医学超级全之病生016-肾功能不全.ppt

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1、第十六章 肾功能不全（Renal Insufficiency，RI）,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄功能：代谢产物、药物、毒物调节功能：调节水电平衡；酸碱平衡；维持血压内分泌功能：肾素、促红素(EPO)、PGs、活性VitD,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,25 50 75 100,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾功能不全（RI）:病因引起肾功能严重障碍时，内环境发生紊乱，表现为：代谢产物蓄积水电解质、酸碱平衡紊乱伴有尿量、尿成分改变 引起的一系列病理生理变化 肾脏内分泌功能障碍,发病的疾缓与病程长短,慢性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,一、肾小球滤过功能障碍 GFR

2、125 ml/min 1.肾血流量减少 2.有效率过压 3.滤过面积 4.滤过膜通透性二、肾小管障碍 重吸收、分泌、排泄 1.近曲小管障碍 2.髓袢功能障碍 3.远曲小管、集合管功能障碍,血压、血容量和血管收缩,尿路梗阻、肾小管阻塞及间质水肿,滤过面积急剧,炎症、缺氧、抗原抗体复合物,型肾小管酸中毒,型肾小管酸中毒,吸收 NaCl，间质高渗（肾盂肾炎）,第一节 RI的基本发病环节,三、肾内分泌功能障碍 1.RAAS 2.EPO 3.1,25-(OH)2 D3 D3(肝脏)25-(OH)D3(肾脏)1,25-(OH)2 D3 4.KKPGS 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(高血压)5.灭活 PT

3、H、胃泌素,第二节 急性肾功能衰竭(ARF)Acute Renal Failure 概念：病因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧降低，机体内环境出现严重紊乱的急性病理过程，表现为：水中毒，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒，少尿型ARF 非少尿型ARF,一、ARF的原因与分类 病因分为三类：肾前性、肾性、肾后性80%为急性肾小管坏死12%为原发性肾实质性疾病所致5%为肾后性梗阻性肾病。,（一）肾前性：肾脏血液灌注急剧减少，而无器质性病变。1.血容量的不足：大失血，胃肠失液，脱水 2.心输出量减少 心衰 3.肝肾综合征 a：肾灌流不足；b：肾小管坏死 4.血管床容量的扩张 过敏性休克 功能性急性肾衰，持

4、续灌注不足可导致肾小管坏死，发展为器质性肾衰。,（二）肾性肾衰 肾脏实质性病变引起的急性肾功能衰竭。1.急性肾小管坏死(ATN)肾缺血：持续性的肾脏血流灌注不足所致；肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。2.急性肾小球肾炎 感染后变态反应，两侧肾脏弥漫性肾小球损害溶血性链球菌，3-8岁儿童为多见 3.急性间质性肾炎 间质炎症水肿、炎症细胞浸润、肾小管退行性变化 感染：细菌、病毒、寄生虫等；药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。4.急性肾血管疾病,肾血管部分或完全闭塞后血流减少，影响肾小球的血管疾病超敏反应性血管炎（过敏性紫癜）纤维蛋白丝引

5、起血管阻塞的疾病(血栓性血小板减少性紫癜),（三）肾后性肾衰 从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿。常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，早期无肾实质损害，肾小球有效滤过压，GFR，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,2003年9月，有香港媒体指出，刘若英（奶茶）因长期憋尿，外加长期服用利尿剂替脸蛋消肿，目前一个肾脏功能几乎萎缩。20日，刘的助理说事情没有那么严重。,二、急性肾功能衰竭(ARF)发病机制 GFR的下降是ARF 发病的中心环节。肾小球、肾血管的功能紊乱 GFR，涉及 肾小管功能障碍 肾细胞的损伤 ARF的发

6、生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。,(一)肾小球因素 肾缺血和肾小球病变，均可使GFR下降，导致少、无尿 1.肾血流减少 ARF初期的主要发病机制(1)肾灌注压降低 BP(2)肾血管收缩 CA、RAAS、ET，PG(3)内皮细胞肿胀 缺血再灌注使氧自由基；“钠泵”失灵(4)肾血液流变学变化 纤维蛋白原，粘度；红细胞、血小板聚集 DIC,2.肾小球病变 肾小球肾炎、肾小球膜病变滤过面积减少,(二)肾小管因素 ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少。RI持续期，肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液返流入间质起重要作用。因此，不同病因及肾衰不同时期，其发病的主导环节不尽相同。1.肾小管阻塞

7、(1)细胞脱落碎片(2)肾小管管腔内压，有效滤过压，GFR(3)异型输血的Hb、挤压综合征的Mb形成管型,管型（cast）：在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出。,2.肾小管原尿返流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂，尿液回漏至肾间质。,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管和毛细血管,GFR,少、无尿,尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和血管 囊内压增高，GFR,（三）肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARF时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。1.受损细胞 肾

