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1、冠心病及其综合治疗,河北医科大学第三医院王士昌,心脏病的诊断,据下列任何一项或几项即可诊断：1，心脏扩或增大；排除生理性的原因2，器质性杂音；舒张期杂音或三级与三级以上 的收缩期杂音3，严重心律失常；SSS，窦房阻滞，短阵房速，房朴，房颤（绝大部分），二度二型与二度二型以上的AVB，恶性室早，室朴，室颤等。4，心力衰竭；左心，右心或全心衰竭5，心绞痛，心肌缺血，心肌梗死与冠状动脉斑块或狭窄的主客观证据，即冠心病的证据,冠心病,冠心病的发病率在逐年增加,由于高血压，糖尿病，高脂血症，肥胖的发病率增加，加之吸烟等不良生活方式，因而冠心病的发病率和死亡率也随之不断的增加，严重的影响着人民的生活，生命
2、和健康。已引起人们的高度关注。认为是21世纪人类面对的主要公共卫生问题之一。,冠心病欧美极常见，美国占人口死亡率的1/31/2,占心脏病死亡率的50%75%,20世纪80年代以来，我国心血管病死亡率已列首位，达23,39%。我国因冠心病死亡约占心脏病死亡数的10%20%，且有增多趋势。住院心脏病患者中冠心病所占比例也随年代推移而不断增加。20世纪80年代以来冠心病已占内科住院病人的首位。,冠心病的临床表现,，无症状性心肌缺血；，心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛，心肌梗死分急性与陈旧性心肌梗死；急性心肌梗死又分为急性ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死，缺血性心肌病(心功能异常，心衰，心律失常)，心
3、脏骤停或猝死不稳定心绞痛，急性心肌梗死(包括ST段抬高与非 ST段抬高)，猝死统称为急性冠脉综合征（ACS)，但因猝死有其特殊性，目前把ACS多限定在UAP&AMI。,无症状性心肌缺血,20世纪70年代以来SMI(silence myocardial ischemia)证实其发生率远超过有症状的心肌缺血。发现ST段改变者，未来发生心血管事件(如死亡，AMI，症状恶化等)的危险大大增加。是否伴有心绞痛症状对预后似乎影响不大。SMI的长期后果是心肌纤维化，心肌顺应性下降和左室功能异常。可以是收缩功能与舒张功能同时障碍。研究表明，30%40%的CHF是由舒张功能不全引起，SMI是其中原因之一。,急性
4、冠脉综合症（ACS),包括不稳定心绞痛急性心肌梗死ST段抬高ST段不抬高猝死约占冠心病的30%，主要是由冠脉堵塞所引起。,ACS,冠状动脉堵塞的时间，程度，心肌耗氧与侧支循环建立等决定着急性冠脉综合征的情况：冠脉短暂不完全堵塞或微血管堵塞可致UAP;冠脉较长时间堵塞(30分钟)形成QAMI；梗塞面积小，非透壁者则发生NQAMI.AMI发生猝死的占1/3。现有1500万AMI后存活的患者，处于复发和死亡威胁之中。,ICM(Ischemic cardiomyopathy),长期心肌缺血或心肌梗死史心腔扩大主为左心房和左心室扩大：慢性进行性左心功能异常与心衰。心律失常包括严重心律失常与/或猝死,冠心
5、病的诊断,除临床症征外，心电图，肌钙蛋白T与I(TNT,TNI)，肌酸激酶(CK)CK-MB，超声心动图，ECT，多排CT冠脉造影，IVUS和OCT等。，冠状动脉造影,易损斑块的诊断,可借助直接影像学方法进行诊断，如：血管镜，血管内超声和光学相干断层术(OCT)等。其中OCT最具优势，其分变率高，可提供更细微而清晰地冠状动脉壁的信息，如斑块纤维帽的厚度，脂质核的大小，有无钙化存在，面积大小，有无血栓及血栓性质等。可区分冠脉内膜和中膜，准确的测量内膜厚度，有助于判断冠状动脉粥样硬化的早期表现，可区分红色血栓和白色血栓，可指导介入治疗。,心绞痛,有典型的胸骨后压榨性痛，濒死感且向左肩背放散者，即可
