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1、糖尿病药物的分类按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1 .促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂磺腺类降糖药(SUs)餐时血糖调节剂(瑞格列奈、那格列奈)2 .促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双服类(二甲双服)3 .抑制肠道葡萄糖汲取的药物-糖甘酶抑制剂4 .胰岛素增敏剂(TZDs)睡哇烷二酮类，双服类1.1胰岛素促泌剂通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果,SUsSU是医治T2DM的主要药物之一。餐时血糖调节剂新型降糖药一那格列奈、瑞格列奈磺腺类药物的降糖机制胰腺内作用机制：促使细胞ATP敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺细胞释放胰岛素；胰腺外作用机制:增加外周葡萄糖利用，第
2、1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。磺服类药物药代动力学I化学成份格列为期格列齐特格列唯嗪格列唯嗪控释片格列哇酮|达峰时间半衰期6712维持时间16-2410-208-128-12清除途径50%-尿50%炎1.60-70%一尿20%一粪便90%-尿10%我使90%-尿10%一粪便5%一尿95%一麦ffi代谢物代谢物有降糖作用代谢物抑制血小板聚集降血脂代谢物抑制血小板聚集降的脂1.1.2磺（K类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药（首选）；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列毗嗪、格列喳酮；轻一中度肾功能不全患者可选用格列喳酮；病程较长，空
3、腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中一长效类药物（如格列本胭、格列美胭、格列齐特、格列吐嗪控释片）。FPGVi3.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ICA）或谷氨酸脱酸酶抗体（GADA）阴性的糖尿病患者对磺胭药物反响良好。1型糖尿病患者;妊娠糖尿病或其他特别类型糖尿病；2型糖尿病患者有严峻肝肾功能异常者；对磺胭类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严峻慢性合并症者;在有应激情况下，如有严峻创伤、大手术、严峻感染等。1.1.4 副作用低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝/肾疾病，多种药物相互作用。体重增加其他不良反响：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸
4、，肝功能异常，白细胞减少,粒细胞缺少，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的影响：影响缺血预适应。L2餐时血糖调节剂Repaglinide（瑞格列奈）Nateglinide（那格列奈）1.2.1 适应症团正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；团不能使用二甲双服或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；团不能固定进食时间的患者；团进餐服药，不进餐不服药。1.2.2 副作用耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。2.抑制肝葡萄糖生成的药物：双胭类药物2.
5、1 作用机制回抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胭降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。团改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；团减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果；团其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的汲取、改善血脂异常。2.2适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；在非肥胖型2型糖尿病患者与磺胭类药联用以增强降糖效应；1型糖尿病患者与胰岛素联用，可强化胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性
6、下降，有利于血糖的操纵。糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素医治;严峻肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严峻肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。妊娠期妇女；年龄80岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化复原能力，二甲双胭不适用于线粒体糖尿病患者。2.4二甲双股在T2DM医治中的作用操纵血糖：不增加体重，不产生低血糖，无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：援助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用3.减少碳水化合物汲取的药物：糖普酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多
