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1、抗心律失常的药物治疗建议和除颤仪的使用,中山大学肿瘤医院ICU,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：阻滞快钠通道，减慢心肌传导，有效终止钠通道依赖的折返。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，需慎用。a:延长QT间期；奎尼丁 b:缩短QT间期；利多卡因 c：QT间期不变；心律平 易诱发致命性心律失常（室颤、室速）,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：受体阻滞剂，降低起博电流，抑制自律性，减慢房室结的传导。阻滞1：美多心安 阻滞1 2：心得安,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：钾通道阻滞剂，延长心肌细胞
2、动作电位时程、复极时间、有效不应期，终止各种微折返，有效防颤、抗颤。胺碘酮：多通道阻滞，延长QT间期，目前较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多。,抗心律失常药物分类（Vaughan Williams),类药物：钙通道阻滞剂，阻滞钙通道介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导；负性肌力作用较强。异搏定：心功能不全时不宜使用,心律失常的药物治疗,窦性心动过速：窦性心律大于100次/分,心律失常的药物治疗,窦速的处理原则：寻找并去除引起窦速的原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂，可选用异搏定,心律失常的药物治疗,房性期前收缩：,心律失常的药物治疗,房性期前收缩的处理原则：无器质性心
3、脏病者，去除病因，一般无需治疗；症状十分明显者，可考虑使用受体阻滞剂 伴有心衰和缺血者，控制原发因素，不主张长期抗心律失常治疗；可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给于治疗,心律失常的药物治疗,室上速：,心律失常的药物治疗,室上速的处理原则：射频消融；刺激迷走神经，电复律；异搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后 可重复5mg；心律平：1-2mg/kg,10mg/min iv;西地兰：起效慢；胺碘酮：有效率不高,心律失常的药物治疗,房颤：,心律失常的药物治疗,房颤的处理原则：阵发性房颤：可自行终止，无需处理；持续24小时以上则需转复；持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可终止 复律
4、：1.处理诱发因素：高血压、缺氧、心肌缺血、甲亢、胆囊炎等；2.电复律，药物准备；,心律失常的药物治疗,3.药物复律：有器质性心脏病：胺碘酮，静脉负荷 量150mg，10min注入，10-15min后 可重复，随后1-1.5mg/min静滴6小 时，逐渐减量至0.5mg/min；无器质性心脏病：类药物，奎尼丁；心律平:450-600mg 顿服，成功率高,心律失常的药物治疗,永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤 控制心室率：1.洋地黄类 2.受体阻滞剂 3.异搏定 抗凝治疗：华发林,心律失常的药物治疗,室性期前收缩：,心律失常的药物治疗,室性期前收缩的处理原则：无器质性心脏病者：即使是24h动态E
5、CG监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规抗心律失常治疗；去除诱发因素、镇静药、小剂量受体阻滞剂、美西律、心律平；治疗终点是缓解症状，不是期前收缩数目减少,心律失常的药物治疗,伴有器质性心脏病的室性期前收缩，预后差，首先应处理原发病，控制促发因素；受体阻滞剂：起始治疗；胺碘酮：降低死亡率、适于心功能不全者；非心肌梗死：可考虑心律平、美西律、莫雷西 嗪等；心肌梗死：不应使用类药物；治疗终点不强调早搏数目的减少，但对高危患者，减少复杂早搏的数目仍是可接受的目标,心律失常的药物治疗,室性心动过速,心律失常的药物治疗,有器质性心脏病基础的室速 非持续性室
6、速：治疗器质性心脏病，纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因；在此基础上应用受体阻滞剂改善症状和预后；以上治疗无效，按持续性室速处理。,心律失常的药物治疗,持续性室速：终止室速：电复律（同步或非同步）利多卡因，效果欠佳；胺碘酮，安全有效；心律平，用于心功能正常者；美多心安，多形室速且QT正常者,心律失常的药物治疗,无器质性心脏病基础的室速 右室流出道特发性室速：异搏定、心律平、受体阻滞剂、利多卡因等；左室特发性室速：异搏定,小结,诊断：描记ECG，判断心律失常类型；吸氧，建立静脉通道，心电监护，准备除颤仪。急症处理：房颤：西地兰、受体阻滞剂、异搏定等控制心室率，快慢 综合征者需安装起博器后用药
7、；急性房颤可用胺碘酮、心 律平等药物复律或电复律；室上速：异搏定、心律平等；室性心动过速：血流动力学障碍者及药物治疗无效者立即电复 律；药物：胺碘酮、利多卡因、心律平、受体阻滞剂等,除颤仪的使用,除颤仪适应征,心室颤动或心室扑动。心室率152次/分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿-斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动过速。心房纤颤。二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房纤颤者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。心房纤颤发生时间小于1年（一般3-6个
8、月），左房内径小于45mm，心胸 比小于55%者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。心房扑动波250次/min，呈1：1房室传导及药物治疗无效者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传 导，性质一时难以断定者。,除颤仪禁忌征,洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症所致的 心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣 关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于5年。年龄大于60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或、度完全性房室传导阻滞。病态窦房结综合
9、征。近3个月内有栓塞史者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。心肌炎急性期的心房纤颤。,除颤仪,除颤能量：传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J。如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流/电压，并立即给予360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。,除颤仪,心律转复：心房颤动转复的推荐能量为100200J 单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50100J 单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。室性心动过速转复
10、的能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次100J 单相波除颤治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J 单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。,除颤仪,电极位置：电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。,除颤方式,同步除颤：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉冲可能落在T波峰值前30ms
11、的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。,除颤操作步骤,除颤前评估患者心电图类型。切断交流电源，使用直流电。将导电糊均匀涂于双侧电极板表面，打开除颤系统选择能 量。将电极板放好位置并使其充分接触皮肤。嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。按下“CHARGE”钮充电，待充电完全报警后双侧同时按下“DISCHARGE”放电钮，除颤四肢放电完成电转律。放电结束后电极板仍不能离开病人皮肤，可完整记录整个转 律过程中病人心电图变化。除颤完毕擦净电极板，放回原处备用，将能量选择钮放置监 护位置。,除颤注意事项,除颤前要识别心电图类型，以正确选择除颤方式。拔除交流电源。加大给氧以免心肌缺氧。分泌物多时及时清除，保持呼吸道通畅。输液针头固定牢固，以免放电时病人肢体抖动使针头脱出影响抢 救。放电时任何人不得接触病人及病床，以免触电。如为细颤，应立即给肾上腺素1-2mg静推，使细颤变为粗颤后再 行除颤。电击部位皮肤可能有轻度红肿疼痛，3-5天后可自行缓解。除颤易造成栓子脱落应注意观察病情。,谢 谢!,
