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1、运用络病理论探讨慢性肾脏病中医病理机制,浙江省立同德医院肾病科 鲁盈,络脉的结构功能特点,络病的病机特点,慢性肾脏病的中医病机特点,经络学说是中医重要的学术理论之一。络脉作为经络系统的重要组成部分，经过历代医家的探索总结，逐渐发展形成了络病学说。络脉与络病学共同构成了中医理论体系独特而重要的组成部分。,“络”之概念源自内经，灵枢邪气藏府病形载：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端”，对经络的组成、循行路线及生理功能进行了阐述，奠定了络脉和络病的理论基础；,后世张仲景重视“经络”在内伤杂病发生和传变中的作用，著伤寒杂病论首开辛温通络、虫药通络等络病治疗之先河。,至清代名医叶天士
2、提出“久病入络”“久痛入络”学说，将络病学推进到了新的高度，他在临证指南医案癥瘕中指出：“医者不知络病治法，所谓愈究愈穷矣。”,王永炎院士十分重视络病和络病学，指出络脉系统是维持机体内稳态的功能性网络，中医的络脉不仅包括了西医的微循环系统，其功能内涵更宽，“气络”的结构功能定位远远超出了血液微循环系统，涵盖了一部分现代神经网络、细胞因子调节网络功能。络病是以络脉阻滞为特征的一类疾病，邪入络脉标志着疾病的发展和深化，这为运用络病理论指导内伤疑难杂病临床治疗指明了方向。,对络病学说进行全面系统研究，形成系统理论的当属吴以岭院士，他将络病理论应用于临床成功研发了通心络胶囊，已广泛应用于心脑血管疾病的
3、治疗，取得了显著的临床疗效，提示以络脉病变为依托的络病理论有可能成为指导临床解决难治性病症的一种有效途径。,络病并非一种单纯的病种，而是广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的病机状态。慢性肾脏病发病率高，病因复杂，病程长，疗效不理想，死亡率高，而成为临床常见的难治性疾病。因此应用络病学理论诠释慢性肾脏中医病理机制，并指导其临床治疗，近年来越来越受到学术界的重视。,络脉的结构功能特点,络脉之定义,涵意：广义：从经脉支横别出、运行气血的所有络脉。狭义：经络的络脉部分，指运行血液之络脉。位置：阳络：分布于体表部位之络脉。阴络：循行于体内，分布于脏腑，而可分为心络 肝络、肾络功能：气络：运行经气 血络：
4、运行血液,络脉之结构,灵枢脉度“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”清初名医喻嘉言医门法律络脉论“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”,就单一器官而言，络脉从经脉支横别出，逐层细分，形成小网络；就机体而言，各支各类的络脉内络脏腑，外联肢节肌肤，彼此连接，纵横交错，遍布全身，形成大网络，气血营运其中；这一网络系统将机体各部分紧密相连构成一个有机的整体；成为沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的物质保证，也是实现协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要组织结构。,络脉之结构特点,分布的广泛性：络脉无处不在，皮、肉、筋、脉、脏、腑、
5、骨、髓均各有自己的所属络脉，以支持其功能活动。结构的复杂性：络脉逐级分次，为数众多，结构复杂，形成浅、深、末、网的特点，使络脉在形态学上表现为一个网络系统、三维结构；在空间层面上，无处不到，无所不达，纵横交错，相互贯通，缠绕成网络，以支持复杂的气血运行、津血渗灌，维系着各种生命活动。功能的多维性：不仅是血液运行的通道，同时也是气机运行的通路，以及神机运转的重要途径之一。,王永炎,常富业,杨宝琴.病络与络病对比研究.北京中医药大学学报,2005;28(3):1-6,肾络：肾小球即为毛细血管球，由入球小动脉逐层细分构成毛细血管网，然后再汇合成出球小动脉；出球小动脉在肾小管周围又逐层细分，形成管周毛
