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1、第三章 循环系统疾病病人的护理 第八节 原发性高血压,Primary Hypertension,病人，男，56岁。发现“血压升高”3年，间断性服用降压药，血压波动较大。近二天诉有视力模糊、起床时头晕。检查：T37,P102次/分,R22次/分,BP180/118mmHg,神志清楚，焦虑不安。心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，A2P2，心律齐。眼底检查可见小动脉变细、扭曲、反光增强。初步诊断为:原发性高血压。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？2、原发性高血压诊断依据是什么？3、抗高血压治疗就是药物治疗吗？4、如何为该病人制定健康教育计划
2、？,课程内容,概述流行病学危险因素发病机制和病理临床表现实验室检查诊断,动脉压的持续升高,心、脑、肾、眼底及血管的损害并可伴发全身代谢性改变,危害性,概 述,高血压的分类（按其病因是否明确）,原发性高血压-高血压病,继发性高血压-症状性高血压,95%以上,5%以下,定义,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。在约5%的病人中，血压升高是某些疾病的一种表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。,流行病学,Source:JNC-VI.Arch Intern Med.1997;157:2413-2446.,Chin J hyper vol 12 No.6 487-4
3、89,Vasan RS,et al.JAMA.2002;287:1003-1010,流行病学特点,三高、三低,患病率高死亡率高致残率高,知晓率低治疗率低控制率低,欧美,工业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部,西部,城市,农村,危险因素,遗传因素年龄因素高盐饮食超重吸烟精神紧张酗酒,危险因素-1,遗传因素常有明显家族聚集性60%有家族史多基因关联遗传主要基因显性遗传,世界上有20多个种族几乎无原发性高血压,危险因素-2,性别与年龄随年龄增长而增高女性绝经期前略低于男性女性绝经期后略高于男性,危险因素-3,高盐饮食卫生部2002年全国居民营养与健康状况调查显示，每日每人
4、盐摄入量均值达12克研究表明，平均钠摄入每减少80mmol/d，收缩压即可下降34mmHg，在老年人中尤为明显,危险因素-4,超重BMI是判断肥胖程度的常用指标，另外还有腰臀比高血压杂志，2009年12月的文章报道，超重和体重增加均与高血压具有相关性，BMI与血压的增高程度呈正相关在控制其他危险因素后，BMI每增加一个单位，5年内发生高血压的危险性增加9%有研究表明，腰围增加时，甘油三酯也会升高减肥可以降低血压，收益大小与体重减少程度呈正相关,危险因素-5,吸烟吸烟可引起正常血压者血压升高和心率加快烟草中的尼古丁可引起血管收缩，吸烟后体内儿茶酚胺释放量增加对血脂代谢有影响研究表明，吸烟的高血压
5、患者更容易发生或加重靶器官的损害有资料显示，有吸烟习惯的高血压患者，对降压药的敏感性会降低,危险因素-6,精神心理因素长期精神紧张环境噪声、视觉刺激,危险因素-7,酗酒饮酒与血压的关系呈“U”形美国心脏病学会建议高血压病人生活方式的指南中指出“少量饮酒，大约15g/d，对收缩压和舒张压有一定的降低作用”,一级预防的健康教育,均衡膳食适量运动戒烟限酒心理平衡控制体重,发病机制和病理,正常血压调节机制,平均动脉压（BP）=心排血量（CO）*总外周阻力（PR）心排血量受各种因素的影响:体液容量、心率、心肌收缩力；总外周阻力与以下因素有关：a.阻力小动脉结构改变；b.血管壁顺应性（尤其是主动脉）；c.
