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1、临床生化检验质量控制南方医院检验科 曾方银,生化检验常用质量控制方法,质量控制的创始人,Walter A.ShewhartBell telephone laboratories的统计工作者，1924年提出质量控制图（3)来预测和预防产品质量变动，以保证工业产品的质量。1931年出版。,质量控制的含义,建立经济的办法，在生产常规中使用最少的人力，尽可能地节省每样东西。通过使用具有现代统计概念的科学方法，发现可以设定某限值，按照经济方式的常规努力结果均在此限值内。如果常规生产过程的结果的偏离超出此限值，说明常规生产失败，出现了浪费，直至解决问题。,一、Levey-Jeanings 质控法,1950
2、年Levey和Jennings将质控图引入临床检验。建议对病人标本作双份检测，绘制均值质控图和极差质控图。1952年Henry和Sealove改为使用稳定的参考材料作重复检测，将单一检测值直接点在图上，从而得到当今的Levey-Jennings控制图。,测定20对质控样本，计算每对数据的极差（R）和平均数及所有样本的总均数和平均极差，建立以总均数为中心线，质控限为1.88R的质控图。类似地也建立以平均极差为中心线，质控限为03.27R的R质控图；相当于3s，意味着稳定系统由于随机误差的原因使得1000个结果中只有3个超出了质控限。当观测到的平均数或极差超过各自的质控限时则判断为失控。,Henr
3、y和Segalove对Levey-Jennings质控图（X-R）进行了修改，以20份质控物的试验结果，计算x和s，定出质控限（一般2s为警告限，3s 为失控限）。每天或每批测定质控物一次，并将所得质控结果标在质控图上，即单值质控图-Levey-Jennings质控图。,常用的质控规则,12S（1-2s）：1个质控测定值超过x2s质控限。这是传统的Shewhart图上的“警告”限，也常用作Levey-Jeanings 质控图的失控限。13S（1-3s）：1个质控测定值超过x 3s质控限22S（2-2s）：两个连续的质控测定值同时超过X 2s的质控限。R4S（R-4s）31S 41S 7x7T
4、8x 9x 10 x 12x,质控物的要求,性能与病人标本相同分装方便，瓶间差小分析物浓度代表参考范围，常为医学决定水平总量足够应有两个或三个不同浓度的质控物,美国Statland建议的医学决定水平,控制品的复溶,冰箱中取出后置室温(2228)约1015min准确加入平衡至室温的纯水(误差1%)盖塞，静置5min，勿颠倒缓慢晃动瓶子约30s，温和颠倒10次静置10min,再温和颠倒10次静置15min，再温和颠倒10次，直至冻干物完全溶解混匀如不立即使用，注意避光，马上放入28 冰箱。,复溶后稳定性,紧塞和2-8 保存下，除以下项目外可储存7天：TG 3d，ApoA1、ACP、T3、Folac
5、in须立即测定，在-10-20下分装的ACP可稳定20d，除Folacin和T3，其它可稳定30d。,室内质控的过程计划：质控物样本的准备，确定不同分析物的常规变异，建立质控图实施：常规分析项目引入质控图检查：评价监测过程的稳定性，以图形方式揭示“特定的变异”措施：采取措施消除变异的原因，改进系统,室内质控的实际操作,建立质控图的均值：暂定与常用均值建立质控图标准差：暂定与常用标准差设定控制限绘制质控图及记录质控结果应用质控规则判断质控结果,数据采集与处理,使用累积数据，提高平均数和标准差的可靠性建立置信区间(95.45%-2s;99.73%-3s）标准差描述实际测定值的高斯分布,判断失控值,
6、每天测2个水平的控制品，同时画上12s、13s控制限：1.任一控制值超出13s控制限，即可确定失控2.2个控制品中任一超出12s控制限，不能判断为失控(机率10%)3.一批内2个水平的控制品同时超出12s控制限，属失控。同方向为系统误差(22s)，反方向属严重随机误差(R4s),Levey-Jeanings 质控图的局限性,1.假失控概率高：x2s2.误差检出能力低：x3s,在控、警告与失控的理解,仅以13s为控制规则，对误差识别的灵敏度不够;以12s为控制规则，对误差识别的特异性不够。22s：2个控制品的控制值一批内同方向超出2s限值；或1个水平控制品的连续2次控制值同方向超出2s限值。对分
7、布的均值的漂移敏感，说明系统误差增加，准确度发生改变。R4s：2个水平控制品在一批内，一个超出+2s限值，另一个超出-2s限值。对分布宽度的变化敏感，能很好地指示检测系统的精密度变化或随机误差的增大。,质控规则的组合和选择,每批测2个或更多水平的控制品与每批只做1个控制品的多次检测，一个是量值范围的控制，一个是单一量值点的控制。控制规则的假失控：每批使用2个或更多控制品时，不可轻易单独使用12s规则。控制规则的真失控检出可能性大，对误差检出灵敏度高，其假失控误报可能性也大，对误差鉴别的特异性差识别的特异性差；反之，亦然。,质控规则的选择,检出系统误差较灵敏的规则：22s 31s 41s 6x
