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1、心房颤动的急诊处理,房颤的治疗原则,控制心率纠正心律紊乱预防血栓栓塞,心率控制与节律控制,室率控制或节律控制：临床试验,治疗策略指南建议,心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓,治疗策略指南建议,心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略对于房颤患者整体治疗策略考虑心房颤动类型和持续时间症状严重程度和类型相关的心血管疾病和内科疾病患者年龄短期和长期目标药物治疗和非药物治疗选择患者的选择,治疗策略指南建议,根据临
2、床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物,心室率控制,9,Fuster V et al.Europace 2006;8:651-745.Van Gelder IC et al.Am Heart J 2006:152;420.,What is adequate rate control?,Concerns,Proposal60 80 bpm at rest90 to 115 bpm during“moderate”exercise,110,
3、90-115,110,100,110,80,80,60-80,Beats per minute,150,100,50,0,AFFIRM,RACE,RACE 2 strict,RACE 2 lenient,Guidelines,Rest,Mild exercise,Definition of heart rate control based on benefits from short term haemodynamic studiesNot well studied with regards to regularity vs irregularityNo standardised method
4、 of assessment,药物控制心室率急性静脉用药,AHA/ACC/ESC 2006房颤指南,药物控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米,十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的负性肌力 作用更明显地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于受体阻滞剂,药物控制心室率 受体阻滞剂,文献回顾受体阻滞剂尽管所有受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚
5、洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导致运动耐量下降受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者排除标准：SBP95mmHg NYHA分级：心功能级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan.EMJ.2005:411,洋地黄制剂控制室率,地高辛起效时间60min，达峰时间6h地尔硫卓、维拉帕米起效快，27mi
6、n洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好地尔硫卓、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均好于地高辛洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率,胺碘酮应用指南2008有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐,胺碘酮在房颤中的应用,控制心
7、室率静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小时左右,不同剂量胺碘酮房颤室率控制,Tuseth V，et al.Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.Heart 2005;91:964965.35.Lee SH,Chang300mg/30min1200mg/24h vs 300mg/30mi
8、n2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别高剂量组心室率更低高剂量组转复率高于低剂量组,不同剂量胺碘酮在房颤中的应用,Tuseth V，et al.Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.Heart 2005;91:964965.35.Lee SH,Chang房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的衡量效益/风险比决定用量、用法,心房
9、颤动的转复,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复房颤,转复策略可通过药物转复或电转复药物通常先于电转复新药的发展增加了药物转复的普遍性电转复的有效性高于药物转复,药物转复房颤,发作7天内的房颤药物转复,AHA/ACC/ESC 2006房颤指南,胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较,胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:25
10、5-626项与安慰剂对照的研究（595例患者）7项与Ic对照研究（579例患者）,药物转复房颤,静脉胺碘酮转复房颤的常用剂量：300mg600mg1200mg1500mg,静脉胺碘酮转复心房颤动 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,剂量与方法转复房颤先给静脉57mg/kg静注，30-60min-总负荷量10g200-400mg/d 维持,应用静脉胺碘酮转复房颤的研究,Int J Cardiol.2003 Jun;89(2-3):239-48 应用剂量与疗效：胺碘酮5 mg/kg,1200 mg/24h,转复率不优于安慰剂只有较高剂量胺碘酮组(1500 mg/d)转复率优于安慰剂应用125
11、 mg/h，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高,应用静脉胺碘酮转复房颤的研究,Int J Cardiol.2003 Jun;89(2-3):239-48大多数转复时间6-8 h成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,房颤持续48小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝 不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓 对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题 已经提到急诊处理的日程上
12、,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防,I类适应症房颤超过48小时或时间不详，抗凝治疗前3后4（）房颤超过48小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（APTT1.5-2倍于正常），然后华法林抗凝。低分子量肝素皮下注射的支持资料有限48小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复时血栓栓塞的预防,IIa类适应症48小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗也可采用TEE寻找左心房或心耳有无血栓无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林4周有血栓：华法林抗凝3周后转复，后接华法林至少4周,心房颤动合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性AF患者卒中和体循环栓塞的危险因素 以前有过卒中或短暂性脑缺血 高血压、左室功能不全或充血性心力衰竭 高龄(高于75岁)，糖尿病和冠状动脉疾病史,治疗策略,使用胺碘酮可以降低室率，但也可能转复。要做转复的准备鉴于胺碘酮可能转复，应该使用普通肝素后接华法林在急诊情况下行食管超声一般不现实,获益/风险 指南/实践,谢 谢！,
