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1、奥施康定-中重度癌痛的 一线治疗药物,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,内容提要癌痛管理的目标和原则癌痛治疗中的要点和难点奥施康定独特的产品特性奥施康定如何轻松控制癌痛,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,3,迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的躯体和心理功能，最高的患者满意度,疼痛管理的目标,1.Bond MR.Pain its nature and treatment.Churchill Livingstone,2006;2.White A,et al.Rheumatology 2007;46(3):384-390.;3.Krism
2、er M,et al.Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(1):77-91.,重度疼痛强阿片治疗,非阿片类药物镇痛治疗,心理社会支持,其他治疗方法,止疼药物联合治疗,轻度疼痛阿片治疗,副作用的处理,疼痛,4,疼痛管理原则和选择,World Health Organization.Cancer pain relief:with a guide to opioid availability.2nd ed.Geneva:The Organization;1996.,5,世界卫生组织三阶梯止痛原则,1.Cleeland CS et al.NEJM 1994;33
3、0(9):592-596.2.Maltoni M et al.Support Cancer Care 2005;13(11):888-894.,虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态,阻碍药物使用的障碍,规范未得到很好的执行,慢性疼痛的治疗比想象得要困难,2步治疗法的使用,6,调整世界卫生组织三阶梯原则,NCCN指南：重度疼痛应作为急诊,7,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,8,镇痛治疗和疼痛程度相关,重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。
4、在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。,疼痛强度评价（疼痛强度评分方法PAIN-8),疼痛 7-10（疼痛急症）,疼痛 4-6,疼痛 1-3,短效阿片类药物快速滴定a 开始使用肠道处理方案b需要时使用抗呕吐方案b需要时合并使用镇痛药c心理治疗d,短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b需要时使用抗呕吐方案b需要时合并使用镇痛药c开始教育活动e心理治疗d,如果患者未接受镇痛治疗，考虑NSAID对乙酰氨基酚f短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b需要时使用抗呕吐方
5、案b需要时合并使用镇痛药c开始教育活动e心理治疗d,PAIN-2,PAIN-4：快速滴定指南,PAIN-4：快速滴定指南或者PAIN-5：缓慢滴定指南,PAIN-5：缓慢滴定指南,24小时重新综合评价,24-48小时重新综合评价,24-72小时重新综合评价,后续治疗PAIN-3,以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和
6、过低浓度的无作用。,滴定止痛药物剂量的目的,口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量。如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS4分，计算12-24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物，奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5。,滴定的方法（1）,静脉吗啡滴定，初始剂量为2-3mg缓慢静脉注入，10-15分钟达最大作用后评估治疗效果，若
7、VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%；若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4。,滴定的方法（2）,奥施康定滴定：是我们首创的中国方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗
8、啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物。,滴定的方法（3）,国内奥施康定滴定结果,以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。副作用没有明显增加。已使用过阿片药（阿片耐受）的患者，首次剂量为以往24h使用量的1/10-1/20。,阿片药物过敏或有滥用史麻痹性或机械性肠梗阻慢性呼吸功能不全肝肾功能障碍（高于2倍正常值）颅内高压，颅内肿
9、瘤或有中枢性呼吸抑制的危险极度衰竭状态,滴定的禁忌症,癌痛治疗中的要点和难点,16,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,NCCN成人癌痛临床实践指南关键点,全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗,癌痛的分段式管理,肿瘤患者的早期癌痛控制需要一种简单的镇痛方案；能够处理各种性质疼痛；能够处理各种强度的疼痛；更好的耐受性，可以长期使用；难治性癌痛的综合治疗
10、难治性癌痛需要借助专科人员参与治疗，有会诊和转诊机制；晚期癌症患者的介入治疗和姑息治疗；,奥施康定独特的药理特性,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,奥施康定独特的药理特性,有效成分：盐酸羟考酮控释技术：独特的ACROCONTINTM控释技术,1.Riley J et al.Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192;2.Levy MH et al.Eur J Pain 2001;5(Suppl.A):113-116;3.Biancofiore G.Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234.4.Cur