6、诊断。但临床上应与心脏神经症（常见于神经衰弱，更年期综合征），颈椎病（交感神经型与神经根型）以及女性骨质疏松症（多表现后背痛）鉴别。也要警惕不典型表现者（女性多见），避免漏诊。,关注女性冠心病1,女性冠心病发病时间较男性晚10年。男性心梗发病率与死亡率高于女性，而50岁的女性心梗死亡率明显高于男性。女性心绞痛的症状多不典型：2/3女性冠心病无典型心绞痛症状，1/2以上的女性急性心肌梗死患者无心梗前的胸痛症状。发生心肌梗死时，很少主诉压榨性胸痛，多表现为肩颈痛，背痛，上肢痛，气短，大汗等。,关注女性冠心病2,女性发生心梗时，多为非ST段抬高心梗，而心衰发生率和严重程度均高于男性。以心衰为AMI首
7、发症状者，女性也远高于男性；女性发生再梗，心源性休克，心脏破裂的几率高于男性；女性心梗更易发生二尖瓣反流，室间隔穿孔，游离壁破裂，室壁瘤，心脏停搏，房室传导阻滞。目前随着防治水平的提高，男性心梗病死率呈下降趋势，而女性心梗由于认识不足，防治滞后，病死率呈上升趋势。,关注女性冠心病,男女冠心病的差异，可能与女性的冠状动脉细小，侧支循环较少，微循环内皮功能障碍与非狭窄性动脉粥样硬化相对多见有关。另外，有心绞痛与胸痛症状的女性患者冠状动脉造影的异常率往往低于男性，加之无症状或症状不典型常导致多数女性心梗患者被误诊，漏诊或诊断延迟,冠心病治疗的总则,，使冠脉再通与改善冠脉微循环包括药物与非药物治疗；，
8、改善心室重构，防止心血管急性事件发生；，改善心肌代谢；，治疗危险因素，防止疾病再发或增重,冠心病治疗,应：采用宏观调控与微观对抗二者结合的方法进 行治疗 宏观调整：指的是调控身体的整体功能，促进身心 恢复生理 常态，包括：恢复正常吃喝拉撒睡的功能；平衡心态：减轻心理负担，防治抑郁，焦虑，亢奋。微观对抗：指的是对抗多靶点异常即多靶点干预，改善心 肌供血，代谢，重构，功 能，防止猝 死等。宏观调控和微观对抗的有机结合是提高冠心病患者的生活质量和延长患者寿命的有益措施。,冠心病治疗,冠心病患者应掌握三个ABCDE；3个A：ACEI,ARB,Anti-pletlet and Anticoagulati
9、on;3个B:BP,B bloker,Body weight(BMI);3个C:Cholesteral,Cigarette,Chinese medicine;3个D:Diet,DM,Dilating drugs;3个E:Exercise,Emotion,Education ACS患者，在上述治疗的基础上应1，溶栓：STEAMI；2，PCI:NSTEACS,STEACS;3，CABG：多支病变，,冠心病的治疗,，冠脉再通或改善冠脉循环溶栓链激酶，尿激酶，tPA，TNK-tPA 抗凝华法林，肝素，低分子重量肝素抗血小板阿司匹林，噻氯匹定，氯比格雷(波立维），GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 硝酸酯
10、类 硝酸甘油，消心痛等,现代中药制剂以现代方法提取，用规范化的设备生产；有动物试验证实其机理与临床试验证实其治疗效果的的中药制剂。包括口服或注射剂如：复方丹参滴丸，冠心丹参滴丸，通心络，心血康，诺迪康，银杏叶制剂，麝香保心丸，速效救心丸等口服制剂和复方丹参注射液，灯盏花细辛注射液，川芎注射液等。,PTCA，PCI，CABG,PTCA 经皮冠脉扩张术，要求达到TIMI 3级血流。再狭窄发生率高。PCI支架，涂层支架。各年龄组均可做。CABG 冠脉搭桥术包括择期与急症。,，改善心室重构，防止急性事件发生,ACEI，ARB，B受体阻滞剂等应用调脂药的应用他汀类，贝特类，烟类，改善心肌代谢能量合剂或代
11、谢合剂，如磷酸肌酸，,二磷酸果糖，万爽力（曲美他嗪）等。，治疗危险因素防止疾病再发或增重：包括控制高血压，糖尿病，高脂血症，改善不良生活习惯等。,控制高血压,选用：，利尿降压药噻嗪利尿剂，吲达帕胺，呋塞米（速尿）等；，B受体阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)，美托洛尔缓释片，比索洛尔(博苏，康可)，卡维地洛(络德，达力全)等；，ACE抑制剂喹诺普利，贝那普利(洛汀新)，雷米普利，苯那普利(雅士达)等；,4，ARB血管紧张素II受体拮抗剂,如科素亚（氯沙坦），代文（缬沙坦），必洛斯(坎地沙坦)，美卡素(替米沙坦)，安博维（厄贝沙坦）及一些制剂与氢氯噻嗪组合的复方片等；，CCB钙拮抗剂二氢吡定类与非二氢吡
