缺血型脑卒中发病率具有显著的相关性。 相关研究结果证实，血管内皮舒张功能受烟草抑制作用与一氧化氮(nitric oxide, NO)合成减少及活性降低有关。NO作用降低可因为吸烟引起的内皮依赖性血管舒张功能障碍造成。NO还具有调节炎症、激活血小板和血栓等作用，所以，动脉粥样硬化的发生及发展和对缺血性脑卒中形成与降低的N
25、O生物合成及减弱的生物活性密切相关。相关研究结果显示，吸烟健康者和吸烟脑卒中患者的血浆组织因子水平不同，前者明显低于后者，因此患者吸烟越多，血浆组织因子表达越多。血浆组织因子(TF)在缺血性脑卒中发展过程中起重要作用。TF是机体中一种非常重要的凝血因子，TF 不但可在平滑肌细胞及巨噬细胞之中存在，而且在粥样硬化斑块表面的内皮细胞中也被发现。据报道，大量可溶性TF在循环血液中生成后，有可能形成血栓，内皮细胞损伤及破坏的评价标志之一包括血浆TF水平45。烟草中的尼古丁是有害物质，前列环素(PGI2)的生成受到抑制，从而促使血栓素A2(TXA2)的合成，不但引发血小板聚集，而且促进动脉粥样硬化斑块的
26、形成，导致缺血性脑卒中。3.2.饮酒 由于社会经济的发展和人民生活水平逐部提高，酒的需求量逐年增长。每年因饮酒导致的疾病严重影响人们的生活质量，饮酒因此成为严重的社会公共卫生问题46。有研究表明，少量饮酒不会对脑卒中的发病率产生影响，甚至有不少研究表明，适量饮酒还是对脑卒中发生具有积极意义，原因可能为酒精对微血管具有扩张作用，但在日本人群中，KonoS47的多数研究并没有证明饮酒对脑卒中具有保护意义。可以肯定的是，大量长期饮酒，尤其是引用较高酒精浓度及酗酒对出血性脑血管病的作用是经过大量研究所肯定的。据报道，过量饮酒可导致血压高，也可显著增加高血压患病率及发病率,日饮酒超过120至150,可使
27、冠心病、脑卒中和总死亡率显著增高48。长期过量饮酒可以激活交感肾素血管紧张素系统，可导致高血压，可导致质激素和儿茶酚胺浓度升高，并可影响钙离子跨膜转运，使游离钙浓度在细胞内增多，增加外周血管阻力，使血管内皮功能收到损害。此外，饮酒可导致房颤，脑血管收缩和痉挛，酒精性心肌病，也可以导致缺血性中风49-52。4.超重与肥胖随着社会经济的不断发展，人们的饮食条件得到了极大改善，饮食种类逐渐增多，另外，重体力劳动逐渐被机械设备所取代，很多居民缺乏适当运动,二者共同导致了体重的增加。相关研究表明，BMI 每增加 2 千克/平方米，中风的风险增加了6%，缺血性中风风险增高约19%；将 BMI 控制在 24
28、 kg/m2以内，男性及女性缺血性脑卒中发病率可分别降低15% 和22%53。肥胖与高血压、高脂血症、高血糖密切经历了广泛的研究，如唐永忠等54关于1176 例体检人员研究结果证实，肥胖者组和非肥胖组相比，前者的高血压、高血糖和高脂血症的患病率比后者显著高。研究结果还表明，正常 BMI 者患高血压的危险是BMI大于24者的三分之一至四分之一左右。胰岛素抵抗也与肥胖相关。5.C反应蛋白（CRP)CRP是属于环状五球体钙结合蛋白，相对分子质量大致是十二万，由以非共价键结合的5个相同单体构成，在白介素-6、1及肿瘤坏死因子不断刺激肝脏上皮细胞的过程中产生。机体的非特异性免疫机制被认为包括CRP，在钙
29、离子存在下，CRP可以结合膜上的磷脂酸胆碱，也可与染色质结合进而使补体的经典途径被激活，可增强白细胞的吞噬作用的能力，与此同时也可以使淋巴细胞或单核/巨噬细胞被激活，具有调理作用。在脊椎动物和无脊椎动物中,CRP也被发现广泛存在，CRP结构和序列在进化中具有高度保守的特点，暗示这种蛋白对机体具有很大的生物学意义。据Rost NS55的研究表明C反应蛋白(CRP)是一种急性时相反应的蛋白，是机体发生炎症反应时的标志物之一，同时也被认为在动脉粥样硬化性疾病发生过程中一种新的标记物。相关研究结果显示，基线CRP水平较高人群是基线CRP水平低者脑卒中的发病率的三倍。C反应蛋白受体存在于泡沫细胞表面，且
30、泡沫细胞中也含有C反应蛋白，因此可以证实C反应蛋白以调理动脉壁中脂质颗粒的方式来促进泡沫细胞形成；另外，Zwaka56的研究表明人类存在于巨噬细胞上的C反应蛋白受体CD32，可以介导巨噬细胞以吞饮的方式摄取天然低密度脂蛋白，使高密度脂蛋白胆固醇的量减少，并间接地促进动脉粥样硬化，可导致缺血性脑卒中的发生的病理过程。近年来关于蛋白C缺乏、抗磷脂抗体阳性、脂蛋白增高和蛋白S缺乏、避孕药物等研究逐渐增多，也被许多研究所证实与缺血性脑卒中发生有密切关系。 二、不可干预危险因素1.脑卒中家族史目前，脑血管病是一种多基因遗传疾病已被广泛认可，受环境因素影响很大。相关研究证实，直系亲属中患有或死于脑卒中的人