11、tis GB et al.Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.,无剂量封顶2,可预测的 PK profile2,可忽略不计的临床代谢产物影响2,能有效地运用在一系列的中度至重度慢性疼痛治疗中1,通过 CYP3A4/CYP2D6代谢,60%的口服生物利用度3,镇静作用是吗啡的两倍4,受体活性1,21,羟考酮的特性,羟考酮与阿片受体作用特点,Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡,对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受
12、体 激动剂）的效果优于吗啡（受体激动剂）,*与安慰剂相比#与吗啡相比,Ref:Staah et al.Pain 2006;123:28-36,强度（100mm VAS）,Ref:Watson CP et al.,Pain 2003；105：71-78,奥施康定明显减低糖尿病性周围神经痛,结果显示：与安慰剂相比，奥施康定可显著降低糖尿病所引起的各种末梢神经痛，包括：持续疼痛、短时疼痛及皮肤疼痛（P0.001）。,*,奥施康定是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择,Ref:Sindrup SH,Jensen TS.Pain 1999;83:389400,NNT(一例50%疼痛缓解),安慰剂对照
13、研究统计获得一例50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT),结果显示：使用奥施康定的NNT是2.5,即每治疗2.5个人，就有一例可获得 50%的疼痛缓解，优于加巴喷丁治疗方案,两种高效能聚合物存在于同一个控释的矩阵当中,使得即释和缓释成分完美结合：快速释放部分使得疼痛得以快速控制1,2另外一部分缓释释放的成分可以使得镇痛作用持续12小时有效 2,3,1.Curtis GB et al.Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429;2.Sunshine A et al.J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-603;3.Citron ML e
14、t al.Cancer Invest 1998;16(8):562-571.,26,创新的控释释放技术,ACROCONTIN控释技术的优势,与普通控/缓释片相比较：克服普通控/缓释药物达峰时间长，起效较慢的缺点，可以在1小时内快速起效持续平稳的血药浓度，保证更多的患者可以持续平稳镇痛12小时与普通片剂相比较服药次数少，方便患者服用，可以很好地改善睡眠血药浓度持续平稳，不良反应小，不易出现药物耐药1小时内快速起效，12小时持续强效，满足快速与持续镇痛的双重需要长期使用病人依从性、顺应性好,奥施康定双向释放的临床意义,1小时内快速起效-利用奥施康定直接滴定方案，简化阿片类药物滴定方案12小时持续长
15、效-定时服药，更好的顺应性-血药浓度平稳，更小的不良反应,病人百分比%,时间,1.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,29,快速释放的成分使得91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,羟考酮控释片对中国癌症疼痛患者的使用功效,1.Citron ML et al,Cancer Invest 1998;16(8):562-571.,羟考酮控释片对于慢性癌症疼痛的长期治疗是有效的。1,羟考酮控释片对癌症疼痛治疗的长期管理,奥施康定-不良反应少-1,结果显示：不良反应率随治疗时间延长逐渐减少,2006年1824例奥施康定治
16、疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref：2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定-不良反应少-2,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref：2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定在有效镇痛的同时，全面持续改善患者的生活质量,奥施康定治疗前后，生活质量评分显著提高，并随时间延长生活质量的改善得以维持,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref：2006年奥施康定上市后临床研究,代谢产物缺乏活性有助于临床上更少的不良事件概况大部分的副
17、作用会慢慢减少。在轻度肾或肝功能障碍患者可以使用对于老年患者无需调整剂量更小的治疗药物交互作用风险,1.Citron M L et al.Cancer Invest 1998;16(6):562-571.,羟考酮片剂：长期应用安全性好,癌症可能导致各种各样的疼痛羟考酮在癌症治疗中的功效和忍耐度已知一系列的研究中得到了应证。2-11奥施康定让癌痛评估更加容易癌痛的程度严重，需要更加快速的止痛奥施康定双相释放使得滴定和剂量调整变得更加简单奥施康定一种有效，安全，方便控制癌痛的有效手段,1.Staahl C et al.Pain 2006;123:28-36.2.Mucci-LoRusso P et
18、 al.Eur J Pain 1998;2:239-249.3.Citron et al.Cancer Invest 1998,16:562-571.4.Parris WC-V et al.J Pain Symptom Manage 1998;16:205-211.5.Hagen NA et al.Cancer 1997;79:1428-1437.6.Kalso E et al.Clin Pharmacol Ther 990;47:639-646;7.Kalso E et al.Pharmacol Toxicol 1990;67:322-328.8.Maddocks I et al.J Pain Symptom Manage 1996;12:182-189.9.Gagnon B et al.Support Care Cancer 1999;7:265-270.10.Riley J et al.Supp Care Cancer 2006;14:56-64.11.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,35,总结,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,中国肿瘤医学论坛www.cancer-大量肿瘤学资料免费下载,
