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1、不明原因胸腔积液的诊断策略,概述,内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万我国年发病数约672万掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理,美国胸腔积液年发病情况,充血性心力衰竭 50 万,肺炎性积液 30 万,癌性积液 20 万,肺栓塞15 万,病毒病 10 万,肝硬化 5 万,胃肠病2.5 万,胸腔积液分析的价值,提供机会判断胸腔积液的原因胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断,适应证,所
2、有不明原因的胸腔积液某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热患侧卧位胸片积液厚度 10 mm,禁忌证,出血倾向抗凝治疗，尤其溶栓治疗机械通气活动性皮肤感染肌酐 6mg/dl,出血危险性增加凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 25,000/mm3,并发症,针口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内）气胸脓胸穿刺入脾脏或肝脏,胸积液分析可建立的诊断（1）,疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 脓 胸 外观；培养 床边，24-48h 肿 瘤 细胞学 24-48h 狼 疮 狼疮细胞 数分钟至数小时 结 核 抗酸菌、培养阳性
3、数分钟至数周 食道破裂 淀粉酶高、pH 低 数小时 真 菌 真菌、培养阳性 数分钟至数天 乳 糜 胸 甘油三脂110、乳粒 数分钟至48h,胸积液分析可建立的诊断（2）,疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间血 胸 胸/血红细胞压积0.5 数分钟尿 胸 胸/血肌酐1.0 数小时腹膜透析 蛋白质 1.0 数小时类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h,胸腔积液的外观判断（1）,积液颜色 提 示 诊 断淡黄 漏出液、某些渗出液红（血性）肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑 曲菌病黄绿 类风湿性胸膜炎,胸腔积液的外观判断（2）,积液特征 提 示 诊 断
4、脓性 脓胸粘稠 胸膜间皮瘤碎屑 类风湿性胸膜炎混浊 炎症性或脂性积液缇鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸氨味 尿胸,漏出液和渗出液的鉴别,临床表现找到线索Light 标准1.胸液/血清蛋白质比率 0.52.胸液/血清LDH比率 0.63.胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液,渗出液和漏出液的鉴别（2）,胸积液胆固醇浓度 60 mg/dl 为渗出液，1.2 g/dl 漏出液，0.6渗出液，0.6 漏出液,渗出液和漏出液的鉴别（3）,几项研究对比Light标准和其它标准，Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%临床
5、为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度细胞因子区分漏出液和渗出液？,渗出液和漏出液的鉴别（4）,漏出液特征漏出液为草黄色、无粘性和无味有核细胞计数 1000/ul细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主葡萄糖不应该降低pH为碱性（7.45-7.55）,胸积液性质（漏出液与渗出液）Romero S,et al.Respiration 2000,67:18,研究目的新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比漏、渗出液重复测定参数之间的变化243例胸积液，61例漏出，182例渗出测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和
6、胆碱酯酶,胸积液性质（漏出液与渗出液）Romero S,et al.Respiration 2000,67:18,Light标准敏感度99%，特异度96%胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93%胸积液LDH单项特异度95%最高与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化,胸积液性质（漏出液与渗出液）Romero S,et al.Respiration 2000,67:18,结论Light 标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择基于价格效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择,漏出性胸积液的原因（1）,漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征腹透低白蛋白血症,评 论利尿
7、可致假性渗出液应有腹水肺下和双侧积液腹透后48小时内发生应有全身水肿,漏出性胸积液的原因（2）,漏出液尿胸肺不张缩窄性心包炎萎陷肺上腔静脉阻塞,评 论同侧阻塞性尿路病胸腔内负压增加双侧积液慢性炎症的结果急性高静脉压,胸积液蛋白质浓度,漏出液 3.0 g/dl利尿后蛋白质可升高结核性多大于4.0 g/dl明显升高，多发性骨髓瘤蛋白电泳无诊断价值肺吸虫病Ig E水平升高,乳酸脱氢酶（LDH）,用于鉴别渗出液和漏出液反映胸膜炎症的可靠指标LDH进行性升高，胸膜炎症加剧LDH随着时间降低，病变好转LDH同功酶鉴别病因无帮助仅用于血性胸积液鉴别诊断,葡萄糖（1）,葡萄糖降低定义 60 mg/dl；积液/
8、血清 0.5类肺炎性胸积液明显降低降低越多患复杂性胸积液可能性越大，40 mg/dl，肋间插管引流指征类风湿性疾病42%10 mg/dl，78%30 mg/dl,葡萄糖（2）,恶性胸腔积液1525%60 mg/dl预测预后葡萄糖降低者1.胸膜病变严重、范围广2.细胞学检查阳性率高3.胸膜活检阳性率高4.化学性胸膜固定术效果差5.存活时间较短,淀粉酶（1）,胸积液淀粉酶升高标准1.血清正常值上限2.胸水/血清比值 1.0胰腺疾病机制：1.胰酶与膈肌的直接接触2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管4.液体从后腹膜进入纵膈,淀粉酶（2）,急性胰腺炎早期正常；随时间升高胸痛、呼吸困
9、难和胸水可作为第一线索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断,淀粉酶（3）,恶性胸腔积液10%淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病轻-中度，唾液型为主非食管破裂胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤 食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高,pH（1）,正常胸积液接近7.60漏出液7.407.55渗出液7.307.45pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高pH降低见于复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液,pH（2）,复杂性类肺炎性积液1000/L，胸 腔引流变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高,p