8、小管细胞 小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累坏死性损伤 但并非每个肾单位均出现损伤，肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管，可累 及所有肾单位，主要见于肾中毒。,凋亡性损伤 肾中毒及肾缺血，细胞凋亡严重，常发生在远端肾小管，表现为核断裂，微绒毛消失，出现凋亡小体。,(2)内皮细胞 内皮细胞受损时结构和功能异常表现：内皮细胞肿胀：管腔变窄，血流阻力，血流；内皮细胞受损：血小板聚集与微血栓形成，毛细管内凝血；释放舒缩血管因子失衡：前者，后者(3)系膜细胞 内源性活性因子(Ang、ADH)及外源性药物(庆大霉素、腺苷)可引起系膜细胞收缩肾小球血流阻力肾小球滤过面积和Kf，进而促使 GF

9、R。,2.细胞损伤的机制 细胞能量代谢和膜转运系统功能变化所致。ATP产生及Na+-K+-ATP酶活性 细胞内钙超载、细胞水肿、Na+水潴留 自由基产生与清除,还原型谷胱甘肽（GSH）磷脂酶活性,三、ARF时的功能代谢变化少尿型ARF的发展过程：少尿期、多尿期和恢复期(一)少尿期 1.尿变化(1)少尿或无尿(2)低比重尿(3)尿钠高(4)血尿、蛋白尿、管型尿,400 或 100 ml/24h1.011.02 原尿浓缩障碍对Na+重吸收下降,肾小球、肾小管受损,急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别尿指标 功能性ARI 器质性ARI尿比重 1.020 1.015尿渗透压(mOsm/L)700 25

10、0尿钠含量(mmol/L)20 40尿/血肌酐比值 40:1 10:1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、细胞管型、红 细胞、白细胞和 变性坏死上皮细胞补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,2.氮质血症 指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正常值为3.577.14mmol/L。有30%功能肾单位存在，BUN就可维持正常，BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关，因此，BUN并非反映肾功能的灵敏指标。,3.水中毒 肾排水减少 体内分解代谢加强，内生水增多 治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症水转

11、移到细胞内 细胞水肿,4.代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 GFR，尿少，酸性物质排出，积累增多 肾脏排酸保碱能力，NaHCO3重吸收减少,5.高钾血症 少尿期最严重的并发症，一周内病人死亡最主要原因 少尿，排钾少；输血；高钾饮食 组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释放 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少 酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成“死亡三角”相互作用，特别是加重高钾血症。,(二)多尿期 尿量400 ml/24h，进入多尿期，肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复，病情好转；早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿

12、量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。多尿可能的机制：肾小球滤过功能逐渐恢复；受损的肾小管上皮细胞开始修复；渗透性利尿；肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,(三)恢复期 一般发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。血非蛋白氮减少，水、电解质平衡紊乱得以纠正。少数由于肾小管上皮和基底膜破坏，出现肾组织纤维化，并转为CRF。,非少尿型ARF（泌尿功能障碍较轻肾小球损伤比肾小管 轻）氨基糖甙类的抗生素造影剂 急性肾小管坏死利尿剂、多巴胺和甘露醇 尿液冲刷化验指标 非少尿型 轻 400-1000ml/d 尿钠较少 氮质血症 少尿型 重,少尿型和非少尿型ARF可相互转化：利尿、脱水

13、 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当,400-1000ml/d 尿钠 少 氮质血症,少尿型,非少尿型,肾小球GFR 下降,0-400 ml/d 尿钠 高 氮质血症,肾小球损伤轻肾小管损伤轻比肾小球严重,四、防治原则(一)原发病的治疗 积极治疗原发病；快速准确地补充血容量，维持有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物(二)少尿期的治疗 1.控制输入液量；处理高钾血症 2.纠正酸中毒；控制氮质血症(三)多尿期补充水、电解质和维生素(四)恢复期加强营养,第三节 慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure,CRF)概念：病因使肾单位进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废

14、物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。一、病因（一）肾疾患 肾实质破坏 慢性肾小球肾炎、肾结核、肿瘤、全身性红斑狼疮、糖尿病和高血压（二）肾血管疾患 小动脉硬化、（三）尿路慢性梗阻 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大,二、发病过程 肾脏储备能力强，CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。代偿期 肾储备能力下降，残存肾单位功能性代偿和肥大，表现为肾小球滤过功能，肾脏的调节功能减弱。肾脏通过改变尿量、尿液成分和酸碱度调节内环境紊乱。,不能耐受额外的负荷增加 感染、创伤及失血 组织蛋白分解加强 肾血流减少，GFR,失代偿期 肾实质进一步受损，其储备和代偿能力逐渐

