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1、代谢疾病与营养疾病,糖尿病,概念,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷而引起，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢异常。,糖尿病(Diabetes mellitus DM)：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状,一、世界糖尿病流行现状与趋势,糖尿病(DM)主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加 DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因；美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元,二、中国糖尿
2、病流行现状,1型糖尿病发病率特点:世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低；中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为0.57/10万，全国约为300万；中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少，约占糖尿病总人数的5%左右T1DM发病率有一定地域性和季节性特点,分型,分为四大类：1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,一、1型糖尿病(T1DM 胰岛素依赖型糖尿病）)有两种亚型。(一)免疫介导l型糖尿病包括以前所称IDDM、型或青少年发病糖尿病病因：胰腺B细胞发生自身免疫反应性损伤。标志：胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体
3、 谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸酶自身抗体 伴随其他自身免疫病,临床特点：青少年发病者 成年发病者起病急 发展缓慢“三多一少”症状明显 症状隐匿易发生酮症酸中毒 感染或应激下可发生 胰岛素绝对分泌不足 必须依赖胰岛素治疗 存在自身抗体,(二)特发性1型糖尿病 特点：有明显家族史 起病早 发病初可有酮症 依赖于胰岛素治疗 无自身免疫反应证据,二、2型糖尿病(T2DM非胰岛素依赖型糖尿病)包括以前称为NIDDM、型或称年发病糖尿病特点：可发生于任何年龄，多见于成年人，尤其肥胖患者起病缓慢病因：胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷不需依赖胰岛素治疗“三多一少”症状较轻或不明显很少发生酮症酸中毒,三、其他特殊
4、类型的糖尿病 B细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药品或化学品所致糖尿病 感染 不常见的免疫介导的糖尿病 其他,四、妊娠期糖尿病(GDM)妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM,糖尿病的分型与临床分期,病因及发病机制,一、1型糖尿病遗传学易感性 启动自身免疫反应（病毒感染）自身免疫异常 循环中出现自身抗体：胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶自身抗体进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏,二、2型糖尿病遗传易感性环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 胰岛
5、素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素分泌异常IGT和IFG 糖耐量减低 糖尿病前期 空腹血糖调解受损，非糖尿病性空腹血糖增高临床糖尿病,病理生理,葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。,临床表现,一、代谢紊乱症状群“三多一少”二、并发症和(或
6、)伴发病 三、反应性低血糖 四、其他 因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。,并发症,一、急性并发症1糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)2感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎和巴氏腺炎 糖尿病合并肺结核 尿路感染,二、慢性并发症大血管病变：动脉粥样硬化主动脉 冠状动脉 冠心病脑动脉 缺血性或出血性脑血管病肾动脉 肾动脉硬化肢体外周动脉 肢体动脉硬化,微血管病变糖尿病肾病病理类型：结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变肾损害分期：期：糖尿病初期 期：肾小球毛细血管基底膜增厚 期：早期肾病 期
7、：临床肾病 期：尿毒症,糖尿病视网膜病变按眼底改变的分期：背景性视网膜病变 微血管瘤，出血 微血管瘤，出血并有硬性渗出 出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 继发性视网膜脱离，失明,神经病变 周围神经病变最常见 运动神经 脑神经 自主神经眼部病变糖尿病足：定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏,实验室检查及其他检查,血糖尿糖葡萄糖耐量试验（OGTT）血浆糖化血红蛋白及血浆糖化白蛋白血浆胰岛素水平测定,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性药物对糖耐量的影响继发性糖尿病,糖尿病的治疗,糖尿
8、病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、降尿酸、调脂、改变不良生活习惯,生活方式的干预饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。,制定总热量理想体重（kg）=升高（cm）-105成人每日每公斤理想体重给与热量：休息状态：2530kcal 轻体力劳
9、动：3035kcal 中度体力劳动：3540kcal 重体力劳动：40kcal以上热量分配：2530%脂肪 5565%碳水化合物 15%蛋白质合理分配限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人，200ml啤酒的热量相当于25g主食。,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,糖尿病的治疗口服降糖药（1）,促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物：主要抑制
10、肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用,糖尿病的治疗口服降糖药（2）,-糖苷酶抑制剂；延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物：属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病-经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗,营养与糖尿病,糖尿病(Diabetes mellitus DM)：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状,一、糖尿病的流行病学,（一