6、血管的舒、缩状态；d.血液粘稠度；,发病机制,机制,交感神经系统活性亢进,RAS的影响,胰岛素抵抗,血管内皮功能异常,肾性水钠潴留,细胞膜离子转运异常,血压调节：主要决定于外周阻力,肾素-血管紧张素系统（RAS）,血管内皮功能异常,肾性水钠潴留,肾排钠功能缺陷,VSMC胞质中Na+增加,Na+-Ca+反向交换增加,细胞内Ca+浓度升高,VSMC对缩血管调节反应增强,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,增强交感神经活动,提高对缩血管调节的反应性,促进肾小管对钠的重吸收,促进VSMC增殖,神经精神学说,病理,心排血量增加和全身小动脉张力的增加,高血压,小动脉血管壁“重构”,促进动脉粥样硬化的形成及发展,心、
7、脑、肾缺血损伤,病理,高血压的基本的病理改变为小动脉玻璃样变、平滑肌细胞增生、管壁增厚、管腔狭窄，血管壁重构；高血压还促进大、中动脉粥样硬化，使重要器官缺血 心脏：室壁增厚，心腔扩大、心力衰竭、冠心病 脑：动脉硬化、痉挛、血栓形成、出血 肾：入球小动脉硬化、肾小球纤维化、肾功能衰竭 血管：动脉硬化、主动脉夹层 5.视网膜：动脉痉挛、硬化、出血、渗出,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么高血压会引起心脏、眼底变化？,脑 出 血,Keith Wagener眼底分级,I级：视网膜动脉变细，反光增强；II级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；III级：眼底出血或棉絮状渗出；IV级：视乳头水肿。
8、,临床表现,症状：大多数无症状；少数出现头痛、头晕、心悸及神经官能症状 体征：主要为血压升高，早期波动性改变；随病程进展呈 持久性升高；心脏听诊可有A2亢强,被称为“无声杀手”：早期并无明显的临床症状；容易被人们忽略；久而久之，可致全身重要脏器功能受损甚至可突然发病死亡。,每年5月的第二个周六为世界高血压日,高血压急症 短时间内血压急剧升高，（BP180/120mmHg），伴有重要脏器进行性损害。,高血压急症,恶性高血压 高血压危象 高血压脑病,高血压急症分类表,并发症,脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成，腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。心力衰竭：左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致
9、心力衰竭。慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭 主动脉夹层：严重高血压可促使主动脉夹层形成，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，为严重的血管急症，常可致死。,EKG X线 超声心动图 动态血压监测：血压持续高眼底镜检查：小动脉及视乳头病变其他：血、尿常规、电解质改变,左心室大,相关检查,实验室检查,进一步检查的项目：颈动脉和股动脉超声餐后血糖或糖耐量试验微量蛋白尿，尿蛋白定量,实验室检查,可疑继发性高血压者：血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI。,诊断性评估
10、,确定血压值及其他心血管危险因素高血压的病因，明确有无继发性高血压 靶器官损害以及相关的临床情况,家族史和临床病史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病及心律失常、心力衰竭的病史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗,体格检查,正确测量双上肢血压（必要时测双下肢血压），体重指数（BMI），腰围；检查眼底，观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管性杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。,血压测量：1：选择符合标准的水银柱
11、式血压计或符合国际标准的电子血压计进行测量；2：袖带的大小适合患者的上臂臂围3：被测量者至少安静休息5分钟4：被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下，可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况下，应加测站立位血压。5：将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，松紧度以能容纳一个手指为宜。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。6：在放气时，仔细听取柯氏音。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）。妊娠妇女、严重贫血、甲亢及主动脉瓣关闭不全的，柯氏音不消失者，以柯氏音
12、IV时相（变音）作为舒张压读数。7:应间隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。,静息和非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值：,在未服抗高血压药物情况下收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,患者既往有高血压史，目前正用将压药，使血压值正常,排除各种继发性高血压,明确诊断,诊断标准,中国高血压防治指南（2004）,诊断高血压的血压水平：,中国高血压防治指南（2004）,高血压诊断注意事项,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服
13、用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压，也可按收缩压水平分为1、2、3级,请思考：如何决定是否需要进行药物治疗？,是否需要药物治疗？,根据病人的情况属于低危、中危还是高危来决定,治疗策略,低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。中危病人：先观察数周的血压及其他危险因素的变化，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗。高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。,怎样划分危险性呢？,心血管疾病危险因素靶器官损害情况并存临床情况,用于分层的心血管疾病危险因素,收缩压和舒张压水平（1-3级）男性55岁、女性65岁吸烟血