31、群，发生脑血管事件的危险性明显大于没有直系亲属中患有或死于脑卒中人群。因此，脑卒中发病有家族聚集性，脑卒中家族史是中风的独立危险因素。不仅如此，肖艳、张晓莺等57应用多因素Logistic回归分析方法对760例缺血性脑卒中病例再次发生进行研究时，发现脑卒中家族史与脑梗死复发具有密切关系（OR=3.20,P6.22mmol/L和/或甘油三(TG)2.26mmol/L和/或低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol/L或者既往已经确诊，并在接受治疗。血脂检测方法：应用OlympusAU400型全自动生化分析仪，空腹采静脉血后对血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇采用过氧化酶法进行测定
32、。2.2.5 高Hcy血症诊断标准及Hcy 检测方法高Hcy血症诊断标准66：正常血浆Hcy的浓度为 515mol/L，大于15mol/L为高Hcy 血症。Hcy检测方法：应用全自动酶标仪及Hcy ELISA 试剂盒，采用ELISA法检测血浆Hcy浓度。2.2.6 吸烟的诊断标准 吸烟者的定义是参照WHO确定：持续3个月或以上，每日吸烟1支或1支以上的行为，被认定为吸烟21。2.2.7 饮酒的诊断标准 国内许多研究持续半年以上的每周饮酒一次或一次以上，折合酒精量在40ml或者50ml以上，被认定为饮酒67。2.2.8 明显超重的诊断标准，身高和体重的测量方法明显超重诊断标准：体重/身高的平方为
33、体重指数(BMI)，公式为：BMI=kg/m2 ，BMI大于等于26为明显超重63。身高测量方法63：卷尺固定一端贴着地面，紧贴墙壁向上拉出卷尺至其最大量程，将卷尺的另一端用透明胶带固定在墙面上，保持卷尺与地面垂直。被测者脱去鞋帽等，取立正姿势，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平，脚跟、臀部及双肩胛骨间三个点同时接触墙面。将三角板一只脚边沿卷尺水平下滑，直至另一直角边贴至被测者的升高。被测者离开塑料布，调查员目光与三角板确定的皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米。体重测量方法63：被测者脱去鞋、帽子及袜套，取出随身携带物品，平静站于体重秤上，两脚位置左右对称，身体直立，双眼
34、平视，调查员读取并记录结果。2.2.9 颈动脉斑块诊断标准及颈动脉超声检查方法颈动脉斑块诊断标准63：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）局限性内-中膜厚度大于等于1.5mm定义为斑块。颈动脉超声检查方法63：采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面检测，右侧自无名动脉，左侧从颈总动脉自主动脉弓起始处开始连续观察颈总动脉、颈内外动脉分叉处、颈内动脉颅外段全程、颈外动脉主干及分支。观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近端血管壁的内膜、中膜及外膜。纵切面分别在颈内、外动脉分叉水平上下方1-1.2厘米范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈内动脉球部（窦部）、颈内动脉近端（分叉上方）直径和颈总动脉远端动脉内-中膜
35、厚度（无斑块位置）；观察上述部位有无动脉粥样硬化斑块。3.实验用品苏衡指针机械测量身高体重秤中国江苏苏虹医疗器械有限公司3ml/支采血真空管中国江苏省长丰医疗事业有限公司高速离心机（4 K 15）中国北京医用离心机厂普通实验室-80C电冰箱青岛海尔集团公司OlympusAU400全自动生化分析仪日本奥林巴斯公司全自动酶标仪美国ThermoEleetronSS-2200彩色多普勒超声仪mk130344 徐州市大为电子设备有限公司Hcy ELISA 试剂盒美国 ADL 公司4.收集资料基本资料 得到被调查者的知情允许，经卫生部“脑卒中高危险人群筛查和干预项目”中培训合格的基地医院医师对卒中组及对照
36、组人群进行面对面询问，筛查内容：年龄、性别、职业、家庭住址、电话号码、民族、婚姻、生活方式、脑血管病家族史、既往史。生活方式包括：饮食习惯、运动保健、服药情况。既往史包括：一过性脑缺血发作（TIA)、高血压病、房颤、血脂异常、糖尿病、心脏病。每完成一份调查表后都仔细核对，如果发现问题及时改正。对卒中组及对照组人群进行血压、身高、腰围、体重测量,并给予在禁食水十二小时后取空腹采血，现场离心血样，2小时内XX医院生化室检验总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血糖及血浆同型半胱氨酸。由该项目培训合格的超声医师做双侧颈动脉的超声检测，并记录颈动脉的增厚及斑块情况。每个工作日结束