11、）患病率中国预防医学科学院1998年在（中国糖尿病流行特点研究）中报道，糖尿病标化患病率为3.21%，耐糖量降低的标化患病率为4.76%。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快。,（二）糖尿病的危险因素,1、饮食因素 能量、脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。2、生理病理因素。3、社会环境因素。4、遗传因素。,二、糖尿病诊断和分型,（一）诊断标准有糖尿病症状 任意一次血糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)。空腹至少8h后血糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l)或者OGTT 2小时的血 糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l),（二）
12、分型,根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分为：1、型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）2、型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）3、其他型糖尿病。,（三）营养因素对糖尿病的影响,1、能量：饮食过多而不节制，能量过剩，引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一。热能的摄入量过多易导致肥胖，肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗）；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更多的胰岛素，造成了高胰岛素血症。,2、碳水化合物,食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：食物餐后2小时
13、血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数=等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积,100,低血糖指数的食物(指数55，以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但有规律地升高。糖分在肌体内扩散的速度是逐步的，渐进的，因而能够保证持续的能量供给。低血糖指数的食物：面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果,高血糖指数食品(指数70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88、白面包87 高血糖指数食品还会导致胰岛素大
14、量分泌。位于55-70之间的血糖指数被称为血糖指数适度。,血糖指数小于55的食物,食物 GI 食物 GI 樱桃 220 果糖 231 李子 240 柚子 250红小扁豆 264 四季豆 275 全脂奶粉 277 鲜桃 280 绿小扁豆 304 干杏 311 脱脂奶粉 325 苹果 362 梨 363 柑 434 乳糖 463 猕猴桃 526 香蕉 536 荞麦 544,血糖指数大于55的食物,食物 GI 食物 GI 芒果 556 葡萄干 6411甜菜 6416 黑麦粉面包 652 蔗糖 654 菠萝 667全麦 面包 692 大麦粉 695白面包 70 0 小米 7110胡萝卜 7122 西瓜
15、 7213蜂蜜 7315 南瓜 759 0葡萄糖 973 麦芽糖 10512,3、脂 肪,膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内，并引起肥胖，进而诱发糖尿病。,4、蛋白质、矿物质,目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系，但是，参与能量代谢三大物质是相互关联，相互影响的，碳水化合物代谢紊乱，必然会导致蛋白质代谢的变化。,（四）糖尿病的营养防治,1.维持持理想的代谢值，包括:=血糖值=血脂肪值=血壓2.預防和治疗糖尿病慢性合并症。3.健康饮食选择和运动，改善健康。4.依个人状况和文化差异，以及尊重个人之改变意愿，调整其营养需求。,糖尿病常见的饮食治疗,1、精确计算法2、固定主
16、食法2、食品交换法。粗略计算方法,但它的优点是可以根据等热量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情况下,进行食品交换，避免摄入食物太固定化，使营养更加平衡，并能增加生活乐趣。,一、精确计算法,根据体重、体型、体力劳动强度 总热能 蛋白质 脂肪20%35%碳水化合物50%65%15%20%分配到各餐 配餐,1、每日所需的总热量,（1）确定标准体重及体型（2）根据体型决定能量供给量,体型的判断标准,标准体重（kg）=身高（cm）105 正常体型=标准体重+/20%标准体重 消瘦体型标准体重+20%标准体重,热能供给量标准(kcal/kg.bw)(MJ),2、碳水化合物,控制原则 控制总摄入量
17、的同时，对碳水化合物的摄入时间、每次摄入量以及碳水化合物的种类均要保持稳定性。一般而言：碳水化合物的摄入量一定时，多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好。,碳水化合物的摄入量,日本总热能的64%，印度70%西方国家也有明显的上升趋势。我国目前基本采用60%。,碳水化合物摄入不宜过高或过低，对糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起体内脂肪代谢过度，导致酮症酸中毒。一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于200300g（相当于粮食250400g）为宜。碳水化合物摄入总量应占总热能的60%。,碳水化合物的种类选择,关于碳水化合物的种类，应该严格控制单糖及双糖的使用量。因为这些糖类易于吸收.最好
18、选用多糖类食物如米、面、玉米等。少选择血糖指数高的食品多用血糖指数低的食品。,3、蛋白质,糖尿病人糖异生活跃，蛋白质消耗量增加，因此膳食中蛋白质的供给量应充足，以占总热能的1520%为宜。但这个比例可随病人的病情及生理状况而变。如营养不良、感染、妊娠慢性肾炎在肝功能于代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量。而病人如有肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷等并发症时则应控制蛋白质的摄入量。,4、脂肪,量：占总热能的2025%（60g）种类：P/S1.5以上（S过高会导致胆固醇升高。胆固醇300mg,5、维生素、矿物质,维生素 需要量与正常人相同。供给充足的复合维生素B。手术、感染、吸收不良或有其它并发症时，维生素 的需要量增加。矿物质 病情控制不良/利尿剂/大剂量胰岛素 钠、钾、氯等元素的缺乏 同时供给丰富的钙、磷、铜、碘、镁、锌、铬,6、膳食纤维,膳食纤维具有降血糖的作用，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，所以糖尿病病人应多进食含膳食纤维的粗粮。,膳食计算方法,1.体型及标准体重的计算2.确定患者标准体重每日所需的热能。3.计算出各种热能营养素的供给量。（碳水化合物占60%、蛋白质15%、脂肪25%）4.制定每日的进餐时间、次数、能量分配比,