8、8x 等检出随机误差较灵敏的规则：13s 22.5s R4s等,改进质量控制性能的大致方法,不用具有高假失控误报可能性的控制规则至少将1个对随机误差灵敏的规则和1个对系统误差灵敏的规则组合起来评估组合控制方法的假失控误报的可能性选择每批使用的控制品数(N)，使真失控检出的可能性达到所需要的水平,二、经典的Westgard多规则质控法,主要特点：很容易与常用的LeveyJennings质控图进行比较并涵盖后者的结果通过单值质控图进行简单的数据分析和显示具有低的假失控或假报警概率当失控时，能确定产生失控的分析误差的类型，由此可帮助确定失控的原因以寻找解决问题的办法,多规则的构思,x2s和 x3s控
9、制方法在误差检出的灵敏度和对失控误差识别特异性上有明显差异。引入其他控制规则，提高控制效率，提高误差检出的灵敏度和特异性。将12s规则作为警告规则，不是失控规则。充分利用其误差检出灵敏度高的特点，但又限制它误差识别特异性差的弱点。它只指出可能存在问题，最后判别经系列顺序检查，由其他规则判断。各规则合在一起，形成逻辑判断检索程序，可由计算机进行。,经典的Westgard多规则,通常用12S、13S、22S、R4S、41S、10 x。其中12S规则只是在“手工作业”时作为警告规则，启动其它质控规则以助于数据的快速判断。表达时常以“/”将各质控规则联接，如12S/13S/22S/R4S/41S/10
10、 x。,Westgard多规则的逻辑示意图,质控数据 否12S 在控，接受分析批，发报告是 否 否 否 否否13S 22S R4S 41S 10 x 是 是 是 是 是 失 控，拒发报告,经典的Westgard多规则质控法应用步骤,(1).分析两个不同浓度的质控物，记录其测定值，画好各自的质控图。(2).由12S规则启动质控过程。(3).检查同一批内质控数据。(4).检查不同质控批数。(5)当没有违背统计质控规则时，判断为在控，报告病人的测定结果。,(6)当分析过程失控时：,在违背的质控规则的基础上确定发生分析误差的类型（随机误差或系统误差）参照故障检查指南，寻求在测定过程中对发生分析误差类型
11、的影响因素。纠正发现的问题后，重新分析质控物和病人标本并由同一方法进行统计检验。,失控问题的解决,检查测定方法本身才是最有效的方法。根据违背的特定质控规则可找出误差的类型。违背的规则并不是发生的误差类型的绝对指征，但它提示调查问题的最初方向。,误差类型的判断与消除,系统误差：当违背规则涉及同一批两个不同浓度的质控物时，通常不可能是质控物本身的问题而更可能是校准物、仪器校准、试剂空白等因素的问题，后者将在同一方向影响所有的测定值。随机误差：试剂或测定条件不稳定，计时、移液或个人技术的变异等。误差的可能来源，依赖于特定的测定方法及使用的试剂和仪器的性质。分析人员应借助于厂家的维护保养指南、仪器和试
12、剂变化的记录，实验记录并根据本人所积累的经验来使问题尽快得到正确的解决。,常见系统误差的因素,试剂批号不同校准品批号不同校准值设定错误试剂质量问题试剂使用不当造成的变质试剂预配中发生错误校准品过期或保存不妥造成值的变化加样（液）器加样不准反应温度变化光源老化使光强不足操作人员变动,常见随机误差的因素,试剂瓶（管道）中有气泡试剂未充分混匀恒温系统不稳定电源电压不稳操作人员不熟练重现性差（加样重复性和反应时间控制差）,失控时应采取的措施,重测质控品，排除人为误差和偶然误差新开质控品，重测失控项目新开一批质控品，重测失控项目检查试剂是否出错或质量问题重新校准再测失控项目仪器维护，重测质控项目专家帮助
13、，仪器或试剂厂家技术支持,做好室内质控的前提,稳定的检测体系质量良好的试剂状态正常的仪器设备熟练的操作人员与标准操作规程,生化检验的室间质评,WHO推荐的选定的变异系数（CCV）,室间质评评价方法,变异指数得分(variance index score,VIS)评价标准：,VIS计算方法,能力比对试验（proficeicy testing,PT)CLIA88 PT方案规定，每年至少进行3次，每次调查至少包括5个样本。项目得分S1=（该项目可接受结果数/项目总测定数）100%全部项目得分S2=（全部项目可接受结果数/全部项目总测定数）100%,PT评价方法,两项得分均应大于80%，否则判为不满意
14、S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败对某一个接受结果，不再进行优劣分级,三、累积和（CUSUM）质控规则,该规则根据对质控结果的不同要求，常用三种质控方法（其中x为均值，s为标准差）来监测测定方法的系统误差：,累积和方法的计算步骤,(1).获得平均数（x）和标准差（s）的估计值。(2).计算k值（ku=+1.0s，kl=1.0s）和质控限（hu=2.7s，hl=-2.7s）。(3).质控值未超过k值时，无需处理。(4).在质控值超过k值（大于ku或小于kl）的数据点，累积和的计算开始。(5).对于其后的数据点，连续计算di和Csi。(6).Csi改变符号时，终止计算，直至第4步重新出现。(7).当Csi超过质控限时，则判断为失控。(8).采取措施，纠正干扰，重新开始计算累积和。,日常工作中应注意的几个方面,一、时间速度反应曲线的观察二、试剂质量的保证(批间差、有效期、保存三、检验结果的量值溯源与系统差异四、基质效应问题五、仪器的系统维护,取得好的室间质评成绩的小窍门,长效稳定的室内质控品自建参比体系上次室间质控品的参考作用,THANKS!,
