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1、泌尿、男生殖系统结核,泌尿、男生殖系统外科疾病症状学,主要内容：,重庆医科大学附属第二医院泌尿外科胡自力 教授,泌尿、男生殖系统外科疾病症状学,症状学：就是指泌尿、男生殖系统疾 病所表现出的临床症状。,归纳起来共有四个半症状：,-,（一）与排尿有关的症状,1.尿频(frequency),与糖尿病、尿崩症等的多尿有别，它排尿次数增加，但每次尿量并不减少，甚至增多。也可见于生理性的多饮水或食用了利尿食物或药物。精神因素也可引起尿频。,正常成人一般白天排尿4-6次，夜间0-1次。,指排尿次数增多而每次尿量减少。,有尿意即迫不及待地要排出而难以自控，尿量少。,2.尿急(urgency),见于严重的急性
2、炎症、膀胱容量过小等时，常与尿频同时存在。,3.尿痛（dysuria）,指病人排尿时感尿道疼痛。,多因感染所致。可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后疼痛。,尿频,尿急,尿痛,膀胱刺激征,泌尿系炎症,4.排尿困难(difficulty of urination),排尿等待,尿线无力变细,尿液不畅,排尿费力,滴沥不尽,排尿困难,5.尿流中断,排尿中突发尿流中断伴疼痛，多由膀胱结石在颈部形成球形活瓣所致。,6.尿潴留(urinary retention),膀胱胀满而尿不能排出,真性尿失禁,压力性尿失禁,急迫性尿失禁,充盈性尿失禁,又称完全性尿失禁，膀胱失去控制尿液的能力，尿液连续从膀胱中流出，膀胱空
3、虚。常见于尿道括约肌受损、神经原性疾病。,当腹压增加时如咳嗽、大笑等时尿液不自主地流出。主要见于女性，因多次分娩或产伤致膀胱支持组织和盆底松弛所致。,严重尿频、尿急时膀胱不受意识控制而发生排空。继发于膀胱的严重感染。,又称假性尿失禁，由于膀胱过度充盈引起尿不断溢出。常见于慢性尿潴留。膀胱内压力超过尿道阻力，尿液持续或间断溢出。,（二）与尿液有关的症状（尿的异常）,1.血尿,2.脓尿,3.气尿,6.少尿或无尿,4.乳糜尿,5.晶体尿,尿的异常,注意：血尿程度与疾病严重性不成正比。也不是见到红色尿液就是血尿，应与色素尿（如酚红、利福平、四环素类药物等）、血红蛋白尿或肌红蛋白尿（如误输异型血、严重挤
4、压伤后）等鉴别。另外痔出血或妇女月经期可能污染尿液而出现血尿，此时尿分析无临床意义。,（1）根据尿中含血量多少分肉眼血尿和镜下血尿:,1.血尿(hematuria),肉眼血尿 肉眼就能见到尿液呈血色的尿。只要1000ml尿液中有1ml血液肉眼就能观察到。,镜下血尿 通过显微镜才能观察到的血尿。一般认为离心尿RBC3个/Hp就有病理意义。但若尿中经常出现不到3个RBC（如1个），也有临床意义，要进一步检查。,：尿中带血，或有 血液随尿排出。,（2）根据血尿在排尿过程中出现阶段的不同分：,初始血尿 见于排尿起始段。提示病变在尿道或膀胱颈部。,全程血尿 见于排尿全程。提示病变在膀胱或其以上部位。,终
5、末血尿 见于排尿终末段。提示病变在后尿道、膀胱三角区及颈部。,镜下血尿则需尿三杯试验,一 次 排 尿 的 连 续 过 程,第一杯最初10-15ml尿,第二杯中间部分尿,第三杯最后10ml尿,尿道或膀胱颈,病变部位：,后尿道三角区颈部,膀胱及膀胱以上,（+）,（+）,（+）,血尿性状：对临床病变部位的确定 有一定的指导意义。,血尿颜色呈暗红，多来至于肾、输尿管的出血或尿液呈酸性。,血尿颜色较鲜红，多来至于膀胱的出血或尿液呈碱性。,出血较多时常伴有血凝块,肾、输尿管的出血可因输尿管的塑形而形成蚯蚓状（或条索状）血块。,膀胱出血时多为不规则血凝块。,血尿性状,症状学：就是指泌尿、男生殖系统疾 病所表
6、现出的临床症状。,归纳起来共有四个半症状：,-,血性常提示尿道肿瘤；黄色粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎；少量白色或无色稀薄分泌物多系非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎患者常在清晨或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。,泌尿、男生殖系统疾病疼痛性质不定：可以是剧烈的绞痛，也可钝痛不适，可阵发性发作，也可持续发生；常向腹部、会阴、腹股沟、腰骶部等处放射。,是泌尿外科疾病重要的症状和体征之一；可在腰、腹、会阴、阴囊等部位。多因肿瘤、结核、炎症、积液、损伤等引起。,、性功能异常：如勃起功能障碍（ED）、早泄、血精等。,泌尿、男生殖系统结核,血 液,肾脏,泌尿 生殖系统,泌尿、男生殖系结核是全身结核的一部分。,男生