7、糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上可逆性(竞争性)抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖甘酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的汲取速度，使餐后血糖顶峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，延续约46小时。对葡萄糖的汲取过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。3.2适应症空腹血糖在6.17.8mmolLl、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGl最正确适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用医治糖耐量异常，可延缓或减少T2DM的发生3.3副
8、作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反响，可随医治时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常。单独使用AGl不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4.胰岛素增敏剂：噬唾烷二酮类(TZDs)TZDS是80年代初研制，统称喙喋烷二酮类，或称格列酮类(GlitaZOneS)环格列酮(CigIitaZOne)曲格列酮(TrOglitaZOne,TRG)罗格列酮(RoSigIitaZOne,RSG)毗格列酮(PiogIitaZone,PIO)4.1作用机制降糖作用：作用于肌肉、脂肪
9、组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体Y(PPAR)后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。4.2适应症适用于肥胖/超重的T2DM患者。TZD单独使用的疗效略逊二甲双胭和SU,但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。与胰岛素联用医治肥胖的T2DM患者时，TZD在降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。
10、虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胭的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。4.3副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖操纵有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。4.4禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌堵塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭（伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭）。以最小有效
11、剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严峻贫血。国肥胖型-一般有明显胰岛素抵抗和高胰岛素血症；-应选用胰岛素敏感药二甲双服、阿卡波糖、罗格列酮，少用磺酰服类和胰岛素。国非肥胖型-饮食和运动操纵后，选用磺酰胭类，加用二甲双服和a糖甘酶抑制剂，严峻者用胰岛素。团依据血糖水平选药：-空腹或餐后血糖均高者可选磺腺类或双脏类；一餐后血糖高者可选葡萄糖甘酶抑制剂、格列奈类；-空腹血糖15mmolL者可先选胰岛素医治,待血糖操纵后改用口服降糖药。团注意患者的年龄、肝肾功能-年龄65岁，不宜使用tl/2长、作用强的药，如格列本胭。应选用tl/2短的降糖药如格列毗嗪。-肝
12、功能异常，禁用口服降糖药，应用胰岛素。-肾功能不全，可用格列噪酮。一餐后血糖增高者，可用a-糖甘酶抑制剂。糖尿病诊断新标准(1999WHO)1 .糖尿病病症+任意时间血浆葡萄糖水平ll.lmmoll(200mgdl)2 .空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmoll(126mgdl)3 .口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2hPG水平ll.lmmoll(200mgdl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致常用口服药物的联合应用UKPDS结果显示联合用药能够提高血糖操纵达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案：二甲双胭和磺麻类两药联合使用使更多患者(80%)HbAlc7.0%,比任一单药医治效果好,降低
13、单药医治的继发失效率。二甲双月瓜和格列奈类:联合医治维持HbAIC7.0%的患者比例是45%70%,可进一步降低HbAIC,降糖效力与二甲双胭和磺胭类联用相当。二甲双胭和格列酮类:两药联用与二甲双胭单药医治相比,可进一步降低HbAlc0.8%-1.1%,并改善胰岛素抵抗及细胞功能。二甲双服和-糖甘酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖,但是胃肠道反响明显,常常导致医治终止。磺胭类和(或)格列奈类+糖甘酶抑制剂。糖尿病合理用药选择及医治进展康立丽(X市津南区咸水沽医院内科,X300350)降糖药合理的联合用药方案2型糖尿病医治指南中对非肥胖和合并肥胖的患者建议分别采纳磺胭类或双服类药物作为起
