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1、手足口病的治疗原则与要点,西安交大二院 黄绍平,总体治疗原则,尚无特殊有效治疗方法一般病例 门诊治疗 对症处理，加强观察与随诊重症病例 住院治疗 及时应用激素与丙球 密切监护，加强对症治疗,手足口病分期,国内分为4个阶段:手足口病阶段神经系统受累阶段心肺功能衰竭阶段生命体征稳定期阶段,卫生部手足口病诊断治疗指南2008年,EV71CNS感染的分期（台湾 2002年）,阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2：神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,重症病例大致经历以下几个阶段,中枢神经系统受累自主神经功能失
2、调 呼吸循环功能衰竭,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎-致死的主要原因脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎,脑干脑炎,根据临床表现分为3 级（台湾，N Engl J Med,1999)级:肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调 级:肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。级:植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停,脑干脑炎与神经性肺水肿,1998年台湾因EV71感染死亡病例中发现肺水肿所致的病死率高达64.3%,是引起患儿死亡的直接原因大量尸检和组织病理
3、学研究的证据表明,EV71 引起的 肺水肿是神经源性的 推测EV71 首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构-植物神经功能紊乱-导致肺水肿 神经源性肺水肿的高危因素:高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪,阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎,1、注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相 应处理。3、病因治疗：利巴韦林、中药等。4、其他治疗：可以口服维生素C、维生素 B 等。,阶段2：神经系统受累阶段,该阶段患者出现神经系统症状或体征如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐、急性迟缓性麻痹等,神经系统受累
4、阶段的治疗原则（6条）,1、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂2、静脉注射免疫球蛋白 3、对症治疗：如降温、镇静，止惊,神经系统受累阶段的治疗原则,4、病因治疗：利巴韦林5、酌情应用糖皮质激素治疗6、严重观察病情变化，密切监护，减少刺激，注意严重并发症,中枢神经系统受累的治疗,1.控制颅内高压积极退热注意体位：床头抬高1530，避免用力压腹、转头、抬腿等动作液体疗法：限制液体入量，约为生理需要量的1/22/3，液体张力因人而异使用降颅压药 轻度的过度通气使PCO2 保持在3035 mmHg,缩减脑组织体积药物特点,药物 起效T 达峰T 维持T 优缺点甘露醇 2030m 23h 46h 反跳 心
5、衰 肾衰 诱发颅内出血10%甘油 1530m 0.5h 624h 反跳少，供能 口服 11.5h 排尿比甘少40%速尿 数分钟 12h 48h地米 58h 1224h 提高应激能力,甘露醇应用注意事项,剂量：因病情而异 0.250.51.0g2g/Kg/次，每隔468h一次，严重病例23h一次速度：在2030min输注完注意过敏反应和不耐受现象已出现肺水肿、心衰者禁用,甘油果糖应用注意事项,每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化钠9mg剂量：510ml/kg/次（0.51g/kg)，12次/天输注速度稍缓慢已有心衰、肾衰者慎用,皮质激素的应用,地塞米松 0.20.51mg/kg.d,酌情
6、分次用甲基强的松龙 小中等剂量：125mg/kg.d 冲击量：1020mg/kg.d 既抗炎症又脱脑水肿,丙球的应用,重症患儿提倡早用、足量用剂量：2g/kg，视病情严重程度单次静滴，或分次25天给完也可反复、少量输注血浆,中枢神经系统受累的治疗,2.镇静及迅速控制惊厥安定类苯巴比妥苯妥英钠丙戊酸钠妥泰麻醉药,烦躁不安、肌肉颤搐,口服水合氯醛小剂量苯巴比妥,严重惊厥的治疗,先用一线止惊药 安定类 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠酌情选用二线药 妥泰 水合氯醛必要时选用麻醉药 利多卡因 硫喷妥钠 阿米妥钠 异丙酚,止惊药应用流程,安定直肠灌注或静滴（0.30.5mg/次）PB静滴（1020mg/kg
