医学检验-实验室诊断学.ppt

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1、肾脏病常用的实验室检查,上海仁济医院肾脏科 戴慧莉,肾脏的结构,肾脏的功能单位肾单位肾单位的组成：-肾小球：滤过 远曲小管：浓缩，稀释 近曲小管：排泄,-肾小管,180L肾小球滤液1/3原液(60L)18L(10%)集合管(1L),髓袢,远曲小管,HCO3-,NaCl优先重吸收葡萄糖，氨基酸完全重吸收,近曲小管,水，钠重吸收,浓缩，稀释,肾脏的功能,生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成素、1,25二羟基胆骨化醇、前列腺、激肽等。是一些激素（如甲旁素、心房肽、ADH血管紧张素、醛固酮）作用的靶器官参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分

2、的代谢互换过程,肾脏病常用的实验室检查,尿液检查肾活检病理检查 肾小球滤过功能 肾小管重吸收、酸化功能肾功能检查目的：了解肾脏是否有广泛的损害，借以制定治疗方案。,肾功能检查,肾小球功能测定,肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR)定义：单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆 液体量，是反映肾小球滤过功能的客 观指标。,肾小球功能测定,肾清除率定义：双肾在单位时间内，能将若干毫升血浆 中所含的某物质全部加以清除。UV P C清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。,清除率C(ml/min),各种物质经

3、肾排出的方式,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率(GFR)菊粉全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表GFR 肌酐全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定 葡萄糖除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂 对氨马尿酸、碘锐特,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(SBUN)血清尿酸测定(SUA)菊粉清除率测定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)肾小球滤过率测定血2-微球蛋白测定,内生肌酐清除率测定(Ccr),内源性：

4、体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,内生肌酐清除率测定(endogenenous creatinine clearance rate,Ccr),定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中 的内生肌酐全部清除出去，称为内 生肌酐清除率。,内生肌酐清除率测定(Ccr),方法（标本24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.第天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml)血浆肌酐浓度（mol/L）1440正常值：80120ml/min,Ccr(ml/min),内生肌酐清除率测定(Ccr)

5、,方法（血肌酐计算法）：根据血肌酐，体重，年龄，性别计算Cockcroft公式：（140-年龄）体重（kg）Ccr=72Scr(mg/dl)(85),Ccr临床意义,判断肾小球损害的敏感指标 AGN,ARF者Ccr降低到正常值的80%以下 Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标初步估计肾功能的损害程度 轻度损害Ccr 7051 ml/min 中度损害 5031 ml/min 重度损害 30 ml/min 晚期肾衰 106 ml/min 终末期 5 ml/min,Ccr临床意义,指导治疗Ccr30ml/min 应限制蛋白质摄入 10 ml/min 结合临床需进行PD or HD,肾小球滤过功能

6、测定,内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(SBUN)血清尿酸测定(SUA)菊粉清除率测定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)肾小球滤过率测定血2-微球蛋白测定,血清肌酐测定(Serum Creatinine,Scr),原理：肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr。参考值：88.4176.8mol/L（全血）男：53106mol/L（血浆）女：4497mol/L（血浆）,Scr临床意义,AGN,CGN时，GFR,但Cr正常;只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显.Scr不能代表C

7、cr测定，不能反映肾早期损害的程度。鉴别肾前性和肾实质性少尿肾前性少尿如心衰时，Scr200mol/L器质性肾衰时,Scr200mol/L,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(SBUN)血清尿酸测定(SUA)菊粉清除率测定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)肾小球滤过率测定血2-微球蛋白测定,血清尿素氮测定(Blood Urea Nitrogen,BUN),原理：BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR，血中BUN浓度，可以观察肾小球的滤过功能。参考值：成人：3.27.1 mmol/L 儿童：1.86.5 mmol/L,

8、BUN临床意义,BUN肾脏疾病：BUN正常：有效肾单位受损6070%，不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其 特殊价值-增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。,BUN临床意义,BUN肾前因素引起少尿体内蛋白质分解过多或摄入过多可用作透析充分性指标(Kt/V)的计算,BUN和Cr同时测定更有意义,BUN,Cr 肾功能严重受损BUN,Cr正常 肾外因素引起。,根据根据BUN,Scr值，可分为,肾功能衰竭代偿期：Ccr,但50ml/min,Scr正常，BUN可轻度氮质血症：Ccr50ml/min,Scr176.8mol/L,BUN9mmo

