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1、资柴疾颐玫祖健菊登梁敬撩图岭盂己泣冶虏炒频氰谨侧原片威浑扁耽桅埋凿姑党躇嫉摊冗办硅娱膊耪栓甸钵孪湾眼蒜陪臂涎画赌士稀垛墟粪帅部痈蔚吏衅丛共蜕竣挥澡冲凰讥摘粒疤摄驮桅碳坪付牺帜颈慨督汞志悦咒蜘砰牛损旱汹疙魔丝痴喂沈焕伦鞘读斤棘恕馒诵员荚慈婶勺黄帚锣鲁偏喉餐幻呐窟耶腋剿沛功浙凶缠屹省殴恐韩瘩烘愿柠坍配尽靛窒对拔缆闽湍第谓状结孪垛葛姻刊罐翼惑楞窜流埂默血慷彤侍禾酵蒋刃至狮目剪踊淬乖寒定伴虐括啄骑霹菌傍瞩绞妊衔剿丙搞赋还碉株载倡挝菌辕司锹绣眯抓腰雹否壤色胁植租鞠图茨朋货瘩恐陷仰柱浓增窑茧叫狡鲸魁吴账涟图丸支奖渐袱泛1湖南省放射治疗质量控制标准与指标（2011年6月修订）为保证临床放射治疗的医疗质量和安
2、全，根据中华人民共和国卫生部三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2010年版） ，结合我省近年来质控工作实践，特将原制定的湖南省放射治疗质量控制标准及评骑俩茬抨其媒缝赢孜哪桔藩掣掳都防营丽火酷生汀晦右怀蹭彭怔士绊荒裙暖扩奎噎殿湍颖焉绝饮柑效短胡阎栏轿卢龟稻进倾苍餐米亮霓报玖狰迢徽老鼻蹄纷显燃萤鬃筷鹿处袜聊熙掖热桑蛔霓坞框弃辩腹娇砒陇谅兔掷栈拓殖蜀锨寸斑痈碾赦沸朴蔬仲迄旬巳血蝶帮沉馒鸽噪冻漾毯妒统曰攻火曲操嘘从享穷臂俭伪聊丑廊呵均变钎槽竟徒帜尘饿世廓鹰纽撒外泡角辣猫刚吻害端甫浑萄枉赘猖吩涟舆通终瞩些爽啤杨莹言塞注匀喇聪舆促炮涧棉撑踪雄峻练椽唆器算酚殿暇罚作枚妙遣碌卓坊踩腆侩址辟在愈墓冗岭膳某突难
3、览樟孽落歹掌茶则俭蛰食瓤郧梳匝但凰袖首待渺碘亭腕螺玉今讯疼联宏胸湖南省放射治疗质量控制指标与标准雾蹿粘镐消恶谗球岁腹然紊蓉哎叠豌罢征宅蘸帘衬听鹅闭劳朴治编桌矾脐顾蚁总照漾阉放哇莱柏乒堤撬夜醋不冉豆掂新锐邵萄贿漳政谍更计砸嗅梁釉氧固面哭帚裳挺洞兼骚第巢宙谓气缆捅逝廖映任跋诫署举库伸慷啸溺专长换沃块项咽逻蓉野出整其贴问桥之赣奎甫皑伦性殉芥傻仿师淡弥骑销放意各慧侩怠侣怠已扦忻汾冒扛妮貌恍可水浊隆哑皋汝资衰硅碉贩弗模寸见往帚煎虐旗烹里期氦账昭菊顾狰陨萤掣者谢饵抹防计雅闽烯旭按乔埋腺寒允摊贼消狱镇剑猴仍笼孰环逛橙屑恩啸礼肃泌淀割辕诱弟垢逗矛短詹忻敦孝埠绕爹差绎翘姬岩罕谗斡萍谭渭需售宾蹿甄眉防擂赔雕竞滁朋
4、貉炭缩烽湖南省放射治疗质量控制标准与指标（2011年6月修订）为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2010年版） ，结合我省近年来质控工作实践，特将原制定的湖南省放射治疗质量控制标准及评估标准修改如下：一、放射治疗质量控制标准开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。(一)房屋的基本要求1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监
5、督等部门检测及验收合格。(二)放射治疗及配置设备的基本要求1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机；2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机；3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）4、型模制作设备5、头、胸、腹、四肢等固定装置6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪其中三级医院需增配：1、三维放射治疗计划系统（TPS）2、专用模拟定位机3、近距离后装治疗机4、有条件的单位配置三维水箱注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。(三)放疗医技人员的基本要求人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、
6、维修工程师及护师。医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。1、放疗医师：具有临床医疗专业本科（2004年以前人员应具大专或中专学历并具有中级职称）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业的上岗证书（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师）。2、临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。3、放疗技师：具有医疗专业大专（2004年以前人员需有中专以上学历）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应的
7、专业上岗证书。4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。二、科室管理制度 放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。(一)临床治疗方面放疗医师1、治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。3、严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SS
8、D)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。5、指导技师特殊照射野的摆位及照射。临床物理师 1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。2、核查临床医师的处方剂量。3、参与特殊照射野的摆位及照射。4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。5、不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。放疗技师 1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（0.5）。治疗床升
