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1、便秘的临床思维,便秘的临床思维,一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.进食的质与量。2.服药史：长期应用泻药、抗胆碱能药、神经阻断药、抗抑郁药等。3.有无直肠肛门器质病变。4.有无甲状腺或垂体前叶功能减退、糖尿病 神经病变、铅中毒、卟啉病、截瘫、多发 性神经根炎。,便秘的临床思维,6.排便情况：用力、时间长、用手协助排便。7.伴随情况(1)伴呕吐、腹痛(2)伴腹部包块(3)腹泻便秘交替,便秘的临床思维,(二)体格检查重点 1.有无导致排便肌力减弱的疾病：肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、肠麻痹、全身 衰竭等。2.有无腹部肿块及肠梗阻体征。3.肛门直肠检查。4.妇科检查：子宫肌瘤、卵巢囊肿、
2、慢性盆 腔炎等。,便秘的临床思维,(三)实验室和辅助检查1.必须要做的检查：粪常规、隐血、血清电解质 2.应选择做的检查(1)疑有结肠病变者：肠镜(2)疑有结肠形态及运动功能障碍者：钡灌肠(3)疑有肠梗阻者：线腹部平片(4)疑有铅中毒者：点彩红细胞计数、尿(发)铅定量(5)疑有甲状腺、肾上腺疾病及糖尿病者：做相应检查。(6)为明确便秘类型应做肛门直肠测压、肠道传输试验、气囊排出试验。,便秘的临床思维,二、临床思维程序(一)是否为便秘(二)是何种类型的便秘1.慢传输/通过型(slow transit/constipatiom,STC)特点：排便次数少，便意少，便质硬，排便困难。肛门直肠指检时无粪
3、便或触及坚硬粪块。肛门外括约肌缩肛和用力排便功能正常。疾病：假性肠梗阻、乙状结肠冗长，巨结肠，老年性 便秘，泻药性便秘，神经精神疾病时的便秘。,便秘的临床思维,2.出口梗阻型(outlet obstruction constipation,OOC)特点：粪便排除障碍如排便费力、不尽感或下坠感，排便量少、有便意或无便意。肛门与直肠指检时，直肠内有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩。全胃肠或结肠传输时间正常，肛门直肠测压显 示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。疾病：直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛综合征、坐骨直肠肌综合征、内括约肌失迟缓征、直肠内套叠。3.混合型,便秘的临床思维,
4、(三)是否为器质性便秘器质性便秘常有报警症状如便血、贫血、消瘦、发热、腹痛等。1.有无直肠肛门病变：直肠炎、直肠内脱垂、直肠内套叠、直肠前突、痔、肛裂、肛周脓肿、肛门疤痕性狭窄、肿瘤等。2.结肠病变：良恶性肿瘤、肠粘连、肠腔狭窄、先天性 巨结肠、硬皮病等。3.腹腔或盆腔内肿瘤压迫。,便秘的临床思维,(四)是否为功能性便秘 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准：1.必须满足以下2条或多条(1)排便费力(1/4)(2)粪块硬(1/4)(3)有排便不尽感(1/4)(4)有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(1/4)(5)需要用手协助排便(1/4)(6)排便每周少于3次,便秘的临床思维,2.不用缓泻
5、药几乎没有松散大便。3.诊断IBS的条件不充分。(五)怎样处理1.一般治疗：养成良好的排便习惯，避免滥用 泻药，增加运动，增加膳食纤维，治疗原发 病和伴随病。,便秘的临床思维,2.药物治疗(1)泻药的应用容积性泻药：如果胶、燕麦麸等，用于进食少，食物中 缺少纤维素者。润滑性泻药（如石蜡油）或刺激性泻药（如番泻叶、酚肽、比沙可啶等）：用于粪便干结、年老体弱者。软化性泻药：用于排便时不宜用力者。渗透性泻药：如乳果糖、福松（聚乙二醇400）其他：中药、开塞露、肥皂水灌肠等。,便秘的临床思维,(2)微生态制剂：如米雅BM、培菲康、丽珠肠乐等(3)促胃肠动力药：如莫沙必利、曲美布丁、为力苏等。3.手术治疗(1)必须手术：肿瘤、梗阻、狭窄(2)考虑手术：继发巨结肠、结肠无力、重度直肠前膨出、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂。,谢谢,
