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1、DIC（Disseminated Intravascular Coagulation）弥散性血管内凝血,血液科 何晖,一、概述,是在许多疾病的基础上，凝血系统及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。,二、病因,感染性疾病（31-43%）恶性肿瘤（24-34%）产科疾病（4-12%）手术及创伤(1-5%)全身各系统疾病 医源性疾病（4-8%）,G-脑膜炎球菌.大肠杆菌.,感染性疾病,细菌感染,病毒感染,立克次体感染,其他感染,流行性出血热重症肝炎麻疹等,斑疹伤寒羔虫病等,脑型疟疾钩端螺旋体病组织胞浆菌病等,诱发DIC的机制,1病
2、原体及其毒素代谢产物对人体组织细胞的直接损伤（血管内皮细胞及血细胞），导致TF及类似物释放增多，激活外凝系统2病原体及其毒素代谢产物通过损伤血管内皮或直接作用于因子激活内凝系统3病原体及其毒素代谢产物引起抗凝系统，纤溶系统紊乱，造成凝血-抗凝失衡，出现高凝状态,诱发DIC的机制,4病原体及其毒素代谢产物所致抗原-抗体反应可介导补体系统激活，引起广泛组织损伤，血管内皮损伤，血细胞破坏，从而激活内外凝血系统，导致广泛微血栓形成。5感染所致微循环障碍造成血流缓慢淤滞，组织缺氧及代谢酸中毒，使血液凝固性增加，为微血栓形成创造了必要条件。,诱发DIC的机制,6病原体及其毒素代谢产物通过抑止或封闭免疫系统
3、，特别是单核巨噬细胞系统，降低了清除或处理活化血小板凝血因子的能力，加剧了凝血进程。,恶性肿瘤,造血系统恶性肿瘤：各种实体瘤及血液肿瘤（M3）实体瘤：分列前5位：肺癌，胰腺癌，前列腺癌，卵巢癌，肝癌,恶性肿瘤引起DIC的可能机制,肿瘤坏死过程中向血液释放TF，可激活外凝系统血行转移过程中所致的高TF血症，可激活外凝系统肿瘤对血管及邻近组织的侵袭所致正常组织TF释放和血管内皮损伤，激活外凝系统。,恶性肿瘤引起DIC的可能机制,手术，放疗，化疗所致的肿瘤组织细胞的破坏，TF释放增多。,产科疾病,羊水栓塞感染性流产死胎滞留妊高症,子宫破裂胎盘早剥前置胎盘,产科疾病发生DIC的可能机制,妊娠期凝血及纤
4、溶异常，是高凝状态羊水，胎盘等有TF样活性，在分娩时一旦进入母体激活外凝系统G-菌感染增加了DIC发生的可能性妊高症及胎盘早剥造成全身或局部血管内皮损伤，通过启动内外凝血系统而致DIC发生。,特点,起病急，发病迅猛，短时间内危及生命常以阴道大出血为唯一表现，休克与出血量不成比例DIC分期不明显，常直接进入纤溶亢进期,脑,前列腺，胰腺,子宫及胎盘等大面积烧伤严重挤压伤骨折蛇咬伤复合手术创伤体外循环,手术及创伤,释放组织因子，诱发DIC多见于,手术及创伤发生DIC的机制,组织破坏及损伤，血管内皮完整性被破坏。手术后反应性高凝状态。手术造成局部血流缓慢，组织缺血缺氧手术植入某种异物器官移植后排斥反应
5、,循环 恶性高血压.先心病呼吸 肺心病.ARDS消化 急性胰腺炎.肝功能衰竭血液 溶血.血型不同输血.M3、TTP、HUS等泌尿 急进性肾炎内分泌 糖尿病性酸中毒普内 SLE（系统性红斑狼疮）其它 中暑.脂肪栓塞.GVHD（移植物抗宿主病）,全身各系统疾病,循环系统,急性心梗，心源性休克，巨大血管瘤，高脂血症，动脉硬化症,DIC机制,动脉粥样硬化斑块导致血管内皮完整性破坏，血小板活化，内凝系统激活血流动力学异常，血流缓慢，淤滞，返流高脂状态及高凝状态心血管疾病时，缺血缺氧，血管异常通路及机械损伤（硬化瓣膜或金属瓣膜）,呼吸：肺梗死，呼吸道感染性疾病,肺组织富含TF呼吸道感染呼吸系统疾病所致缺氧
6、及酸中毒COPD多继发血细胞增多血液黏度增加,泌尿：肾小球肾炎，急慢性肾衰,肾组织富含TF激活外凝系统多种肾病病理基础是毛细血管及管壁受损，激活内凝系统多种肾病与免疫异常相关，免疫复合物-补体系统激活，凝血启动某些肾病高凝状态肾病导致代酸,医源性疾病,药物手术放疗化疗等,三、病理生理,微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化.发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、粘膜等部位.主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白血小板血栓。,高凝期：为DIC早期改变低凝期：为DIC的典型期（中期）出血倾向显著，血小板及多种 凝血因子水平下降继发性纤溶亢进期：为DIC的晚期,继发性凝血