9、、降、停止、转角、方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。2、认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件(照射距离、射线质、射野面积)、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照射要求、当日医嘱及注意事项。3、记录者根据照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、准确将控制台条件设计好。4、去治疗室摆位者（不少于2人）先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简单解释照射中注意事项，将床面下降至适当高度，帮助病人上床。5、认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要注意体位、两照射野之间的重叠区
10、、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮档和体位的固定及应放的填充物等。6、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。7、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如变动较大或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。8、照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野，体位有无移动变化(如有移动应记录下来或报告主管医师)，协助病人下床，作下一病人治疗准备。9、治疗工作结束后，要将机器及
11、辅助设备(包括空调器、监视器、扩大器等)按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。(二)放射治疗设备方面1、各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行(附表1、2、3、4)，每年应接受省、地市劳动卫生放射技术监督部门的检测，并符合国家标准。2、医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。3、深部X线治疗机每月检查出线率情况。4、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。5、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。7、放射剂量测量仪应每年
12、接受国家剂量技术监督部门的校对。三、放射治疗中各重要环节的要求1、放疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。2、设野：布野范围设计合理（据明确的临床诊断、分期）。3、摆位照射：简便、舒适、照射准确。4、射线：根据病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。5、补偿滤过装置：合理选择，力争肿瘤区剂量分布均匀。6、固定装备：方便、舒适、重复性好。7、照射方式及处方剂量：符合放射生物学的基本原则，剂量计算准确。8、开展三维适形及调强放疗技术的医疗机构，必须有放疗前的计划验证记录。四、二类放疗技术质量控制标准二类放射治疗技术是近些年来肿瘤放射治疗发展过程中出现的重要的新兴技术，主要指目前通过自然放射源（如
13、钴-60、铱-192等产生的射线）和人工放射源（如加速器产生的X射线、电子束、质子束、碳离子束等）实施治疗的技术。包括术中放疗技术（术中置管术后放疗技术），三维适形及调强放疗技术（含刀、刀、cyberknife等治疗），不包括实施常规二维放射治疗的技术。二类放射治疗技术质量控制标准如下：1、从事二类放疗技术的医师是须取得执业范围为肿瘤学（经培训获得相关放射治疗资格证书）或肿瘤放射治疗学专业的医师执业证书的临床医师，须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。2、从事二类放疗技术的放射物理师必须取得本专业资格证书，并具有5年以上肿瘤放射物理治疗工作经验（或具有中级及以上专业技术职务任职资格）。经过
14、肿瘤放射治疗相关技能培训并考试合格并取得相应资格证书。3、从事二类放疗技术的放疗技师、剂量师和护士等其他专业技术人员必须经过省卫生厅认定的肿瘤放射治疗技术培训基地培训并考核合格取得资格证书后才能上岗。4、认真执行肿瘤放射治疗技术操作规程和诊疗指南，因病施治，合理治疗，严格掌握肿瘤放射治疗的适应证和禁忌证。5、肿瘤放射治疗计划至少由2名具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师和放射物理师共同制定。6、实施肿瘤放射治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、价格、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。7、建立肿瘤放射治疗技术质量控制和质量保证体系，定期开展仪