9、l/L尿毒症期：Ccr20ml/min,Scr445mol/L,BUN20mmol/L,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(SBUN)血清尿酸测定(SUA)菊粉清除率测定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)肾小球滤过率测定血2-微球蛋白测定,血清尿酸测定(serum uric acid,SUA),原理：尿酸是体内嘌呤代谢的产物 内源性：组织核酸分解(80%)外源性：食物核酸分解(20%)参考值：男：268488mol/L 女：178387mol/L肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。

10、,来源,血清尿酸测定(serum uric acid,SUA),噻嗪类利尿剂,肾脏疾病,白血病肿瘤,痛风,长期禁食和糖尿病,子痫,尿酸,核酸分解,酶缺乏,功能失调,小管排泌,血流量,血管收缩,血酮体,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(SBUN)血清尿酸测定(SUA)菊粉清除率测定99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC-DTPA)肾小球滤过率测定血2-微球蛋白测定,菊粉清除率测定,原理：菊粉注入体内后不被机体分解，结合，利用，破坏，经肾小球滤过后，不被吸收，能准确地反映肾小球滤过率。参考值：2.02.3 ml/s,菊粉清除率测定,临床意义：同Cc

11、r由于操作复杂，需导尿，抽血多，易致热，故仅用于临床研究工作。,肾小管功能试验,远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验 尿渗透压测定近端肾小管功能试验 酚红排泄试验其他肾功能试验 肾血流量测定-对氨基马尿酸盐清除试验 肾小球滤过分数 氯化胺负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验,远端肾单位功能试验,浓缩稀释试验 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，借以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验(concentration dilution test).肾损害时，远端小管和集合管受损，影响其浓缩，稀释功能。因此，此试验为判断远端小管功能的敏感指标。,3h尿比重试验（齐氏试验）方法：正

12、常饮食和活动，每隔3h留尿1次，分 装8个容器，分别测定尿量和比重。参考值：尿量：日/夜 34/1 比重：最低1.003 最高1.025,浓缩稀释试验,昼夜尿比重试验（莫氏试验）方法：正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次 日晨8时，共7个标本，测比重和尿量。参考值：尿量：10002000ml/d，日/夜 34:1 比重：夜尿1.020 最高比重-最低比重 0.009,浓缩稀释试验,原发性肾小球疾病 AGN时，尿量比重；CGN时，尿量比重1.018 最高-最低0.009，晚期固定在1.010小管疾病：CPN：夜尿多尿，低比重尿全身性疾病：高血压，糖尿病,SLE

13、等,浓缩稀释试验的临床意义,尿渗透压测定,渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。渗量相同则渗透压相同。尿比重和尿渗透压 都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。,方法：晚8时后，禁水8小时，第2天晨留 尿，留血标本，测血渗透压。参考值：尿：6001000mOsm/kgH2O 血：300 mOsm/kgH2O 尿/血：34.5:1,尿渗透压测定,临 床 意 义,判断肾浓缩功能：尿渗血渗 等渗尿 尿渗血渗 高渗尿 尿渗血渗 低渗尿肾病变：慢性间质性病变（CPN,多囊肾，尿酸性

14、肾病）ARF早期诊断和观察病情变化,渗透溶质清除率（Cosm)测定,尿渗量(Uosm)尿量(ml/min)血渗量(Posm)参考值：23ml/min(空腹）,Cosm(ml/min)=,渗透溶质清除率(Cosm):在同一时间内测血、尿渗量，并记每分钟尿量。,自由水清除率（CH2O）,自由水=无溶质水=无离子水=纯水CH2O=V(尿量ml/min)-Cosm(ml/min)参考值：-25100ml/h临床意义：能更精确的定量反映肾的浓缩稀释功能（正值示尿被稀释；负值示尿被浓缩）,近端肾小管功能试验,酚红排泄试验（PSP排泄试验）原理：酚红注入体内后，大部分与蛋白质结合，80%由肾排出，其中94%

