动脉血气分析与酸碱平衡ppt课件.ppt

《动脉血气分析与酸碱平衡ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉血气分析与酸碱平衡ppt课件.ppt（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、动脉血气分析与酸碱平衡,解放军第37医院唐旭东,酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法血气酸碱分析的临床应用,体液的酸碱来源,来源：三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量）两种酸 挥发酸:CO2+H2O H2CO3 H+HCO3 最多,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.成人安静状态下每天产生300-400L的CO2，若全部结合水并释放H+，H+将是15mmol/d。固定酸:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的肾性调节。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。,酸产量远超过碱,酸碱平衡的调

2、节,缓冲系统：反应迅速，作用不持久 血浆中：NaHCO3/H2CO3 为主：全血的35%红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主：全血的35%肺调节:效能最大，作用于30min达最高峰 通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限 主要通过离子交换：如H+-K+，CL-HCO3-,血气酸碱分析常用参数,酸碱度PH 和 H+PH=-lg H+酸的电离常数Ka=H+A-/HA 愈大愈酸 PH=-lg Ka HA=-lg Ka+-lg=pKa+lg A-（h

3、enderson-hassalbach方程式）动脉血PH=pKa+lg HCO3-，H2CO3=PaCO2（henry定律）=6.1+lg 24=7.4(7.35 7.45)H+：45 35mmol/L,A-,HA,A-,HA,H2CO 3,0.03 40,意义：1）PH7.45，碱血症；PH7.35，酸血症 不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 2）HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除 无酸碱失衡,动脉血CO2分压（PaCO2）定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力 参考值：35-45mmHg 意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量，二者成反比（因为CO2通过呼吸

4、膜弥散快，PaCO2 相当于PACO2）2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。3）45mmHg，呼酸或代偿后代碱；35mmHg，呼碱 或代偿后代酸,动脉血氧分压（PaO2）参考值：80-100mmHg 意义：1）PaO2 越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）2)反映肺通气或(和)换气功能：a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHg b）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高,低张性缺氧,肺泡动脉氧分压差（A-aD

5、O2）参考值：吸入空气时（FiO=21%):20mmHg 随年龄增长而上升,一般 30mmHg 年龄参考公式：A-aDO2=2.5+（0.21年龄)mmHg 意义:1)判断肺换气功能(静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散）2）判断低氧血症的原因：a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg），吸纯氧时 不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和 ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 3）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反 映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,

6、血氧饱和度（SO2%）定义:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 公式表示:SO2%=HbO2/(HbO2+Hb)100 参考值：91.999%意义:SaO2与PaO2直接相关 氧饱和：当PaO2为150mmHg时，SaO2为100%氧解离曲线：“S”形，分为：上段平坦部（60100mmHg）：SaO2随 PO2的变化小 PO260100150mmHg，SaO2 9097100 肺泡气的PO2处于此段，PO2下降时，SaO2可无明显变化。中下段陡直部（60mmHg）：PO2小变，SaO2大变 组织细胞的PO2于此段，利于HbO2的离解向组织供氧,氧解离曲线,临床上缺氧时吸氧的治疗价值

7、：PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%,P50=26.3mmHg,PaO2,SO2%,血氧饱和度50%时氧分压（P50）：参考值：26.3 mmHg 意义:反映血液输氧能力、Hb与O2的亲和力 P50 增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。影响因素：1）温度：增高，右移 2）PCO2：增高，右移 3）PH：降低，右移 4）红细胞内2，3二磷酸甘油酸：增高，右移 库存血,RBC内2，3DPG低，左移，Hb与O2亲和力强，不利组织氧供,氧合指数(OI):动脉血氧分压/吸入气氧浓度（PaO2/FiO2)参考值：

8、400-500mmHg 意义：1)在一定程度上，排除了FiO对PaO2的影响，故在 氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能。2)OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭 3)在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：用于诊断：其他条件符合下，OI300mmHg为ALI，OI200mmHg为ARDS 反映病情轻重和判断治疗效果,氧容量（O2CAP）和氧含量（O2CT）O2CAP：100ml血液中Hb充分氧合时的最大含氧量，公式表示：O2CAP=1.34（ml/g)Hb(g/dl)参考值：20ml/dl 意义：1）反映血液携氧能力 2）大小取决于Hb的质（与O2结合力）和量 O2C

