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1、PHQ-9於亞急性中風病人ADL功能之預測效度驗證英文題目The Predictive Validity of the PHQ-9 forin ADL Outcomes among in Sub-acute Stroke Patients一、摘要背景:：中風後的憂鬱症狀十分普遍，但目前臨床上中風後憂鬱症狀常被忽略。而簡明病人健康問卷(Patient Health Questionnaire, ，PHQ-9)是當前評量中風後憂鬱症狀極具潛力的評估工具，但其對日常生活活動(activities of daily living, ADL)功能的預測效度尚未被驗證。目的：:本研究目的為驗證PHQ-9對
2、中風病人ADL功能的預測效度，以確認PHQ-9之心理計量特性與實用價值。在臨床上可增加醫療人員對中風病人日常生活功能恢復的掌握，協助治療計劃的擬定，提升復健品質。方法：:本研究分將於三個時間點（(入復健病房三天內、出院前三天內與出院後三個月） )對60位亞急性中風病人評估PHQ-9，以及代表ADL功能的Barthel Index (BI)與Nottingham Extended Activities of Daily Living (EADL)。資料彙整後以Pearson Correlation Coefficient分析PHQ-9分數與ADL分數的相關性，再以multiple regress
3、ion analysis比較PHQ-9與其他相關因子(年齡、性別、是否為第一次中風、中風嚴重程度) 對ADL功能的預測能力。預期結果與價值：: 本研究預期能建立PHQ-9對ADL功能之預測效度。因PHQ-9內容短少、施測快速，未來可將PHQ-9推廣到臨床使用，協助臨床醫療人員更準確預測暨提升病人之ADL功能。 二、 前言：中風後的憂鬱症狀十分普遍，過去的研究指出，中風後病人約有1/3的病人人會出現憂鬱症狀 1 ，。其中又以年紀較輕者、女性、家庭經濟支柱者會有更明顯的憂鬱傾向 2 。而憂鬱症狀越嚴重者，經研究證實可能會造成更嚴重的身體功能缺損(例如：動作控制異常、平衡感差等)缺損 2-3，。此外
4、，也會影響病人日常生活活動(Activities of Daily Living, ，ADL)的執行，進而影響生活品質 4 ，甚至提高死亡率 5 。因此，復健初期評估中風後憂鬱症狀，可及早掌握病人的憂鬱症狀加以治療，以減少日常生活功能與認知的損傷，提昇復健成效 6-7 。然而，目前在臨床上中風後憂鬱症狀常被忽略，鮮少被診斷與治療 2, 7 。簡明病人健康問卷(Patient Health Questionnaire，PHQ-9)是當前評量中風後憂鬱症狀極具潛力的評估工具，具有內容短少精簡、施測快速的優點。PHQ-9由Drs. Spitzer, Williams與Kroenke等人發展，PHQ-
5、9可作為中風後憂鬱症狀之篩檢(screening)與診斷(diagnostic)工具 8 ，其項目由精神疾病診斷統計手冊第四版(Diagnostic and Statistical Manual Fourth Edition，DSM-IV )的內容發展而來。過去研究已證實PHQ-9在中風病人族群具有良好的信效度、施測者間信度8，惟其對中風病人ADL功能的預測效度尚未建立，難以確認PHQ-分數無法由病人憂鬱程度可否推測其中風病人日後日常生活ADL功能的狀況，也無法了解病人自我照顧與社區生活能力，造成治療計畫的擬定將不夠周詳困難，導致治療品質下降難以提升。本研究目的在於建立PHQ-9預測亞急性中風
6、病人出院後3個月ADL功能的預測效度。若可證實PHQ-9對病人出院後日常生活功能的預測效度，將可增加醫療人員對病人中風後日常生活ADL功能表現的掌握，作為復健治療的參考依據，例如：將憂鬱症狀列入治療目標或照會其他相關專業(如精神科醫師)利用PHQ-9及早發覺在復建計畫中加強ADL功能訓練預後，妥善規劃治療計畫，以提升臨床中風病人的治療品質與生活品質；在學術上，PHQ-9的心理計量特性驗證將更臻完善，可作為日後其他研究的基礎。三、 方法：1. 對象:本研究的收案對象來自於台大醫院復健病房，收案條件為60名亞急性的中風病人，定義為被轉入復健病房的病人。主要收案條件為符合診斷為腦出血與腦栓塞者，且同
7、意進行此研究，並有能力遵循指示與表達意見或由代理者表達者；。為減少研究結果的偏誤，本研究排除患有失語、嚴重認知障礙者、中風前就有憂鬱症診斷者，其中認知障礙在收案時以簡易心智測驗(Mini-mental state examination，簡稱MMSE)測量，分數低於18者為中度或嚴重認知障礙，不納入樣本 9 。2. 程序: 本研究將分三個時間點收案評估：i. 轉入復健病房的三天內，ii. 出院前三天，iii. 出院後三個月。各時間點欲施測之評估工具如圖一。各時間點分別由A職能治療師評估PHQ-9、B職能治療師評估巴氏量表(Barthel Index, BI)和諾丁漢延伸性日常生活功能量表(No
