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鲁东大学专业学位研究生兼职、合作导师申请表I基本情况姓名性别出生年月政治面貌专业技术职务定职时间熟悉何种外语及程度健康状况最后学历、学位（包括毕、间、学校、所学专业）Ik时工作单位行政职务E-mai1.联系电话申请学科专业（领域）及代码申请类别口兼职口合作本人近五年学术、业务情况（年月至年月）-1代表性成果（论文、专著、学术奖励、承担项目等）成果名称发表刊物出版单位获奖名称、等级承担项目名称、等级时间本人署名次序-2目前承担的主要研究项目项目名称（编号）项目来源起止时间经费（万元）本人承担任务-3开设研究生课程情况课程名称学时授课对象已开设或拟开设-4工作业绩及获得的各类荣誉、称号等：m申请人所在单位可提供研究生实习实践情况（可接收实践的人数、时间等）申请人承诺：本人承诺上述申报内容属实，愿意受聘鲁东大学遵守鲁东大学相关规章制度，认真履行导师职责。学院专业学位研究生校外导师，申请人签字（工作单位公章）:年月日申请人所在单位意见：负责人签字：年月（单位公章）日专业学位所在学科组意见：负责人签字：年月日专业学位所在学院教授委员会意见：主席：年月（学院代章）0研究生院审核意见：负责人签字：年月（单位公章）0校学位评定委员会意见：主席：年（学位评定委员会章）月日备注：本表用A4纸双面打印并按要求附支撑材料。