14、始医治,当单用某一类口服降糖药不能到达理想的血糖操纵时,往往需要联合应用2种或以上口服降糖药。合理的联合用药方案不仅能使血糖达标，还可相互抵消药物的不良反响,防止单用药物至最大剂量带来的副作用。以下是临床最常用的几种联合用药方案。1 .磺服类+双胭类为临床常见的联合用药组合。2型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌缺少和/或胰岛素抵抗,非肥胖的患者联合应用双胭类药物,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生,提高胰岛素的敏感性,抵消磺服类药物增重的作用。而肥胖者单用双胭类药物血糖操纵不佳也可联用磺胭类药物。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.7%,空腹血糖
15、降低约3.5mmolLo2 .磺胭类+-葡萄糖甘酶抑制剂目前许多大型临床研究已经证实,餐后高血糖与大血管并发症相关,因此血糖监测不能单纯着眼于空腹血糖。当单用磺服类药物不能有效操纵餐后血糖时,应考虑加用葡萄糖甘酶抑制剂,使餐后血糖顶峰降低及延迟。由于该药能延续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺胭类药物剂量,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.3%,空腹血糖降低约2.2mmolLo3 .磺胭类+曝哇烷二酮类磺腺类药物的长期应用往往会导致药物的继发失效,一般报道每年发生率约5%10%,这可能是由于该药延续地刺激胰岛素分泌而加重高胰岛素血症及胰岛素抵抗,
16、也可能是B细胞功能进一步恶化及磺胭类受体下调所致,在长期单用药及剂量较大时简单发生。解决的方法是加用作用机制不同的另一类药以减少磺服类药物用量,如加用嘎嚏烷二酮类是较好的选择,后者可增加胰岛素的敏感性,减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%1.8%,空腹血糖降低约2.83.3mmolL4 .双胭类+曝哇烷二酮类两者均被称作胰岛素增敏剂,以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用,单独应用时降血糖作用较弱,联合应用于重度肥胖伴明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的患者较为理想。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低07%0.8%,空腹血糖降
17、低约2.2-3.8mmolLo5 .非磺胭类的钾通道关闭剂+双胭类非磺腺类钾通道关闭剂即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速，服药后可快速刺激胰岛素分泌,模拟生理性胰岛素急性时相分泌,更有利于餐后血糖操纵而低血糖发生率较低,与双类药物联用的益处同磺胭类,而餐后血糖操纵更为理想。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.4%,空腹血糖降低约2.2mmolLo以上联合用药对血糖降低的数值X于国外大型临床试验结果,对于具体个人而言并非绝对适用。其它,对于血糖明显升高而不愿应用胰岛素医治的患者,或2种药物联用仍不能使血糖操纵理想的患者,当然可考虑3种或4种口服药物联合应用,如磺眼类+双服
18、类+嘎哇烷二酮类等。但既要考虑到联用不同作用机理的药物,又要考虑到每类药物的用药特性、药物经济学和患者的依从性。如磺腺类应在餐前半小时左右服用,而阿卡波糖和双股类分别要求需在进餐时和进餐后服用,这样三者联用患者的依从性明显下降。其它,临床上常见一些不合理的配伍,如达美康+消渴丸，外表上看似乎中西医结合,而实际上“消渴丸的成分是优降糖，两者合用实际上是增加了磺腺类药物的剂量/磺胭类+苯甲酸或苯丙氨酸衍生物类也不是合理的搭配,两者虽然作用位点不一样,但结果都是促进内源性胰岛素的分泌。一般认为联合用药情况下,排解饮食、运动、应激、感染等因素,血糖仍操纵欠佳的,如空腹血糖7.8mmolL,糖化血红蛋白
19、8%,则需要考虑胰岛素补充医治。最后,需要强调的是2型糖尿病降糖医治并非最终目的,须同时重视其他相关的心血管病危险因素,如鼓舞戒烟、降压和调脂医治等,以到达减少糖尿病各种并发症和合并症的目的,提高患者的生活质量和延长寿命。翁建平黄知敏(X大学附属第一医院内分泌科,X,510080)2型糖尿病口服药物的联合应用AssociatedApplicationofOrally-takenMedicineforType2Diabetes降糖药的联合用药五类药物均可联合应用(见图)。目前主张联合使用。选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点,提高疗效和减少副作用是联合用药的根底。1 .磺腺类和二甲双服的联用
20、最常用的方法,针对T2D的发病机制,即胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗。非肥胖的患者联合应用双服类药物,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生(GlU-COneogenesis),提高胰岛素的敏感性,抵消磺服类药物增重的作用。而肥胖者单用双胭类药物血糖操纵不佳也可联用磺服类药物。医治开始即可联用,也可先使用其中一种,然后加用另一种,三种方法的最后疗效相同。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白(HbAIC)平均降低1.7%,空腹血糖降低约3.5mmolL2 .磺腺类和TZD的联用后者可增加胰岛素的敏感性,减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降