9、T：100ml血液中与Hb结合的氧和物理溶解氧的总量 公式表示：O2CT=1.34 Hb SO2%+0.003 PO2 参考值：17.523 ml/dl(男）；1621.5 ml/dl(女）意义：1）反映血液中实际含氧量 2）取决于Hb、SO2%、PO2,二氧化碳总量（TCO2)定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。95是HCO3-结合形式 公式表示：TCO2 HCO3-+PaCO20.03mmol/L 参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响 2）增高：PH增高，代碱 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼碱 PH降低，代酸,实际碳

10、酸氢盐（AB):定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度 参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意义：受呼吸和代谢双重影响 1）血液中CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-，故 HCO3 含量与PaCO2有关 2）HCO3-是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓 冲保持PH稳定，而HCO3 含量减少。肾脏：最重要的调节器官,CA,CA,标准碳酸氢盐（SB):定义：血液在37，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的标准条 件下，测得的血浆 HCO3-浓度。参考值：2227（平均24mmol/L)意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的

11、指标 降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸 2）正常情况下，AB=SB AB SB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱 AB SB，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸,缓冲碱（BB):血液中有缓冲能力的负离子的总量 几种形式：血浆缓冲碱（BBp)=HCO3-+Pr-=4142mmol/L 全血缓冲碱（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb0.42=4148mmol/L 细胞外液缓 冲碱（BBecf）=HCO3-+Pr-+50.42=43.8mmol/L全血缓冲碱的组成 意义：受血浆蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能 确切反映代谢酸碱内稳情况,剩余碱(BE)

12、：定义：在37，一个正常大气压、Hb100%氧合、PaCO2 40mmHg的条件下，将1L全血的PH调到7.4所需的酸或 碱量。参考值：3mmol/L(均值0）意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超；-碱缺 3）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-更准确A法：补酸（碱）量=0.6BE 体重（kg)一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结 果决定再补给量。B法：代酸：BE/3 x 体重（Kg）=Na HCO3-(ml)代碱：BE/6 x 体重（Kg）=盐酸精氨酸(ml),酸碱平衡的判断方法,两规律、三推论 三个概念 四个步骤,二规律、三推论,

13、规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,规律2：原发失衡的变化 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO

14、3-15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素,三个概念,阴离子间隙（AG）定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，Na+UC HCO3-+CL-+UA AG UA UC Na+-（HCO3-+CL-）参考值：816mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释

15、出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常”，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒,潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内 应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重

16、酸碱失衡中代碱的存在,例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34 mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,代偿公式 1)代谢(HCO3-）改变为原发时：代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+8 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5,2)呼吸(PaCO2

17、）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和 慢性（35天），其代偿程度不同:急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平(HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平(HCO3-）=0.49 PaCO21.72,酸碱平衡判断的四步骤,据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断

18、TABD,例:PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL-80 mmol/L,判断原发因素 分析：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；HCO3-24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,选用相关公式 呼酸时代偿后的HCO3-变化水平（HCO3-）=0.35PaCO25.58=0.35（70-40）5.58=4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240

19、.08,结合电解质水平计算AG和潜在HCO3 AG=Na+-（HCO3-+CL-）816mmol=140-116=24 mmol 潜在HCO3-=实测HCO3+AG=36+8=44mmol,酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡 实测HCO3-为36，在代偿区间28.9240.08内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,血气酸碱分析的临床应用,单纯性 混合性（混合性代谢性酸中毒）三重性,单纯性酸碱失衡,代谢性酸中毒：原因：1）HCO3-直接丢失过多：经