7、，分23次)氯硝安定（0.020.06mg/kg)静滴咪唑安定（0.150.2mg/kg)静滴,止惊药应用流程,丙戊酸钠(1525mg/kg)静滴或鼻饲妥泰（28mg/kg)鼻饲利多卡因（12mg/kg)静滴异丙酚（12mg/kg)静滴,安定类药物使用注意要点,分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积已用过PB者、呼吸道分泌物多时慎用大剂量持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持续静脉点滴,自主神经功能失调治疗,表现：呼吸急促，心率增快，出冷汗，四肢冰冷，血压不稳定，高血糖治疗要点：1.保持患儿安静，避免过度刺激，酌情用镇静剂：安定、水合氯醛、吗啡,自主神经功能失调治疗（台湾经验）,2.监测心功能（B超）高
8、血压 心脏收缩功能正常可用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明 3.监测肺功能，注意肺水肿肺出血 该阶段持续时间较短，注意合理用药，不可造成低血压！,阶段3：心肺衰竭,在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等。,呼吸循环功能衰竭治疗（10条）,吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅建立2条静脉输液通路，保证用药及时顺利合理体位，留置胃管和导尿管监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通气,呼吸循环功能衰竭治疗,限制液体入量，维持血压稳定 血管活性药物应用保护重要
9、脏器功能，维持内环境稳定监测血糖，必要时用胰岛素抑制胃酸分泌有效抗生素防治继发细菌感染,合理进行液体疗法,出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都应限制输液量，并应注意输液速度，可以采取快速脱水慢补液脱水剂宜用速尿，慎用甘露醇,血管活性药物应用,血压下降、四肢微血管再充盈时间延长3秒，可选用米力农 新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。0.250.75mg/kg.min、(负荷量2575g/kg，510 分钟缓慢静注，以后 每分钟0.251.0g/kg 维持)多巴酚丁胺 220mg/kg.min多巴胺 515mg/kg.min,有效抗生素防治继发细菌感染,
10、预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短使用时间并发感染者尽量做病原学检测，合理选药，避免发生继发霉菌感染或抗生素相关性不良反应，加重病情,阶段4：生命体征稳定期,经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。2、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。3、功能康复治疗。,恢复期治疗,输液及营养支持，维护各脏器功能 此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻饲管喂养，静脉营养避免继发新的感染，缩短住院时间神经系统康复治疗，减少后遗症,治疗进展,分阶段管理可降低EV71相关心肺衰竭病例的死亡率 米力农的应用丙种球蛋白和激素的应用,小儿手足口病分类管理的探讨,2
11、008年5月6月安徽省立医院儿科收治的289例手足口病患儿根据病情轻重采取分类管理:类(轻症):门诊予抗感染对症治疗,在家观察和隔离;类(高危人群):留观予抗感染对症治疗,严密观察病情变化,密切监护生命体征;类(重症倾向):住院予加强治疗;类(重症):立即置入 P ICU),监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度,在加强治疗的基础上,积极行正压机械通气 等抢救对症治疗。,HFMD重症病例的早期征象:,年龄小于3岁;持续高热不退;末梢循环不良;呼吸心率明显增快 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 外周血白细胞计数明显增高;高血糖;高血压或低血压;胸片示肺内病变动态变 安徽医学2008年第29卷第4期,
12、台湾重症病例的危险因素,中枢神经系统受累的危险因素(2期):年龄 39;发热持续3 d以上;神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等;血糖 8.3 mmolL-1;血常规WBC 17.5 109 肺水肿的危险因素(3A期):年龄8.3 mmolL-1;肢体无力;血常规WBC 17.5 109,广州基本危险因素:,年龄 3 d或持续高热;精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中枢神经系统症状;血常规WBC增高或明显减低;血糖轻度升高;肢体循环不良。符合2条以上者考虑为重症病例,广州危重症危险因素,主要指标:出现各种中枢神经系统症状,意识障碍严重或快速加重;尤其出现脑干症状;出现呼吸急促或呼吸困难,节律不规则;末梢循环不良,心率明显增快、高血压 或低血压;X线胸片提出肺部渗出性改变。次要指标:持续高热;常无皮疹或皮疹不典型;血常规WBC计数增高或中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低;血糖明显升高;年龄 5岁。符合主要指标1项或以上和次要指标1项或以上者考虑为危重症病例,Thank you for your attention!,