21、低0.7%1.8%,空腹血糖降低约2.83.3mmolL但明显增加体重以及LDL-C浓度。3 .磺腺类和AGl的联用磺服类主要降低空腹血糖,AGI降低餐后血糖。当单用磺服类药物不能有效操纵餐后血糖时,应考虑加用AGI,使餐后血糖顶峰降低及延迟。由于该药能延续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺腺类药物剂量,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.3%,空腹血糖降低约2.2mmolLo4 .二甲双胭和AGl的联合二甲双胭抑制肝葡萄糖生成,主要降低空腹血糖,而AGl主要降低餐后血糖,两者合用作用相加,但加重胃肠道副作用。5二甲双和TZD的联合两者均改善胰岛素
22、抵抗,以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用。二甲双胭改善肝胰岛素抵抗,抑制内源性葡萄糖生成。TZD改善骨骼肌胰岛素抵抗,促进葡萄糖摄取和利用,两者作用互补。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%0.8%,空腹血糖降低约2.2-3.8mmolLo二甲双服克服TZD增加体重的缺点,并且有利于改善血脂异常。6格列奈类和双服类的联用格列奈类即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速,服药后可快速刺激胰岛素分泌,模拟生理性胰岛素急性时相分泌,更有利于餐后血糖操纵而低血糖发生率较低,与双服类药物联用的益处同磺服类,而餐后血糖操纵更为理想。尤其那格列奈和二甲双胭的
23、联用,虽然二者降血糖机制不同,但二者作用模式互补，具有协同作用,联合应用的作用和效果,不仅显著大于二者单独应用的效果,也大于二者简单相加的作用,使患者既可得到二者单独作用时的好处,也可获得协同作用所带来的益处。这种益处不仅表现在能显著降低HbAlc、空腹血糖、餐后血糖,而且可使糖尿病并发症（无论是微血管病变还是大血管病变）发生率下降,同时取得很好的医治经济学效果,使得糖尿病医治的总的费用降低。值得一提的是,在取得良好医治效果的同时,患者对二者联合应用的耐受性很好,不良反响发生率（包含低血糖）保持在较低的水平。同时二者联合应用时还有一些额外的好处,例如血压轻微下降、生活质量的提高等。但二者联合应
24、用对体重的影响,不同研究得出不同的结果,还有待于进一步大规模、前瞻性的研究来证实。如果两种口服药仍未能使血糖到达医治目标,可选择以下方法。加用另一种甚至两种作用机制不同的药物。维持原医治方案,加睡前中效胰岛素(NPH)O.l0.2Ukg体重。改用屡次胰岛素注射医治。口服降糖药物的联合应用,X军区总医院(IOOOoo)武晋晓谷华娟糖尿病的慢性并发症糖尿病慢性并发症主要为：微血管病变、大血管病变、神经病变以及全身各个器官与周围神经病变和植物神经病变。糖尿病慢性并发症范围很广，病因很多，主要有以下几种：糖尿病性高血压。Il型糖尿病患者高血压的患病率为2040%,比一般病人高1倍，甚至在糖尿病出现之前
25、多年，高胰岛素血症阶段已有高血压，糖尿病患者患高血压的顶峰比正常人提前10年，随糖尿病病情开展血压不断升高，有报道66岁以上的糖尿病患者60IO0%有不同程度的高血压。因高血压死亡的病人10%有糖尿病。两种病的合并存在是加速心、脑、肾血管严峻疾病的发生开展的重要原因，因此防治糖尿病的同时不可无视高血压的操纵。(2)糖尿病性心血管病(以冠心病为多见)。糖尿病人合并冠心病的发病率比非糖尿病人高3倍，合并脑血管病的发病率高4倍至10倍。由于糖尿病人还有微血管病变和植物神经的损伤，合并冠心病的病人会发生无痛性心肌堵塞，这比痛性心梗更简单延误就诊，因此心梗后存活率下降。糖尿病人要提高警惕在有恶心、呕吐、
26、疲乏、心律不齐或出现心力衰竭时要及时到医院就诊，以免延误医治。糖尿病性脑血管病变(脑血栓、脑堵塞)。糖尿病合并脑血管病的临床病症也不典型，病人常表现为反复发生的头晕、头痛、轻度脑卒中，有的病人可完全无病症而开展成痴呆，仅在做脑部计算机断层扫描(CT)时才被发觉。糖尿病性肾病变。糖尿病肾病早期仅表现为微量白蛋白尿，发病10年以上可出现临床蛋白尿、浮肿、血压高，逐渐开展成尿毒症。由于糖尿病导致肾动脉硬化，男性40岁以上约有65%患者阳屡、早泄、性功能减退。女病人表现为腰酸、下腹堕胀、阴唇瘙痒等。因此糖尿病人应定期检查尿白蛋白，一旦发觉早期肾病表现，应积极操纵血糖，以减缓糖尿病肾病的开展。糖尿病性眼
27、病。糖尿病人由于长期高血糖的影响，导致全身微血管病变，对人体较大的危害表现在眼底及肾脏病变。糖尿病病程6年年的病人眼底视网膜出现微血管瘤，点、片状出血，形成新生血管，瘢痕机化，最终引起视网膜剥脱而失明。白内障、眼疼出血、视网膜病变等是造成失明的主要原因。糖尿病人的失明比非糖尿病人的失明高25倍，是目前致盲性眼病的主要原因，病人应高度重视，出现视力模糊应及早就诊。糖尿病性神经性病变（末稍神经、植物神经功能紊乱以及周围神经炎）。糖尿病人还常并发末梢神经炎，病人感觉在四肢末端有像带手套或穿袜套那样对称分布的感觉过敏、疼痛及麻木。合并植物神经病变的病人可出现腹泻与便秘交替发生以及尿潴留。糖尿病皮肤病（足趾病、溃烂、直至截肢）。糖尿病人在下肢神经病变和微血管病变时，足部再发生感染，会引起肢体坏死，最终导致截肢。糖尿病人的截肢比非糖尿病人高倍，因此病人应高度重视足部清洁卫生。此外，糖尿病的其它慢性并发症还有糖尿病性风湿病、糖尿病性结核病（由于代谢紊乱，发生结核后于不知不觉中形成，且钙化过程缓慢）、糖尿病性肝病等。糖尿病的急性并发症糖尿病急性并发症主要有：（1）糖尿病性酮症酸中毒非酮症高渗性糖尿病昏迷。乳酸性酸中毒。以上急性并发症一旦发生要去医院对症医治，否则会造成死亡或长期延续，变成慢性并发症。