6、细血管网。是肾络的现代组织学基础；而许多的血管活性因子，正是通过这一组织结构，进行信号的传递。,肾络：,难经四十二难“肾有两枚，重一斤一两“，左右各一。其经脉络膀胱，与膀胱互为表里，在体合骨，其华在发，开窍于耳及二阴。通过经络系统，实现与他脏的功能关系：肺：肾主纳气，有助肺之吸气与肃降；心：肾水上济于心，心火下交于肾，心肾相交，阴阳平衡 脾：脾之健运，有赖肾阳的温煦；肝：肝木需赖肾水之濡养；膀胱：膀胱之气化，需靠肾气之蒸腾。,络病的病机特点,络病的病机,络脉以通为用。任何疾病或其发展到一定程度，都会在络脉上打下一定的烙印。归纳之，无外乎络虚与络阻，两者互为因果。络虚：包括络气虚、络阳虚、络血虚
7、、络阴虚。络阻：包括络脉郁滞、络脉瘀阻/塞、络息成积、毒滞络脉。,吴以岭主编.络病学.中国中医药出版社.2006年.,络虚,络脉具有运行气血、渗灌濡养等功能。络中气血充沛、输布渗灌正常，五脏六腑、四肢百骸皆得其养，如络虚则不荣，变生疾病。络气虚：相应脏腑功能失常；络脉空虚，易遭外邪入侵；络血虚：络脉中血液不充，血行迟滞，灌注不足等脏腑血 虚表现；络阳虚：脏腑阳气不足，功能减退。表现为：阳虚生寒、寒凝血瘀、脏腑功能衰退；络阴虚：病位趋里、病势趋重、病情进深，表现为：虚火 内生、虚火灼络、络道干涩。,常富业,王永炎.络病辨证浅析.北京中医药大学学报.2003;26(6):9-11,络脉郁滞：导致所
8、联属的脏腑或组织器官发生血液瘀滞，进而导致脏腑气机运行不畅，出现功能失常的表现。-纠其病因有因实而滞，和因虚而滞之分。-是络脉病变由功能性向器质性病变发展的早期阶段。络脉瘀阻/塞：两者阻塞程度不同，导致脏腑组织气血供应障碍，同时又阻滞了气血的运行，引起脏腑功能失调。-既包含了血液灌注不足，血少行迟；又包含了因血液瘀 滞，致气血运行不畅。-均为器质性损伤的重要病程阶段。,络阻,常富业,王永炎.络病辨证浅析.北京中医药大学学报.2003;26(6):9-11,吴以岭主编.络病学.中国中医药出版社.2006年.,络息成积：邪气稽留络脉，络脉瘀阻或瘀塞，瘀血与痰浊凝聚成形的病变。-清.唐容川血证论瘀血
9、“瘀血在经络脏腑之间，则 结为癥积”。络脉瘀阻，血行涩滞为瘀；津液凝滞为 痰，气郁、血瘀、痰凝，日久而成癥积。-大多为疾病后期。毒滞络脉：邪气稽留日盛，正气耗伤益剧，正虚邪实并存，寒热虚实夹杂，瘀毒滞于脉络，气血失于流畅，生化乏源日盛，导致机体进一步衰败。-毒有内外之分，外为感受疫疠之邪，内为络瘀日久，毒由内生。-病情至此，已步入重危阶段。,络阻,吴以岭主编.络病学.中国中医药出版社.2006年.,慢性肾脏病的中医病机特点,慢性肾脏病的病情特点,临床特点：-病因复杂，病情迁延，病程漫长，进行性发展，最终导 致终末期肾衰-临床多表现为蛋白尿、血尿、高血压、肾功能减退病理特点：-急性炎症性表现：系
10、膜细胞/内皮细胞增生、炎症细胞浸 润、细胞性新月体、纤维素样坏死、微血栓形成等-慢性纤维化表现：基质增生、基底膜增厚、肾小球硬化 肾间质纤维化、小血管玻璃样变等,蛋白尿,蛋白属中医精微物质，由肾司封藏之功，将蛋白留于脉管之中，以濡养全身。当肾络受损，精微外泄，即表现为尿中蛋白增多。其主要病机：络虚失荣脾肾亏虚，络脉失养；络脉瘀滞湿热痰瘀阻络，肾络受损。,脾肾亏虚，肾络失养脾肾亏虚，气血生化不足，肾络失养，封藏失职而精微外泄；肾虚气化失司，导致其蒸化水液、分清泌浊功能失常，精微物质不能正常留于络脉之中，而流于膀胱混杂尿液之中排出；“精微下泄”又加重肾精气的亏损，进一步导致肾络失养、封藏失职日甚，
