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1、不同部位起源的室性早搏在aVR导联QRS波特征,宁波大学医学院附属医院 陶国英,前言,室性早搏是最常见的心律失常。传统的十二导联心电图是心律失常十分重要的诊断手段，可以确定室早和室速的可能起源部位；但室性早搏在aVR导联心电图表现常被忽略。近年来，医学界有越来越多的共识：aVR导联在心律失常定位方面有着不容忽视的重要价值。,额面向量（肢体导联）六轴系统示意图,aVR导联独一性,在额面六轴系统中，位于右上方位的只有aVR导联，负极置于左下负30。投影轴的方位，由左下方指向右上方与正常心室除极程序一致，但方向相反，贯穿了心脏的长轴，与室间隔方位基本平行，aVR导联不受呼吸、体位、导联移位等影响。3
2、,aVR导联独一性,可以反映心电向量总体变化趋势对心肌弥漫性病变表达敏感。反映了心脏右上方的心电活动（如右心室流出道和室间隔基底部的心电活动）,aVR导联贯穿心脏长轴与室间隔平行,观察资料,回顾分析2008年1月至2010年3月在我院就诊的室性期前收缩患者346例，其中男性191例，女性155例，年龄493（6216）岁。选择射频消融文献资料确诊心室起源部位心电图15份。入选患者基础心律为窦性心律，心室内传导正常者。,方法,1.采用北京美高仪公司生产的LAB3.0型心电综合分析仪描记的同步十二导联心电图 2.参照传统主波方向定位法：向上为心室上部（心底部）向下为心室下部(心尖部)；V1 V5定
3、左右，类左束支阻滞为右室早 搏；右束支阻滞为左心室早搏；,起源部位划分（室性早搏传统定位原则）,一.定左右：主要依V1.V5导联的主波方 向而定 起源右室：V1主波向下V5主波向上 起源左室：V1主波向上V5主波向下二.定上下：主要依II III aVF导联的主波方向而定 起源上部：II III aVF导联的主波方向向上 起源下部：II III aVF导联的主波方向向下,不同部位室性早搏在aVR导联QRS波特征346例同步十二导联心电图分析,不同部位室性早搏在aVR导联QRS波特征,不同部位起源室性早搏在aVR导联QRS波特征之一,右室上部 单向负相粗顿QS波；右室下部 低平挫折负相W波；左室
4、上部 相对狭窄QS波和双向qr波；左室下部 qR波或单向正相R波 左室心尖部 为R波。（左室早搏随着早搏起源部位从心底部向心尖部移行QRS波形态也逐渐从QS-qr-Qr-R波转变,右室早搏从QS-W转变),不同部位起源室性早搏在aVR导联QRS波特征之二,1.起始到波顶间距40ms2.起始负相波下降肢粗顿切迹3.起始Q波40ms4.vi/vt15.单相R波6.低平W波,右室上部室性早搏心电图1,右室上部室性早搏心电图2,左室上部早搏心电图表现,右室下部早搏心电图表现,左室下部早搏心电图表现,判定室早新流程图,主动脉主干起源的室性早搏,三尖瓣间隔部和游离壁起源的室性早搏,不同部位起源室性早搏在a
5、VR导联QRS波特征之三,流出道心电图特征II、III、aVF、V5、V6主波向上呈R波，aVR、aVL主波向下呈QS波右心室流出道室早：aVR导联QS波粗顿切迹明显 起源前间隔QS波aVRaVL，粗顿切迹见顶峰前伴I导倒置左心室流出道室早：aVR导联QS波相对狭窄仅降肢起始粗顿 起源位于主动脉瓣下aVR导联QS波降肢起始粗顿 起源位于主动脉瓣上aVR导联qr波流入道室早 三尖瓣起源：aVR导联W波见后间隔；呈QS终末切迹见前游离壁 二尖瓣起源：aVR导联qR波见后游离壁；呈Qr波见前游离壁,心电图波形三原则,不同部位起源的室性早搏在aVR导联QRS波特征原理,起源于心室不同部位的异位搏动其平
6、均综合向量都会与aVR导联投影轴形成平行垂直等不同的夹角。依据心电图波形与导联关系原则；面向正极为R波 面向负极为QS波，垂直或夹角大的为低小双向波因此不同部位起源的室性早搏都会在这得天独厚的aVR导联形成无法替代的特征性表现,不同部位起源室性早搏aVR导联QRS波特征形成机理,在心脏除极过程中，凡是与aVR导联投影轴平行或夹角小的向量，aVR导联表达最清楚，面向正极为R波，面向负极为QS波,凡是与aVR导联投影轴垂直或夹角小的向量，aVR导联表达最不清楚成低平双向波。更因aVR导联的独一性，不同部位起源的室性早搏在aVR导联QRS波形态表现也具相应特征性。,VereckeiaVR导联QRS形
7、态,Vereckei aVR导联法新流程图,Vereckei aVR导联法,aVR导联呈R 波，说明电轴指向右上象限，这象限称为无人区电轴任何室上性激动电轴均不会指向该象限观测aVR导联初始q波或 r波40ms起始负向主波向下QRS波下降肢出现顿挫测量心室初始除极40ms时电压和终末除极40ms时电压之比Vi/Vt1,aVR导联呈R型,起源于心尖部的室性期前收缩导致心脏的除极顺序与正常除极几乎相反，形成的空间向量环总体由下方指向右上方，与aVR导联投影轴的方位几乎一致，所以在aVR导联形成宽钝的R波 而SVT合并各种BBB心室除极总方向从心底部指向心尖部不会出现aVR导联呈R型，可作为鉴别诊断一个明确指标,总 结,起源于不同部位的室性早搏与沿着心室长轴分布的avR导联形成不同形态的QRS波群，这一特征性表现.不仅可作为体表心电图定位室性早搏起源部位的一个参考指标，也是诊断室性异位搏动的一个依据，并可作为宽QRS鉴别诊断中的一个指标，与Vereckei提出的aVR导联四步法鉴别宽QRS波群心动过速的指标接近。总之，aVR导联有着不可忽视的重要作用。,谢 谢！,