20、肠液、血浆渗出 2）缓冲丢失：固定酸产生过多（乳酸、-羟 丁酸）外源性固定酸摄入过多：水杨酸类药、含氯盐类药 固定酸排泄障碍：肾衰 3）血液稀释，HCO3-降低：快速输GS或NS 4）高血钾：细胞内外H+-K+交换(反常性碱性尿）二类：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高）对机体的影响：心血管系统（心律失常、心肌收缩力减弱、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低）；CNS（抑制）；呼吸代偿性增强（深大）防治原则：去除病因；补碱【HCO3-15mmol/L，分次，小量，首选NaHCO3，也可乳酸钠（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；补钾补钙,代谢性碱中毒：原因：1）H+丢失：经胃（剧烈呕吐、胃液抽吸）

21、、经肾（利尿剂，盐皮质激素过多）2）HCO3-过量负荷：摄过多NaHCO3；大量输含柠檬酸盐抗凝 的库存血；脱水浓缩性(失H2O、NaCL)3）低血钾：胞内外K+-H+交换（反常性酸性尿）防治原则：1）盐水反应性：由于细胞外液减少，有效血容量不足，低 钾低氯，予等张或半张的盐水可纠正。2）盐水抵抗性：由于盐皮质激素直接作用和低钾，予盐水无效，予抗醛固酮药物。3）补KCl(其他阴离子均能促H+排出，使碱中毒难以 纠正；Cl 可促排HCO3-)4）严重代碱：直接予HCl、盐酸精氨酸、盐酸赖胺酸和NaCl 检测尿PH碱化则治疗有效,呼吸性酸中毒 原因：1）吸入CO2过多 2）排出CO2受阻：通气障碍

22、，如：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾患、呼吸机使用不当 分类：急性：主要靠细胞内缓冲，代偿作用有限，常表现为失代偿 慢性：24h以上，肾代偿，可代偿 对机体的影响：直接舒张脑血管（夜间晨起持续性头痛）；神经精神障碍（烦躁 昏迷）(肺性脑病）防治原则：1）病因学治疗 2）发病学治疗：原则：改善通气功能，使PaCO2逐步下降（对有肾代偿后HCO3-升高的，切忌过急使PaCO2迅速降至正 常，易致代碱；避免过度人工通气，导致呼碱）3）慎用碱性药：尤通气未改善前（HCO3+H+H2CO3),呼吸性碱中毒 原因：过度通气（低氧血症；精神神经性；机体代谢过高；人工通气不当等）对机体

23、的影响：眩晕、感觉意识障碍（脑血管收缩脑血流量减少）、低钾（细胞内外离子交换、肾排钾增多）乳酸增高（氧离曲线左移，HbO2释O2少，组织缺氧）防治原则：去除病因：如镇静剂 加面罩呼吸,双重性酸碱失衡：混合性代谢性酸中毒：高AG代酸高氯性代酸 动脉血气特点：1）同单纯性代酸（且符合PaCO2代偿公式）HCO3-CL AG HCO3-故 HCO3-CL AG 2）AG升高，伴HCO3-AG,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,三重性酸碱失衡（TABD),定义：一种呼吸性失衡，同时有高AG代酸和代碱 分类：呼酸型TABD：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰 呼碱型TABD：AG及潜在的H

24、CO3-是揭示TABD存在的指标,血气分析指导呼吸参数的调节,为达到理想PaCO2所需的每分钟通气量（VE）1、新的VE=现在的VE x 现在的PaCO2/理想的PaCO2 例如：现在的VE=8L/min，现在的PaCO2=50mmHg，要达到理想的PaCO2 40mmHg 新的VE=8x50/40=10L/min 新的VE 可以通过增加潮气量（VT）或呼吸频率（f）来达到。但需要考虑VD/VT的比例这一因素。如果VT保持不变，通过调节呼吸频率来达到新的VE，这一公式相当精确。如果调整VT，VD/VT的比例发生变化，这一公式有一定的误差。,2、通过调整呼吸频率达到理想PaCO2的方法 新的呼吸频率=现在的呼吸频率x 现在的PaCO2/理想的PaCO2 例如：现在的呼吸频率为12次/分，现在的PaCO2为80mmHg，欲达到理想的PaCO2 40mmHg：新的呼吸频率=12x 80/40=24次/分,