14、脂异常：血胆固醇大于5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄女性小于65岁，男性小于55岁）,用于分层的心血管疾病危险因素,用于分层的靶器官损害,左心室肥厚：心电图，超声心动图蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106177mol/L）超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉局灶或广泛狭窄,用于分层的并存临床情况,脑血管病：缺血性卒中史；脑缺血史；短暂性脑缺血发作史；心脏疾病：心肌梗塞史；心绞痛；冠状动脉血运重建；心力衰竭；肾脏疾病：糖尿病肾病；血清肌酐超过177umol/L或2.0mg/dl；外周血管疾病：主动脉夹层，外周血管病重度高血压性视网膜病变：出血或
15、渗出；视乳头水肿,高血压患者心血管危险分层标准,高血压危险度分层,低危,中危,高危,很高危,10年内将发生心脑血管病事件的概率,15%,15%20%,20%30%,30%,治疗目标,高血压需要终身治疗，非药物治疗是基础治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病残的总危险。2004年中国高血压防治指南均规定高血压降压治疗的目标值定为140/90mmHg以下；老年患者的收缩压降至150mmHg以下；对糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。,高血压非药物治疗的目标,控制体重：BMI23，腰臀比：男性0.92，女性0.81合理膳食：平衡饮食、减少钠盐，每人每日食盐量逐
16、步降至5g控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果，增加膳食钙和钾的摄入戒烟、限酒适量运动：每周35次，每次30分钟左右心理平衡：减轻精神压力，保持心理平衡,适用于所有高血压病人,高血压的非药物治疗-饮食,控制总热量的摄入：根据体重、劳动强度计算出每天能量的供给量，做到热卡负平衡，即摄入为理论需求的80%左右限酒：男性每天不超过28g,女性减半控盐补钾：建议钠盐摄入越低越好，不超过6g,减少烹调用盐，限制酱油的用量，警惕看不见的盐，多吃富含钾的食物,控制脂肪的摄入量：避免食用高脂肪、高胆固醇食物每日摄入脂肪的总热量应小于总热量的30%，其中饱和脂肪的热量应小于10%每日食用油用量小于25g
17、,高血压的非药物治疗-饮食（续）,以下哪些食物不含盐？,饼干冰激淋火腿挂面面包,适当运动：运动时间 运动强度 运动频率 运动持续时间 运动形式减少精神压力，保持心理平衡,适用于所有高血压病人,高血压的非药物治疗,非药物治疗的降压作用,源自：常见慢性病社区综合防治管理手册高血压管理分册.北京：人民卫生出版社，2007.3,思考：根据非药物疗法，你将怎样指导病人建立健康生活方式？,高血压的药物治疗,治疗目标,通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病的死亡率和患病率,高血压的药物治疗,治疗原则,采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小；如效果不满意，可逐
18、步增加剂量以获得最佳疗效 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而且能持续24小时作用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压患者为达到目标血压常需降压药物联合治疗。应坚持长期、终身治疗,高血压的药物治疗,降压药物种类,利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARB钙拮抗剂受体阻滞剂,降压药物作用特点,（1）利尿剂（diuretics）代表药物：氢氯噻嗪（双克12.5-25mg qd）、吲达帕胺（寿比山1.25-2.5mg qd）、螺内酯 适应证：适用于轻中度高血压，对盐敏
19、感性高血压、合并肥 胖或糖尿病、更年期妇女和老年人收缩期高血压有较强降压效应。和其他药物联合应用且能增强其他降压药物的疗效。副作用：低钾血症和影响血糖、血脂、血尿酸代谢，但往往 发生在较大剂量时；痛风患者禁用；妊娠者慎用。,降压药物作用特点,（2）受体阻滞剂 beta adrenergic blockers,代表药物：普萘洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，卡维洛尔适应证：适用于轻中度高血压；尤适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗塞后的患者。副作用：房室传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性 肺病与周围血管病患者禁用；糖尿病和高脂血症患者慎用。,降压药物作用特点,（3）钙通道阻滞剂calci
20、um channel blockers CCB,代表药物：硝苯地平控释片，非洛地平缓释片，氨氯地平，维拉帕米缓释片，地尔硫卓缓释片适应证：可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时尤为适用。副作用：非二氢吡啶类禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭；不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。,降压药物作用特点,（4）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI angiotensin converting enzyme inhibitors,代表药物：卡托普利，依那普利，苯那普利，雷米普利，培哚普利，西拉普利，福辛普利适应证：适用于各种程度高血压，尤为适用于：高血压合并左心室肥厚、左