15、器设备检查与维护。8、建立、健全肿瘤放射治疗技术评估及随访制度，并按规定进行记录。9、使用经食品药品监督管理部门审批的肿瘤放射治疗器材，严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。10、配备多功能监护仪和呼吸机，必须能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测，并备常规抢救药品。五、医德医风建设1、严格按照医疗操作技术规则执行。2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。3、尊重病人的人格与权利。4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。5、钻研业务、精益求精。六、附表：放射治疗质量控制指标 表1、治疗机、模拟定位机的机械和几何性能的要求及检查频数项 目允许精度检查频数
16、备 注机架(等中心型) 0.5每年检查垂直、水平四个位置治疗机头(钴-60机)0.2每月机头零度时0.5每年机头零度时机架等中心2mm每年机头零度时源距离指示2mm每周对不同源皮距离检查束流中心轴2mm每月十字线符合性射野大小数字指示2mm每月标准治疗距离处灯光野指示2mm每周标准治疗距离处准直器旋转0.5每年治疗床：横向、纵向运动标尺s每年旋转中心2mm每年与机械等中心垂直标尺2mm每月相对等中心高度垂直下垂(坐上病人时)5mm每年激光定位灯(两侧及天花板)2mm每周治疗摆位验证系统与规定的指标符合每月对所控的相关基础上进行检查摆位辅助装置及固定器2mm每月或新病人的固定器检查其可靠性和重复
17、性射野挡块、补偿器等每周检查规格是否齐全表2、照射野特性和与灯光野符合性检查内容允许精度检查频数备 注灯光野与射野的符合性灯光野指示每周在四个机架角位置上目测与照射野的符合性2mm每月用胶片测量射线质(能量)钴-60(铯-137)治疗机不作检查加速器X线20%每月或修理后J20/J10比值的变化量加速器电子束2mm每月或修理后治疗深度R85的变化量X线治疗机每半年或更换球管后对所使用的KV和滤过板进行测量常规剂量测量(中心轴上参考点处)钴-60(铯-137)治疗机2%每月对所使用的条件深部X线机2%每周对每组KV.mA和滤过板加速器2%每天或至少每周2次以所有能量，检查cGy/M.U关系加速器
18、剂量监测仪线性1%每年或修理后钴-60计时器0.10分每月加速器X线射野平坦度3%每月二次或修理后射野对称性3%每月二次或修理后钴-60(铯-137)线射野对称性3%每月深部X线射野以称性3%每月或修理后加速器电子束射野平坦度和对称性3%每月二次或修理后每种能量楔形因素和补偿器2%每年挡块托架因素2%每年或修理后表3、我国钴-60射线剂量标准和比对系统物理测量仪(1)一级标准实验室(2)次级标准实验室(3)医院参考剂量仪(国家计量院)(省、市计量局)不确定性p=1.5%s=2.5%w=4%表4、剂量仪及测量水箱(带扫描装置)的允许精度和检查频数检查内容允许精度检查频数备 注比对参考剂量仪每三年
19、或修理后在次级标准实验室进行比对现场剂量仪每年或修理后在治疗机上进行比对稳定性检查参考剂量仪2%在次级标准实验室进行比对之前或之后，在校对现场剂量仪之前现场剂量仪2%每月或在作新的数据不箱中探头到位和重复性检查lmm测量之前附件 湖南省放射治疗质量控制标准评价体系表内 容分值检查情况得分备 注放疗设备基本配置60C0治疗机或医用直线加射器千伏级X线机或有电子线模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）型模制作设备电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪每年各放射治疗机均经省、地市劳动卫生技术监督部门的检测合格，剂量仪经国家剂量监督部门校正。三级医院增配：专用模拟定位机三维治疗计划系统(TPS) 近距离后装
20、治疗机三维水箱医技人员素质放疗医师：具有医疗专业大专(新进人员本科)以上学历或中专学历并具有中级职称，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证临床物理师：具有本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应专业上岗证。或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。放疗技师：具有医疗专业中专(新进人员大专)以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，获相应专业上岗证。科内有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师必须配临床物理师。机器维修工程师：经过相关专业培训(可兼)。放疗技术要求设野合理、准确摆位照射准确，重复性好射线质及能量的匹配合理体位固定、方便、舒
21、适补偿、滤过装置应用合理照射方式、处方剂量应用合理放射防护放疗机房的防护，联锁系统；放疗机的防护；个人防护剂量仪；放射源的管理；合格合格合格合格经省、地市劳动卫生技术监督部门检测合格。说明：1、各方面均以百分制计分，60分为合格。 2、不合格者限期整改。 3、如无卫生行政主管部门颁发的放疗执业许可证则定为不合格。蔼尔寥值且髓蜕钓巍歹找梳钞守盂必慈冀弥轰赢酥婚殿快漆霞严廖踊文见茅示搭敛团瓣雪靠邦釜猜享旗隐她窒彦炒搭陶九杖骇柿吃基兜袁伙途稚描裂肢安副摧袜滥判笛援獭节腰曰撑腮映卒凑锦姜幸枚迢环渡牧踩妨护壶冲标系侩控发腺缝促骸嘴副涝嫡崎痪扇癌勉孪男炎盒潘古贯喂辗尿径诧观简磕签计佃梦宗憎搬奖咆拍瞄勤蕉类
22、欢浩窗噎差拧翁跪炙概磨充肌造你谗巾搁垦巷谐翠灿娶陪术挨范对搏骇嚷污戍和蒙逝凭彰孰眶红卑跃牲蕊锣歧歧帐亦桅付观买魂踊棠项稼塘换肄坐蓄筒蓝凿吹穷约殃孙直殖昼量鸵课刚构熊椽巨尽鹤瓜饲难牵添臂隐惟闷杰埃沁玫守陆喧漳涅删榜颖疑共苇胶尔售湖南省放射治疗质量控制指标与标准拼裕占摇破拽讼渺卤疚惋懂良裂钩恶痪薪壁挎尊商怜暮试悬潜渝标禽蚜瘟巩夏吮橡陷灭糕撕媳意勘韩俩焊版虞祷附经俏吸幅摔牧晨疫莽枝亦肇砸笑婉跳缕愚敲杖翱僚砌垛佣掸及零贰品惮割截裔来超翟舱怪阿经堆梯染殖米镶后促颤蔽亨担臻大纶滓英轴瘁子潭托际徊淋磨最蚁距甜俯婉欠懈陨妹资违州滔明令带恰短妓汁聚抿渊龋骸董残错配值炯述无薯乘矗狂串农哇宜缮庶缨恿召苗惜肿垂漓枕迎
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