12、定类。ACS不宜用。，a受体阻滞剂特拉唑嗪，多沙唑嗪,欧洲降压治疗的改变2009,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,BRB,aRB,AHA联合应用降压药意见书-2010,联合用药原则；作用机制互补，降压作用相加，不良反应抵消。优先选择的联合方案；ACEI/利尿剂，ARB/利尿剂，ACEI/CCB，ARB/CCB.二线选择的联合方案；BRB/利尿剂，DHP-CCB/BRB，CCB/利尿剂，肾素抑制剂/利尿剂，肾素抑制剂/ARB，噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂。不推荐常规应用的联合方案；ACEI/ARB，ACEI/BRB，ARB/BRB，NDHP-CCB/BRB，中枢降压药/BRB,降压目标,起码要求B
13、P1g/d者125/75 mmHg 最好120/80mmHg但目前有新的看法，长期慢性病者血压不宜降的过低，仍以140/90mmHg为宜。血压也不是降的越低越好，降压的J型曲线值得关注。,控制糖尿病,要求：血糖安全达标，防止心血管事件发生，使患者终生（或终点）获益。控制目标：空腹血糖6,1mmol/L，起码应在 7,0mmol/L以下餐后血糖7,8mmol/L，起码应在 11,0mmol/L以下 HbA1c6,5%或7,0%目前认识，血糖控制不是目的，也不是血糖降的越低越好，而控制糖尿病防止发生并发症才是糖尿病控制的目的。因此不强调强化降糖，因强化降糖可导致低血糖与增加体重，反而引起不良事件发
14、生。,控制血糖,基本治疗是饮食控制与运动。如疗效不佳，可选择药物治疗：1，促泌剂：磺脲类格列本脲，格列齐特，格列美脲等；非磺脲类瑞格列奈，那格列奈等。2，双胍类如二甲双胍。3，a苷酶抑制剂阿卡波糖，伏格列波糖等,控制血糖,4，胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素，预混胰岛素，甘精胰岛素，地特胰岛素等。5，噻唑烷二酮类吡格列酮6，肠促胰素胰高糖素样肽-1（LP-1)受体激动剂，艾塞那肽，利拉鲁肽等。二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂，西洛列汀。7，2型钠葡萄糖转运子(SGLT-2)抑制剂,控制血脂异常,1,主用他汀类，贝特类，烟酸类，依折麦布等药 2,调脂目标值 血胆固醇1,0mmol/L，最好1,04mmo
15、l/L 脂蛋白a(Lpa)300mg/ml3,要强调饮食控制与运动，并注意减肥目前认为，血脂降的越低越好。如果LDLc降到75mg/dl以下，不仅可延缓斑块进展，而且有可能逆转斑块。,女性冠心病治疗,同男性。但应注意：女性溶栓治疗的心梗患者，绝对死亡率高于男性，更易发生出血并发症，溶栓后再梗的几率是男性的2倍。女性AMI接受冠脉介入治疗后更易发生心衰与再梗，比男性死亡率高，较同龄男性更易出现冠状动脉损伤，出血，穿刺部位血肿等并发症。使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，LMWH抗凝治疗，更易发生出血并发症，但高危女性患者用替罗非斑可显著降低死亡率，再梗率及再住院率。,总之,冠心病的诊断应关注易损斑块的诊断，治疗应强调综合治疗，不要忽视具有中国医学特色的现代中药治疗。如病情不紧急，不严重，冠造显示的冠脉狭窄程度未达到放支架的水平，在遵循循证医学证据的基础上，西药加用现代中药（如复方丹参滴丸以及安全可靠的静脉用的中药制剂等），不失为一种良好的策略。,谢谢！,