10、H（3）,食管破裂 6.6 可诊断机制：胸腔内感染而非胃酸反流 不能鉴别结核性或恶性胸积液预测恶性胸腔积液预后，7.30胸膜活检和细胞阳性率高胸膜固定术效果差存活时间短,胸积液酸中毒和低葡萄糖,有核细胞分析（1）,计数 50,000/ul,类肺炎性胸积液 10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、PCIS、狼疮性分类急性胸膜损伤-中性粒白细胞慢性胸膜损伤-淋巴细胞,有核细胞分析（2）,淋巴细胞占优势（85-95%）结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸癌性（50-70%）中性粒细胞占优势肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿10%漏出液,淋巴细胞占优势(80%)胸积液,
11、结核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤黄指甲综合征类风湿性胸膜炎结节病萎陷肺,最常见，9095%200020000/ul,淋巴瘤100%核细胞为淋巴细胞慢性胸积液的原因常伴肺萎陷 90%,可能为漏出液胸液压-7 cm H2O,有核细胞分析（3）,嗜酸性粒细胞增多（10%）良性自限性疾病-液气胸或血胸气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害嗜碱性白细胞增多(10%)仅见于白血病胸膜浸润间皮细胞减少结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化,胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）,疾 病 评 论气胸 最常见原因血胸 1-2周后发生肺栓塞 伴血性积液胸穿后 由于气胸或出血寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病
12、阿米巴病、蛔虫病,胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）,疾 病 评 论真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病药物性病 呋喃妥因淋巴瘤 何杰金病癌肿 虽有血性积液但不常见结核性 罕见,细胞学检查,40-90%癌性胸积液细胞学阳性原因：类恶性胸积液肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍）全身影响（肺栓塞）治疗付作用（放射治疗）标本量少检查者经验,胸积液病因鉴别,结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA）45IU/L干扰素-3.7 U/ml恶性胸腔积液CEA 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多,胸积液病因诊断,CA 15-3,19-9,72-4（糖
13、类抗原）CA 125（癌抗原）CYFRA 21-1（细胞角蛋白19片断）TPA-M（组织多肽抗原）SCC（鳞状细胞抗原）NSE（神经元特异烯醇酶）铁蛋白SSEA-1（唾液酰时期专一性胚胎抗原）HLA-1抗原,胸积液病因诊断（端粒酶）中华结核和呼吸杂志，001（4）,目的研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原（CEA）进行对比方法 用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液CEA水平,胸积液病因诊断,根据最终诊断结果，65例患者分成2组：（1）非恶性胸腔积液组：35例；（2）恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积
14、液CEA测定结果进行比较结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例（5.7%），恶性胸腔积液中27例阳性（90%）,胸积液病因诊断,端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92CEA诊断灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75,灵敏度 特异度 正确率 J LR+Odds+,胸腔积液端粒酶和CEA诊断效能的综合评价,端粒酶 0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28 CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49,胸积液病因诊断,
15、结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于CEA测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段,胸积液病因诊断 中华结核和呼吸杂志，2001，（1）,研究目的结核性和恶性胸积液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的变化鉴别诊断上的价值病理生理过程的作用,胸积液病因诊断,结核性35例，恶性35例，对照20例RIA测定TNF、IL-8双抗体夹心ELISA测定sICAM-1流式细胞仪测定PMN的CD11b/CD18,ROC 临界值 敏感度 特异度 正确度,TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的诊断效能,胸液TNF 0.94 1.1
16、0 1.00 0.75 0.88胸液IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98胸液sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27血CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90,联合检测诊断效能,检测指标 灵敏度 特异度 正确度,TNF+IL-8 1.00 1.00 1.00TNF+CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98IL-8+CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00,结论 TNF、IL-8、sICAM-1可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标 联合应用可提高诊断效率,胸积液病因鉴别,近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分
17、析表明1%5%是漏出液原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等恶性胸腔积液24.4%77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点胸膜活检Cope,Abrams,Raja,TruCut.,胸积液病因诊断,内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层,非特异性胸膜炎,一般情况稳定无体重减轻PPD阴性无发热（T 38C)胸液中淋巴细胞不超过95%积液量不超过胸腔的50%,对策,有可能治愈的是结核性胸膜炎癌瘤的已属于晚期少数是类恶性胸腔积液应积极寻找病因,临床线索不被遗漏,回顾病史药物治疗临床征像排除肺栓塞、腹腔内疾病反复胸穿，找癌细胞胸膜活检+胸膜组织培养非特异性胸膜炎，建议胸腔镜,PPD,阳性 阴性,胸液淋巴细胞为主 抗痨治疗,68周内重复间皮细胞5%,+,不明胸腔积液的处理,