15、下降，残存肾单位已不能维持机体内环境的稳定，而逐渐出现RI以至RF的症状，最终以尿毒症告终。临床出现：多尿、轻度氮质血症、贫血和酸中毒、高磷血症、低钙血症。,慢性肾功能不全的发展阶段 GFR 内生肌酐清除率 氮质血症 临床表现(ml/min)肾脏贮备能 正常值的 肾排泄和调节功能正常 力丧失期 3060 30%以上 无 未出现任何症状 肾功能 25 25%30%轻度,中度 可有酸中毒，肾浓缩功能 不全期 轻度损害（夜尿或多尿）轻度贫血 肾衰竭期 1015 20%25%较重 等张尿，代酸明显，水、钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状 尿毒症期 10 20%严重 有全身

16、性中毒症状，继发 性甲状旁腺功能亢进症，明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,25 50 75 100,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,三、CRF发病机制1.健存肾单位学说(IN)2.矫枉失衡学说 3.肾小球过度滤过学说4.肾小管与间质细胞损伤学说,1.健存肾单位日益减少 病因都导致病变肾单位功能丧失，健存肾单位代偿；健存肾单位日益减少，不足以维持正常泌尿，内环境紊乱，出现RI症状。,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,2.矫枉失衡（trade-off）对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GFR进行性减少，以致某溶质

17、滤过减少时，机体通过分泌某种体液因子来促进该物排泄，但新反应又对机体其他生理功能产生了不良影响，导致新的不平衡，并可能产生新症状，加重病情发展。,矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),肾性骨营养不良 导 致：转移性钙化 周围神经病变 皮肤瘙痒,(促进排泄),继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用，骨P释放。,3.肾小球过度滤过学说 健存肾单位负荷过重导致肾小球纤维化、硬化，肾单位继续破坏，导致肾衰。,4.肾小管与间质细胞损伤学说毒物、代谢性疾患引起慢性间质性肾小管性肾炎，损伤超过肾小球和血管。间质有炎症细胞浸润和纤维化。,四、对机体的影响(一)泌尿功

18、能障碍1.尿量的变化 早期：夜尿，多尿 晚期：少尿 夜尿：机制：CRF，健存肾单位 夜以继日 排出代谢废物和水分；肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。多尿：机制：原尿流速快 健存肾单位功能代偿性增加，原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水重吸收；尿浓缩功能低 慢性肾盂肾炎,髓质高渗环境破坏。渗透性利尿 原尿尿素等多，渗透压高 少尿和无尿：肾单位极度减少，GFR,尿渗透压的变化 正常尿相对密度：1.0021.035 早期 肾浓缩能力，而稀释功能正常，出现低渗尿。（尿相对密度最高1.020）晚期 肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于1.0081.012），尿渗透压为266300 mmo

19、l/L(正常为3601450 mmol/L)尿液成分的改变 蛋白尿+肾小球滤过膜的通透性增加；肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。血尿和脓尿 红细胞、白细胞,(二)体液内环境的改变 氮质血症 由于GFR下降，含氮的代谢废物，如：尿素、肌酐、尿酸等，这些NPN在体内蓄积。NPN还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。,酸中毒排H+HCO3重吸收GFR 酸代谢产物排出磷酸、硫酸蓄积,电解质紊乱 钠代谢障碍 肾脏调节钠的能力下降 CRF的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高，表现为低钠血症。机制：渗透性利尿 CRF时 NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠 终末期时，肾调节钠的能力丧失，尿钠排出减少，高钠血症较

20、常见。,钾代谢障碍 CRF病人能长久维持钾代谢平衡，一般不发生高钾血症。若 摄入超过排泄，则发生高钾；进食减少或腹泻则出现低钾。,钙、磷代谢障碍血磷，血钙 1）高血磷 与健存肾单位数量，PTH有关 2）低血钙 Ca*P=30-40mg/dl P39,(三)其他功能代谢变化1.肾性高血压 机制：肾素肾素依赖性高血压 钠水潴留钠依赖性高血压 肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2）减少2.肾性贫血 CRF大多伴有贫血 机制：EPO生成减少，骨髓红细胞生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 a.毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏；b.肾

21、血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。铁的再利用障碍（毒物引起吸收减少）出血（毒性物质抑制血小板功能）,出血倾向 皮下瘀斑、黏膜出血学者认为是血小板质变化，非数量减少。血小板粘附和聚集功能下降、血小板因子释放减少 肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化。机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺亢进骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化症 酸中毒 促进骨盐的溶解；干扰1,25-(OH)2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收,六、防治原则1.治疗原发病 及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。2.防止加重肾负荷的因素 控制高血压；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.透析疗法 血液透析、腹膜透析4.肾移植,