7、殖系结核也可直接经血行播散发生。,肺结核或 骨、淋巴管或肠道结核,一、发病原理及病理,肺或其他部位结核,结核杆菌入血,肾结核,输尿管结核膀胱结核,尿道结核男生殖系结核,（一）肾结核,结核杆菌,双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛中形成多发性的粟粒状结核结节,病理肾结核,肾皮质血供丰富，抵抗力及修复能力均较强,早期结核病灶逐渐吸收消失而自行愈合，临床上不出现任何症状，也无影像学改变。双侧性。,病灶不吸收，多个结核结节病灶融合成干酪性病灶。,临床肾结核,到达肾髓质，病变进行性发展，肾乳头发生溃疡、坏死，即到达肾盏、肾盂，带有结核杆菌的干酪样物即流入肾盂、输尿管、膀胱，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状。
8、90%为单侧性。,髓质血流缓慢，循环差,病人免疫状况良好,病人免疫能力低下,（二）输尿管结核,病变是多发性的，表现为粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。,病变修复后使输尿管增粗变厚，管壁僵硬，管腔内节段性狭窄,输尿管、肾盂积水，加重肾功能损害,“肾自截”:少数病人输尿管因结核病变致管腔完全闭塞，全肾广泛钙化，其间混有干酪样物质，含结核杆菌的尿不能流入膀胱，膀胱的继发结核病变逐渐好转和愈合，临床症状消失，尿检趋于正常.,（三）膀胱结核,膀胱粘膜 充血水肿,结核结 节形成,溃疡,纤维组织 增生修复,疤痕 收缩,结核性 挛缩膀胱,膀胱结核首先从病变侧输尿管口周围开始,沿膀胱三角区向其它方向发展，
9、侵犯对侧输尿管口,破坏输尿管末端活瓣样作用引起对侧输尿管尿液返流。,对侧输尿管开口处溃疡愈合，疤痕形成，引起对侧输尿管口梗阻，致对侧肾积水。,因此：尽管结核病变是单侧性的，但它的危害是双侧性，最终导致尿毒症。,（四）尿道结核、生男殖系结核,结核向尿道蔓延可引起尿道结核。,结核向生殖系蔓延引起前列腺、精囊结核 输精管增粗、节段性改变附睾结核。,二、临床表现,高发年龄：2040岁，男性多于女性，90%为单侧性。,肾结核的症状通过膀胱表现出来;体征通过生殖系统表现出来。,1、长时间进行性加重的膀胱刺激症状，特别是抗生素治疗无效，应考虑到肾结核。,2、身体其它系统有结核病变，尤其是男性生殖系统，不要仅
10、满足于此诊断。,3、尿分析和尿培养 4、24小时尿沉淀物找抗酸杆菌 5、结核杆菌培养,6、X线检查 KUB IVP或逆行尿路造影7、B超8、CT和MRI9、膀胱镜检,三、诊断,尿分析：呈酸性，较多白细胞、脓细胞，尿培养阴性可反证结核可能性大，应进一步检查。,24小时尿沉淀物找抗酸杆菌，连查三次，阳性进一步支持诊断，不能作为确诊依据，因为包皮垢杆菌、枯草杆菌抗酸染色也是阳性。,结核杆菌培养：1、培养条件要求高；2、等待时间长（4-8周）。但阳性率高达80-90%，准确可靠。,KUB：对肾结核诊断价值小，只能见钙化影。,排泄性尿路造影（IVU）或逆行尿路造影：可了解双侧肾功能情况，病变程度和范围，
11、早期表现为：肾盏边缘不规则，如虫蚀样改变，继而肾盏失去杯形，形成空洞。如全肾广泛破坏，肾功丧失，IVU上肾盂、肾盏不显影，表现为“肾无功能。”输尿管因结核病变而呈僵直、狭窄。,肾结核诊断不可缺少的检查,X线检查,B超：简单易行，可初步了解病变部位，有无并发症。,CT、MRI：不能诊断早期肾结核。对晚期无功能肾脏优于IVU，可清楚显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化等。MRI水成像可了解对侧尿路梗阻情况。,膀胱镜检：是对膀胱粘膜病变最直观的检查方法。可见结核结节和大小不一的溃疡，并可取活检确诊。但有严重膀胱刺激症状和膀胱挛缩容量小于50ML者不能行此检查。,四、治 疗,异烟肼：300mg/天，利福平
12、600mg/天，吡嗪酰胺1g/天，顿服。吡嗪酰胺用药2个月后改为乙胺丁醇1g/天。,（一）、药物治疗,在肾结核的治疗中占有非常的重要的地位,服药期间随访肝功，用药6-9个月多可治愈。,使一些早期的肾结核病变获得治愈,使不少患者免去手术治疗或缩小手术范围,是肾结核手术治疗的基础，只有肾严重破坏或泌尿系有严重并发症时，才需要手术。,首选 新三联：,（二）手术治疗,1、手术前后必须加以药物治疗，其原则：,（2）如作保留肾脏手术，术前用药至少3月,（1）如作肾切除术，术前至少用药2周。,术前 用药原则,（3）如作针对并发症的手术，术前用药时间更长，要到病变完全稳定后才能进行。,2、手术方法,肾切除术,
13、保留肾组织的手术,并发症手术,破坏范围广泛，对侧肾功能正常,一侧破坏严重呈“无功能”状态，对侧轻微。,如对侧代偿良好，可切除无功能肾后再处理对侧梗阻情况。如对侧肾功能代偿不良，即尿毒症，则先引流积水侧肾脏（行肾造瘘），待肾功能恢复正常后再切除无功能肾脏。,单侧肾结核,双侧肾结核,一侧肾结核无功能，对侧严重积水,肾切除术,保留肾组织的手术,一定要身体整个结核病变完全稳定后进行,并发症手术,输尿管狭窄 如狭窄段短、局限，可切除狭窄段行对端吻合。如狭窄部接近膀胱，施行输尿管膀胱吻合术。,膀胱挛缩 行膀胱扩大术。常用盲肠、结肠来行膀胱扩大。应切除大部分挛缩膀胱，保留三角区、膀胱颈。但对有尿道狭窄、前列腺结核病人不宜行此手术。,Thank You!,谢谢！,