37、后，将当日完成资料交给项目组负责人，项目组负责人对调查情况表进仔细进行审核，评估工作质量。5.统计学分析 将卒中组、对照组及两个亚组资料数据输入SPSS 17.0软件进行统计分析。采用配对t检验比较计量资料，计数资料比较采用Pearson X2检验，当1T5时计算校正扩值，计算比值比（OR)及95%可信区间（95%CI)，对具有统计学意义的因素应用Logistic回归进行分析（向后逐步分析法），P0.05被认为有统计学意义。四、课题研究的实施方案和进度2015年12月-2016年04月 人群筛查，记录数据2016年04月-2017年01月 整理数据，统计分析2017年01月-2017年06月
38、撰写论文，发表论文五、课题研究预期效果1.脑卒中高危人群中独立危险因素的排序（例如：颈动脉粥样硬化、高血压、高血脂等可干预因素对脑卒中发病率影响的排序）2、脑卒中高危人群单一危险因素与多种危险因素干预前后的对比分析3.干预前与干预后脑卒中发病率的排序对比六、问题及不足 1.问卷调查时间较短，收集数据不足 2.收集过程可能出现群众不配合，与导师及时联系和沟通整理资料1、项目目标中提出队列建立； 2、筛查对象以前期接受过筛查的人群为主，原 则上不再新开筛查点和新增筛查对象； 3、调查内容变化由单项评估向全面评估转变， 提升数据采集标准，提高数据质量。 队列研究的主要特征是通过对大样本观察对象的长期
39、观察，比较不同暴露水平组之间的发病率、死亡率等研究目标的差别。 队列研究的里程碑 Framingham Heart Study: (1948年-至今) 基础：有长时间的调查研究工作开展，参与人员（包括被调查对象和调查者）相对稳定等、项目目标。 通过综合干预工作的持续深入开展，建立前瞻 及长期随访队列，提高项目地区脑卒中防控知识， 知晓率，拓展防控效益，为国家掌握脑卒中流行 态势和制定防控政策、技术指南等提供支撑。 说明： 从2015年度起，项目工作重心从广泛的人群筛查 向固定的人群综合干预随访转变。重点是相对固 定人群的长期跟踪队列的建立。2015年度，从2011-2013年度已筛查和开展干预
40、地区选择部分 数据质量较好的筛查点开展综合干预追访本次项目任务重点针对既往已筛查人群开展面 对面筛查和跟踪及综合干预，要求面访率不得低于 85%。及早发现高危人群，并对已发现的高危人群的危 险因素干预情况作出了解，指导防控工作 掌握脑卒中发病及流行情况，为国家制定防控政 策提出依据 改变长期以来，我国防治指南主要引用国际研究 结果的局面，使防控措施更科学、精准 大样本人群前瞻队列的建立和开展研究探索路径旨在深入宣传脑卒中预防知识，大力推广健康的生活行为方式，制定相关标准和干预准则，培养专业人才，指导临床规范筛查、循证施治、合理用药、组织科学研究等，通过全国各级医疗机构和广大医务工作者的共同努力
41、，降低脑卒中的发病率和死亡率，节约并控制医疗费用等资源，探索我国慢病防治新途径，维护人民群众的健康权益。整合心脑血管病防治各领域的资源，发挥卫生行政职能。一、 健康生活方式 1、戒烟：(1)吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸 烟；(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸 烟者进行干预，包括：戒烟咨询、心理辅导、尼古丁替代疗法、 口服戒烟药物等；(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动 吸烟危害性的认识。 2、控制体重：(1)劝说超重者和肥胖者通过采取合理饮 食、增加体力活动等措施减轻体重，降低脑卒中发病危险；(2)体 重指数(BMI)目标为18.523.9kg/m2，24.027.9kg/m2为超 重，28kg/m2为肥胖。 3、合理饮食：提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛 奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的 摄入量，减少饱和脂肪(10%总热量)和胆固醇(300mg/d)的 摄入量；限制食盐摄入量(6g/d)；不喝或尽量少喝含糖饮料。 4、体力活动：采用适宜个体的体力活动。(1)中老年人和 高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方 位考虑运动强度，制订个体化运动方案；