15、经近端肾小管主动排泌，不再被重吸收，故测其在尿中的排出量可作为判断近端小管排泌功能的指标。但其排泌量受肾血流量的影响，故为非特异性检查。,酚红排泄试验,方法：饮水300400ml后30min弃尿，静注0.6%PSP 1ml,15,30,60,120各留尿标本，测PSP含量。参考值：15 排出25%，120 排出55%。,酚红排泄试验临床意义,排泌量-肾性因素-肾前性因素-肾后性因素排泌量-肝胆病变-血浆白蛋白-甲亢,其他肾功能试验,肾血流量测定定义:在一定单位时间内流经双侧肾的血液量，称肾血流量。常用:对氨基马尿酸盐清除试验,对氨基马尿酸盐清除试验,方法：静注后测血/尿浓度，计算其值参考值：肾

16、血浆流量 肾全血流量(RPF)(RBF)600800ml/min 12001400ml/min,对氨基马尿酸盐清除试验,AGN：早期RPF正常或CGN:肾血流受损，肾血流CPN:早期RPF正常，晚期高血压早期：血管痉挛，肾动脉硬化，有效血流，肾血流观察移植肾早期排斥反应,临床意义,原理：据GFR和肾血浆流量(RPF)推算出 肾小球的滤过分数。FF=GFR/RPF参考值：0.180.22,肾小球滤过分数(filtration fraction,FF),肾小球滤过分数临床意义,增高：心衰，BP-肾血循环障,RPF,FF降低：AGN,CGN-滤过功能,FF,方法：停SB 2天，然后氯化铵0.1g/k

17、g/d，分三次p.o.3天，第3天收集尿液，每1小时1次尿测pH，共5次。临床意义：如尿pH5.5 可诊断为远曲肾小管酸中毒,氯化铵负荷试验（酸负荷试验）,方法：口服NaHCO3 12mmol/L/kg/d3天，然后测血NaHCO3含量，当达到26mmol/L时，留尿测尿液中HCO3-和肌酐量，并测定血肌酐和血HCO3-量，计算出部分HCO3-排泄率。临床意义：HCO3-15可诊断为近曲肾 小管酸中毒,碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）,肾小球滤过功能测定,内生肌酐清除率测定(Ccr)血清肌酐测定(Scr)血清尿素测定(SBUN)血清尿酸测定(SUA)菊粉清除率测定99mTC-二乙三胺五醋

18、酸(99mTC-DTPA)肾小球滤过率测定血2-微球蛋白测定,肾小管功能试验,远端肾单位功能试验 浓缩稀释试验 尿渗透压测定近端肾小管功能试验 酚红排泄试验其他肾功能试验 肾血流量测定-对氨基马尿酸盐清除试验 肾小球滤过分数 氯化胺负荷试验 碳酸氢离子重吸收排泄试验,肾功能试验应用的注意事项,肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。因此肾功能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“肾功能”。,肾活检病理检查,肾活检（renal biopsy）光镜小球数510个,包含皮

19、质、髓质及皮髓交界 切片厚度：23m染色：HE、PAS、PASM、Masson免疫荧光-切片厚度：35m-标记染色：免疫球蛋白、补体等电镜-切片厚度：4060nm,肾活检病理检查,分类肾小球轻微病变 肾小球微小病变局灶性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小 球肾炎系膜毛细血管性肾小球 肾炎新月体肾炎硬化性肾小球肾炎IgA肾病,肾活检分类和临床意义,临床意义见于肾病综合征镜下或肉眼血尿持续或反复发作、单纯性蛋白和（或）镜下血尿NS，急性肾炎综合征，肉眼血尿、蛋白尿和单纯性蛋白尿和（或）镜下血尿NS，单纯性蛋白尿和（或）镜下血尿NS，单纯性蛋白尿和（或）镜下血尿、反复发作 性肉眼血尿急性肾炎综合征NS，急性肾炎综合征，反复发作肉眼血尿可并发 迅速进展的肾衰竭快速进展性肾小球肾炎慢性肾衰竭反复发作性血尿，和（或）单纯性血尿。偶见NS,病例,患者，女，30岁，近3年来低热，易疲乏、无尿频、尿急、尿痛等症状。半年来夜尿增多。实验室检查：Hb 110g/L，尿蛋白(+)，尿RBC 02/HP，尿WBC 35/HP，白细胞管型01/HP，内生肌酐清除率120ml/min，酚红排泄率2小时h 40，尿浓缩试验：浓缩功能轻度减轻。可能诊断是：A.慢性膀胱炎 B.慢性肾盂肾炎 C.慢性肾小球肾炎 D.慢性肾结核 E.慢性输尿管炎,谢 谢,