7、因子消耗,微循环障碍，导致多脏器功能衰竭 微血管病性溶血,四、临床表现,出血：发生率为84%-95%特点为广泛自发性出血，严重者脑出血休克：发生率为30%-80%，表现为血压下降,栓塞：发生率为40%-70%，广泛栓塞，为微血管栓塞 浅层栓塞皮肤发绀，坏死，粘膜溃病，坏死，深层栓塞各脏器栓塞，表现为功能衰竭溶血：发生率25%，为微血管病性溶血，表现贫血，黄染原发病表现,五、实验室检查,指标要动态观察 输血和用药前做,注意二点,血小板数量和质量检测,血小板数：正常值100-300 x109意义：1）90%以上的DIC血小板存在中度以上的减少 2）血小板生理变异较大，动态观察意义更大 3）慢性或代
8、偿性DIC，血小板可正常，但血小板活化标记物显著增多,血浆凝血因子检测,纤维蛋白原：正常值2-4g/L DIC时50%-75%减少意义：1）DIC高凝期可升高 2）DIC消耗性低凝期和纤溶亢进期减少 3）增高可见于外伤手术，感染等疾病，糖尿病，结缔组织病，妊娠等,血浆凝血因子检测,PT是外源凝血系统常见的筛选试验之一，超过正常对照值3秒以上为延长，主要反应因子水平意义1）先天凝血因子缺乏 2）后天凝血因子缺乏，DIC，重症肝病，抗凝药物，纤溶亢进 3）DIC早期可缩短，中晚期明显延长,血浆凝血因子检测,APTT正常对照延长10秒以上有病理意义是反应内凝系统（因子）较敏感和筛选试验意义1）APT
9、T延长内凝系统因子缺乏及血中抗凝物质增多 2）APTT缩短，血栓性疾病及血栓前状态,血浆凝血因子检测,其他凝血因子检测TF：C：C：C,抗凝系统检测,AT-测定：DIC时，80%-90%AT-活性减低蛋白C活性测定：DIC时，70%-85%明显减少，但TTP时，无变化，可作为DIC和TTP的鉴别依据,纤溶系统检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 3P试验：DIC第四期可阳性率68%-90%，晚期可因纤维蛋白原，SFMC及X碎片不足而呈阴性反应FDP检测：参考值20mg/L时有诊断DIC意义。FDP增高可见于原发纤溶，肿瘤，肺梗死，肝肾疾病，器官移植排斥反应，溶栓治疗,纤溶系统检测,D-2聚体检测：是
10、纤溶激活，纤维蛋白降解的特异性分子标记物，其增高是DIC诊断的重要实验室指标（敏感性90%，特异性68%受感染，妊娠，冠心病等因素影响）而原发纤溶阴性或不增多其他：TT STT PAP检测,外周血红细胞形态,正常破碎红细胞不超过0.2%-2%,诊断：临床诊断,存在易致DIC的基础疾病：如感染，恶性肿瘤，病理产科，大型手术和创伤等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤黏膜栓塞或脑肾柑等器官功能衰竭，对抗凝治疗有效。,诊断：一般诊断试验,血小板计数：进行性下降，低于100 x109/L。血浆纤维蛋白原进行性减低，低于1.5g/L（肝病低于 1.0g/L，急性白血
11、病低于1.8g/L）或增高超过4g/L,诊断：一般诊断试验,3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L（肝病超过60mg/L）或DD水平较正常增高PT延长或缩短3秒以上（肝病大于5秒）；APTT延长或缩短10秒以上,诊断：一般诊断试验,血浆纤溶酶原低于200mg/L血浆因子：C低于50%（肝病必备）血浆内皮素-1水平超过80pg/ml,或血栓调节蛋白较正常增高2倍以上,疑难或特殊病例诊断试验,血浆F1+2,TAT或FPA水平增高血浆SFMC水平增高血浆PAP水平增高血浆组织因子水平增高，或组织因子途径抑制物水平下降,DIC前期（Pre-DIC)诊断试验,有下列3项以上试验异常可诊断为Pre-DI