8、ttingham Extended Activities of Daily Living, EADL)。在醫院內以面談、當面施測的方式進行，PHQ-9問卷以病人自行填寫為主，不便填答者則以問答的方式，由治療師協助加以紀錄。出院後三個月的追蹤則由治療師進行居家訪視記錄。(，完整研究流程詳見圖二。)圖一：施測時間點與評估工具對照篩選60位符合收案標準的住院中風病人A職能治療師B職能治療師入復健病房三天內出院前三天內出院後三個月評估PHQ-9評估PHQ-9評估BI評估BI、EADL時間彙整各相關因子、分數資料Pearson correlation coefficient:1.入復健病房三天內PHQ-
9、9分數出復健病房前三天內BI分數2.入復健病房三天內PHQ-9分數出院後三個月ADL分數3.出復健病房前三天內PHQ-9分數出院後三個月ADL分數Regression相關因子:年齡、性別、初次中風與否、中風嚴重程度、PHQ-9分數PHQ-9對ADL功能之預測效度結果歸納圖二：研究流程3.工具:i. 簡明病人健康問卷(Patient Health Questionnaire, ，PHQ-9) 10：是一份包含9個項目（憂鬱相關症狀 ）(附錄一)的量表，由各症狀項目在兩週周內的出現頻率，檢測病人的憂鬱症狀(參考附錄一) 。主要由病人自行填答，也可以電訪的方式進行。PHQ-9的總分由0到27，分別代
10、表沒有憂鬱症狀至憂鬱症狀每天出現等不同程度的憂鬱症狀。總分大於或等於10被認為有88%的可能性患有憂鬱症；病人兩週周內每天持續半天以上出現9個項目中的5個項目以上，就符合憂鬱症或乏味症候(anhedonia)。PHQ-9主要由病人自行填答，也可以面訪或電訪進行。巴氏量表(Barthel Index, ，BI) 11 ： 評估10項基本日常生活功能，包含餵食、洗澡、個人衛生清洗、穿衣、大便控制(最近一週)、小便控制(最近一週)、如廁、移位(從椅到床，或從床到椅)、行走(室內)與爬樓梯 (參考附錄二)；分數計算分為平常表現、困難程度與執行能力等3種，依各基本日常生活功能子項目不同，分數有03分不等
11、，總分範圍為056分。BI之信度、效度及反應性已被驗證實良好 12 。ii. 諾丁漢延伸性日常生活功能量表(Nottingham Extended Activities of Daily Living Index，, EADL) 13 ：主要評量工具性日常生活功能，分行動能力、廚房、家務、休閒活動四大項，各大項分別有6、5、4、6子項，每項評分依執行/依賴程度分0-3分，總分範圍為0-63分。國內及國外研究證實EADL應用於中風病人之信度與效度良好 14-15。本研究所計算的ADL分數將以BI 與EADL分數加總計分，以提供代表更廣泛的ADL評估範圍疇，。因BI評估重點在於自我照顧能力，EAD
12、L則在社區生活能力，兩者分數相加可掌握更全面的ADL功能。二者加總計分亦可減少BI的天花板效應(ceiling effect)與EADL的地板效應(floor effect)，增加測量的敏感度 12, 14 。因BI評估重點在於自我照顧能力，EADL則在社區生活能力，兩者分數相加可掌握更全面的ADL功能。iii. 簡易智能狀態測驗(Mini-Mental Status Examination，, MMSE) 9 ：由Folstein等人於1975年發表，內容包括七大項：定向感、注意力、記憶、語言、口語理解、行動能力、建構力，主要是用來篩檢出有認知功能障礙的病患，每題作答正確得1分，錯誤得0分，
13、總分：30分，得分24-30為正常，18-23為輕微或中度認知障礙，0-17分為重度認知障礙 9 。iv. 美國國家衛生研究院腦中風量表(National Institutes of Health Stroke Scale，, NIHSS) 16 ：是美國國衛院所建立對於腦中風病患整體嚴重度的客觀評估標準，內容包括11大項：意識程度、眼球運動功能、眼睛視野、面部肌肉、運動功能(分上下肢兩項)、肢體運動失調、感覺功能、語言功能、構音功能與疏忽感，其中意識程度有三子項，運動功能有兩子項，每項評分從04分不等，總分範圍為042分。國內外驗證應用於中風病人信效度良好 17 。4.統計分析: 先以Pea