11、使蛋白尿日益严重,实邪阻络，肾络受损-气虚，血失气帅推运无力而生瘀，气化不利则 津凝成痰，相互胶结阻于肾络，肾络受损，精 微外泄；-络虚易遭受外邪，湿热阻络，肾络受损，精微 外泄；-实邪阻络，气血运行受阻，不能正常濡养肾络，肾络失养，发为蛋白尿。,血尿,血液和蛋白同属精微物质，也由肾司封藏之功，使其循行于脉管之中。当肾络受损，血溢脉外，出现血尿。其主要病机为热伤血络、脾肾亏虚、瘀血阻络。热伤血络外感湿热之邪或邪郁日久化热，循经伤络；或久病伤阴，或素体阴虚，阴虚火旺，灼伤肾络，使血溢肾络之外，发为血尿。王肯堂证治准绳溲血：水精不布，则壅成湿热，陷下伤于水道，肾与膀胱俱受其害，害则阴络伤，伤则血散
12、入胞中矣。,脾肾双亏脾虚统摄无力，肾虚封藏失职，血不循经，血溢脉外，形成血尿。张锡纯医学衷中参西录理血论曰：中气虛弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。,瘀血内阻瘀血即是发病过程中的病理产物，又是进一步加重血尿的致病因素。络虚，气血行缓，甚至停滞形成瘀血；或各种实邪阻滞络脉，气血滞缓，形成瘀血。肾络瘀滞，血不循经，发为血尿。同时“离经之血”蓄积体内，瘀阻脉络，气血不得流通，久则络破血溢，血尿更甚。唐容川血证论：吐衄便漏，其血无不离经凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是各种疾病所
13、致肾脏损害进行发展的后期。表现为毒素的堆积，血肌酐逐渐升高；肾病理则表现为肾小球硬化、肾间质纤维化，以及肾小动脉狭窄，甚至闭塞。中医病机则为正虚邪实之象。正气亏虚为本，湿、痰、瘀、毒互结，渐成癥积为特点的邪实之象。,邪实特点：,外邪侵袭肾络，伏而不去，或先天不足，肾络亏虚，致使肾络气血运行失常，气郁成滞,血聚成瘀,津凝成痰,痰瘀互结化为湿,痰、瘀、毒相互搏结,日久渐成有形癥积。邪气稽留日盛，正气耗伤益剧，各种邪实互结化为浊毒，毒滞脉络，败坏五脏，发展为五脏同病，三焦闭塞，气机逆乱；同时，气血失于流畅，生化乏源日盛，导致机体进一步衰败。,络脉的生理结构和功能与肾脏之结构极其相似，络病的病机特点又
14、与慢性肾脏病的病理机制息息相关。慢性肾脏病可归属于中医肾络病的范畴，其主要病机有以下特点：,小 结,肾络病的病机特点,易滞易瘀：肾络细小迂曲的结构特点决定其气血运行渐趋缓慢，以利于营养物质向组织的渗灌及代谢产物的充分交换。故当各种致病因素易影响络中气血的运行，致脉络瘀滞状态。滞：病多在气。气虚推运无力而生滞，气化不利则津凝成痰，失气运则津液凝聚而成痰，阻于气道使气失流畅；瘀：病多在血。血失气帅则血行涩滞，加之痰浊阻络，络脉由滞到瘀，甚则瘀塞不通。痰瘀既是病理产物，又为致病因素，相互胶结阻于肾络，导致病情迁延难愈。,易入难出：肾络细小，络道狭窄，络中气血易于亏少，于是至虚之处乃容邪之所，正虚邪恋，久则化为败瘀凝痰混处脉道，使病邪易入难出，胶痼难愈。叶天士临证指南医案痹“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络年多气衰，延至废弃沉珂”。,肾络病的病机特点,易积成形：肾之络脉为气血津液渗灌的场所，久病络气郁滞，气化失常，影响气血津液的正常输布，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀混处于络中，导致脉络瘀阻，集结成形而为癥积，形成临床诊查所能发现的有形病变。,肾络病的病机特点,吴以岭主编.络病学.中国中医药出版社.2006年.,6,敬请指正！,