21、室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等不良反应：刺激性干咳 妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用,降压药物作用特点,血管紧张素受体阻滞剂 angiotensin receptor blockers，ARB,代表药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦临床作用与ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反应。主要适用于ACEI不能耐受的患者。,降压药物作用特点,(6)a 受体阻滞剂 a receptor blockers,代表药物：哌唑嗪主要作用：阻断突触后a 受体，对抗NE的缩血管作用。降压效果较好，但因易致体位性低血压，近年来临床应用逐渐减少。,降压药物的联合应用,两类或更多降压药联合
22、用药示例：,噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。(2)噻嗪类利尿剂和 ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。(3)噻嗪类利尿剂和ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。(4)CCB(二氢吡啶类)和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。,两类或更多降压药联合用药示例：,(5)CCB（二氢吡啶类）
23、和 阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。(6)CCB（二氢吡啶类）和 ACEI：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达 80%以上，ACEI 抑制 CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。(7)CCB(二氢吡啶类)和 ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。(8)阻滞剂和ACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。,两类或更多降压药联合用药示例：,(9)ACEI和ARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药
24、治疗。(10)受体阻滞剂和 受体阻滞剂：用于急进性高血压。受体阻滞剂抵消受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。(11)噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂：保持钾的平衡。（12)其他：ACEI+CCB+利尿剂；ARB+CCB+利尿剂；ACEI+受体阻滞剂+利尿剂；ARB+受体阻滞剂+利尿剂；ACEI+受体阻滞剂+CCB；受体阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂,高血压急症的治疗,短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,迅速降压，对症处理,常用护理诊断/问题,
25、疼痛：头痛 有受伤的危险潜在并发症：高血压急症,疼痛：头痛 与血压升高有关,休息与活动减少引起或加重头痛的因素指导病人使用放松技术用药护理,药物不良反应观察,利尿剂的主要不良反应是乏力、尿量增 多，使用噻嗪类和泮利尿剂时应注意补 钾，防止低钾血症；用受体阻滞剂应注意观察有无心动过 缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛等不 良反应；,钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮 红、下肢浮肿等不良反应，地尔硫卓可 致负性肌力作用和心动过缓；血管紧张素转换酶抑制剂常出现刺激性干 咳、血管性水肿、血钾升高等不良反应。,有受伤的危险,避免受伤体位性低血压的预防和处理,与血压过高引起头晕、视力模糊、意识改变或发生急性体
26、位性低血压反应有关。,告诉病人体位性低血压的表现，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。指导病人预防体位性低血压的方法。指导病人在体位性低血压发生时应采取平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。,潜在并发症：高血压急症,避免诱因病情监测与护理用药护理,营养失调：高于机体需要量 焦虑 知识缺乏,其他护理诊断/问题,健康指导,疾病知识指导指导病人正确服用药物 指导病人自我监测血压饮食护理合理安排运动量定期复诊,限制钠盐摄入，每天应低于6g保证充足的钾、钙摄入减少脂肪摄入，补充适量优质蛋白增加粗纤维食物摄入，预防便秘戒烟限酒减轻体重，控制总热量摄入,指导病人正确服用药物,强调长期药物治疗的
27、重要性；告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料；嘱病人必须遵医嘱按时按量服药；不能擅自突然停药。,合理安排活动量,运动强度指标=最大心率达到180（或170）-年龄,运动方式 根据年龄和血压水平选择,定期复诊,低危或中危者，每13个月随诊1次；高危者，至少每1个月随诊1次。,复诊时间,病例分析,诊断分析 该病人有高血压病史，血压180/118mmHg,符合高血压3级诊断；至少具有1个高血压危险因素（男性年龄55岁），并存临床症状（左心衰竭），高血压危险度分层属很高危；半卧位，两肺底闻及湿啰音，左心脏大，心率快，提示有左心衰竭。故初步诊断为原发性高血压3级（很高危）、左心衰竭。,护理分析 血压高，属很高危卧床休息、监测血压、遵医嘱立即降压。左心衰竭半卧位、吸氧、配合用强心、利尿剂。焦虑不安环境安静、心理安慰、必要是遵医嘱用镇静药。饮食、排便问题饮食护理、防止便秘。用药知识缺乏 用药护理。,病例分析,原发性高血压是指在未服降压药情况下收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。本病主要是心、脑、肾、眼等并发症症状。高血压急症要迅速降压治疗，常首选硝普钠静脉滴注，注意避光，现配现用，严密监测血压，严格控制滴速。所有高血压病人都要进行非药物治疗。护理重点是健康指导。,课堂小结,Thanks!,