12、C1正常操作下，采集血液标本易凝固，或PT缩短3秒以上，APTT缩短5秒以上2血浆血小板活化分子标志物含量增高：-TG PF4 TXB2 GMP-1403凝血激活分子标志物含量增高F1+2,TAT，FPA，SFMC,DIC前期（Pre-DIC)诊断试验,4抗凝血活性减低：AT:A和PC:A5血管内皮细胞损伤分子标志物增高：ET-1和TM,六、诊断及鉴别诊断,临床表现 存在引起DIC的基础疾病 有二项以上临床表现:出血.休克.栓塞.抗凝有效,（一）诊断,实验室检查 具有前四项中的三项以上阳性（血细胞、纤维蛋白原、3P、凝血）,(二)鉴别诊断,项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早.多见 晚.少见黄
13、 疸 轻.少见 重.极常见肾功能损伤 早.多见 晚.少见红细胞破坏 多见（50%-90%）罕见F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加,DIC与重症肝炎鉴别,项目 DIC TTP起病及病程 多数急骤，病程短 可急可缓,病程长循微环衰竭 多见 少见黄疸 轻少见 极常见，较重F：C 减少 正常蛋白C含量及活性 减低 正常FPA 增加 正常F1+2 增加 正常D-dimer 增加 正常血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主,DIC与TTP鉴别,七、DIC的治疗,无固定模式，应个体化。治疗DIC的基本原则：（一）积极
14、治疗基础疾病；加强支持治疗。,（二）抗凝治疗,肝素治疗肝素药理作用：1）凝血第一阶段：灭活因子，其中灭活最强2）凝血第二阶段：形成肝素-AT-凝血酶复合物使凝血酶灭活；直接与凝血酶结合,抗凝治疗,3）凝血第三阶段：促进纤维蛋白溶解4）对血小板的影响肝素钠12500IU/100mg/支，急性DIC10-15U/kg.h持续静滴低分子肝素3800IU/30mg/0.4ml/支预防 50-100u/kg.d一次或2次皮下注射治疗 200u/kg.d 分2次皮下注射,抗凝治疗,肝素钠需检测APTT；APTT延长不超过治疗前1.5倍低分子肝素一般无须严格血液学监护，如用量过大，监测同肝素钠。,抗凝治疗,
15、其他：AT-，活化蛋白C(APC)AT-首剂40-80u/kg,逐日减量，AT-活性80-160%为宜,抗凝治疗 肝素治疗,速避凝优点比肝素钠抑制FXa作用强较少依赖AT-（抗凝血酶）较少引起血小板减少，出血并发症少。半衰期较长皮下注射吸收好，生物利用率达100%不需监测,肝素钠（12500IU/100mg/支）急性DIC：50mg Q6h 静滴 3-5天 肝素钙（低分子肝素，速避凝）3800IU/30mg/0.4ml/支,肝素使用指征：DIC早期（高凝期）DIC中期（消耗性低凝血期）同时补充 凝血因子,下列情况慎用肝素：术后创面未经良好止血者近期有结核大咯血 近期有活动性消化道溃疡蛇毒所致D
16、ICDIC晚期，明显纤溶亢进时,抗凝治疗 其他抗凝及抗血小板药物,右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）500-1000ml/日 静滴 3-5天,复方丹参注射液 20-40ml+G 100-200ml 静滴 Bid 3-5天,AT-(抗凝血酶)与肝素合用，可减少肝素用 量，增强疗效，降低肝素停用后的血栓发生率。1500-3000U/次 静滴 Bid 5-7天,噻氯匹定 抗血小板药物 0.25 Bid Po5-7天 双嘧达莫（潘生丁）500mg+200ml液体，静滴 Qd3-5天 或 25-50mg tid po,（三）补充血小板及凝血因子,适应症血小板及凝血因子明显减少充分病因治疗，充分抗凝治疗无效时
17、,用法,输注新鲜血浆 10-15ml/kg5-10IU肝素/ml输血小板悬液 血小板20109/L，但有出血症状时 新鲜血小板悬液6-16个单位/次,纤维蛋白原 首剂2.0-4.0g 静滴 24小时内给予8.0-12.0g，可使血浆 纤维蛋白原升至1.0g/L，3天用1次,F及凝血酶原复合物 较少用,（四）纤溶抑制剂,一般与抗凝药同时应用适应症,基础疾病已控制 有明显的纤溶亢进临床及实验室证据 DIC晚期,用药 氨基已酸（EACA）止血芳酸（PAMBA）止血环酸（AMCHA）,小结,重症患者要警惕，发现异常不要急，各项指标要复查，生命体征看仔细。,输血备血应及时，原发疾病需处理，止血抗凝应慎重，约请专科解难题。,谢谢,