14、rson correlation coefficient檢測下列各組分數的相關性(圖三):：1.轉入復健病房三天內評估的PHQ-9與出院前三天內評估的BI、；2. 轉入復健病房三天內評估的PHQ-9與出院後三個月評估的ADL(BI+EADL) 18 、；3.出院前三天內評估的PHQ-9與出院後三個月評估的ADL。(參見圖三) 本研究統計檢定值設為 0.05。將三組分數分析後的Pearson r平方得到R2，分別代表入復健病房三天內的PHQ-9分數對出院前三天內BI、入復健病房三天內對出院三個月後ADL功能及出院前三天內PHQ-9分數對ADL功能的預測能力。入復健病房後三天內PHQ-9分數出院前
15、三天內PHQ-9分數出院前三天內BI分數出院後三個月ADL分數圖三：本研究PHQ-9欲檢測之相關性分組再以multiple regression analyses比較各因子之影響力：年齡、性別、是否為第一次中風、PHQ-9分數、中風嚴重程度(以NIHSS分數代表)與ADL功能的相關性，依PHQ-9的施測時間點分二部分進行分析。得到統計結果後，進行以下兩個步驟：檢視其F值的顯著性是否小於0.05，若F值顯著代表迴歸模型可預測ADL功能。檢視迴歸係數(B)是否顯著不等於0(用t檢定判別)，若B值顯著不等於0則代表個別影響因子可預測ADL功能，具有預測效度。最後，為了解並比較在控制年齡、性別、是否為
16、第一次中風與中風嚴重程度等四項因子後，不同施測時間點PHQ-9分數的預測力，進行迴歸分析。分為以下步驟:將年齡、性別、是否為第一次中風與中風嚴重程度等四項因子，與ADL分數進行迴歸分析，得到R2值。將年齡、性別、是否為第一次中風、中風嚴重程度等四項因子，連同入復健病房時的PHQ-9分數與ADL分數進行迴歸分析，得到R2值。將年齡、性別、是否為第一次中風、中風嚴重程度等四項因子，連同出院時PHQ-9分數與ADL分數進行迴歸分析，得到R2值。將R2值減去 R2值，可得到入復健病房時的PHQ-9分數在控制年齡、性別、是否為第一次中風與中風嚴重程度等四項因子後中，對ADL分數變異的預測比率；將R2值減
17、去R2值，則可得到出院時PHQ-9分數在控制年齡、性別、是否為第一次中風與中風嚴重程度等四項因子後中，對ADL分數變異的預測比率。比較上述兩者的預測比率，可得知具有較佳預測力的施測時間點。再用以multiple regression analyses檢測比較各影響因子之影響力：年齡、性別、是否為第一次中風、PHQ-9分數、中風嚴重程度(以NIHSS分數代表)與ADL功能的相關性，依PHQ-9的施測時間點分兩二部分進行分析。得到統計結果後，進行以下兩個步驟：i. 檢視其F值的顯著性是否小於0.05，若F值顯著代表迴歸模型裡所有影響因子可預測ADL功能的改變。ii. 檢視迴歸係數(B)是否顯著不等
18、於0(用t檢定判別)，若B值顯著不等於0則代表個別影響因子可預測ADL功能的改變，具有預測效度。iii.最後，為了比較不同施測時間點PHQ-9分數的預測力，再進行R2分析。分為以下步驟:i. 將年齡、性別、是否為第一次中風與中風嚴重程度等四項因子，與ADL分數進行R2分析，得到a值。ii. 將年齡、性別、是否為第一次中風、中風嚴重程度等四項因子，連同入復健病房時的PHQ-9分數與ADL分數進行R2分析，得到b值。iii. 將年齡、性別、是否為第一次中風、中風嚴重程度等四項因子，連同出院時PHQ-9分數與ADL分數進行R2分析，得到c值。將b值減去-a值，可得到入復健病房時的PHQ-9分數在整體
19、樣本中，對ADL分數的預測比率；將c值減去a值c-a，則可得到出院時PHQ-9分數在整體樣本中，對ADL分數的預測比率。比較上述兩者的預測比率，可得知具有較強預測力的施測時間點。1. 呈現住院及出院時PHQ-9 的 R22. 比較PHQ-9 是否比其它因子句有較強的預測力 (forward stepwise regression)3. 保留原來四、預期結果本研究預期結果如下：1. 轉入復健病房三天內評估的PHQ-9分數能夠預測出院前三天內評估的基本日常生活功能。2. 轉入復健病房三天內評估的PHQ-9分數能夠預測出院後三個月評估的ADL功能。3. 出院前三天內評估的PHQ-9分數能夠預測出院後
20、三個月評估的ADL功能。4. 得知PHQ-9中風病人住院期間具有較高預測效度的PHQ-9施測時間點。本研究結果將建立PHQ-9分數對ADL功能的預測效度，未來臨床人員將可利用PHQ-9分數預測中風病人日後ADL功能情況，了解掌握病人未來獨立生活能力，擬定明確的治療計劃，以提升病人的治療與生活品質。五、參考文獻1.Burvill, P.W., et al., Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. British Journal of Psychiatry, 1995. 166(3): p.
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