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1、气管异物取出术的麻醉探讨,麻醉要点,良好镇静，小儿躁动可造成取异物困难，反复多次置入支气管镜可造成气管、支气管粘膜损伤，加重气管、支气管粘膜的充血水肿，造成严重的呼吸道梗阻下颌松弛要保持呼吸道通畅，麻醉与术者共用气道，呼吸管理难度大。小儿氧储备少，耐缺氧能力差，增加手术难度。,常见并发症及处理,缺氧 异物吸入后,呼吸道阻塞,粘膜水肿,呛咳、呼吸困难、恐惧，且麻醉医生与手术医生共用气道，使患儿有不同程度的缺氧,以至呼吸、循环功能明显紊乱。主要表现为明显缺氧紫绀,心率加快。术中如SpO2高于90%则无需处理,如果低于90%则需暂停手术,应立即将支气管镜退至总气管，充分供氧，必要时采用麻醉机控制或辅
2、助呼吸，保证机体氧供。,常见并发症及处理,喉痉挛 术中由于麻醉过浅,患儿则会因异物尚未取出或气管镜在气管内的刺激,使呼吸变得更为急促,心率增快,发生呛咳、喉痉挛。如若发生，应立即停止手术操作,加深麻醉,并面罩加压给氧,同时静脉给予地塞米松。,常见并发症及处理,喉水肿 发生喉水肿的原因主要是手术操作刺激太剧烈或操作时间过长。凡取出异物超过30min以上者，均有喉及声门下粘膜水肿的可能。术者置入气管镜时动作应轻柔，术中尽早应用地塞米松，手术结束后吸净分泌物，面罩吸氧，留手术室观察，待生命体征平稳，自主呼吸满意，吸入空气SPO2能维持在正常范围（95%）方可离开手术室，送返病房应及时治疗，给予激素静
3、脉注射。,常见并发症及处理,心跳呼吸停止 由于缺氧导致迷走神经的应急反应性增高,在咽喉、气管遇到刺激时,易激发反射性的心跳呼吸停止。因此在置镜前尽量充分供氧,以提高机体对置镜或操作所致缺氧的耐受性。如发生心跳呼吸停止.立即心肺复苏,文献介绍 1,一般资料患儿40例，男28例，女12例，年龄28岁，体重1226 kg，ASA级36例，级4例。入院时均有不同程度咳嗽及呼吸困难，X片示肺不张10例。术前均肌注阿托品0.02 mg/kg，入室前肌注氯胺酮7 mg/kg。随机分为两组，每组20例。A组：用依托咪酯0.3 mg/kg,芬太尼2 g/kg静注,用1%利多卡因通过喉麻管喷喉部及气管内，置镜后用
4、国产KR-型高频呼吸机连接支气管镜侧孔行高频喷射通气，驱动压0.20.5 MPa,频率100 次/分，吸呼比11.5。术中出现患儿稍动时追加依托咪酯0.10.2 mg/kg,芬太尼 2 g/kg；B组：用氯胺酮2 mg/kg静注,置镜后用KR-型呼吸机行高频通气，设置同A组，术中患儿出现肢动时加用氯胺酮1 mg/kg。苏醒拔管时常规静注地塞米松0.2 mg/kg。,测定入室前、诱导时、置镜时、支气管内异物取出时、退镜时及苏醒时平均动脉压（MAP），心率（HR）及氧饱和度（SpO2）的变化；术毕时的动脉血气PH、PaO2、PaCO2随机各取10例；苏醒时间（退镜至哭闹苏醒）；术中及术后并发症（呛
5、咳屏气，发绀，呼吸暂停，心跳骤停，呕吐，分泌物增多，喉头水肿，支气管痉挛）。,在置镜、异物取出时两组HR、MAP与术前比较均明显升高(P0.05)。苏醒时间A组182.6 min，明显短于B组（1122.2 min)，有显著差异(P0.01)B组（呛咳8例，发绀5例，呼吸暂停4例，呕吐5例）并发症明显高于A组（呛咳2例，发绀1例，呼吸暂停1例，呕吐1例），两组有显著性差异(P0.01)。B组1例出现心脏骤停，给予胸外心脏按压，面罩加压给氧，情况改善后将异物取出，术后痊愈出院。两组均无喉头水肿和支气管痉挛发生。,文献介绍 2,一般资料：40例患儿随机分为A、B两组，A组20例，年龄（132.6）
6、个月，体重（92.4）kg，术前SpO2（913.4）。B组20例，年龄（142.1）个月，体重（101.9）kg，术前SpO2（924.2），术前给阿托品0.02 mg/kg。方法：两组患儿诱导前均给予氯胺酮34 mg/kg肌肉注射，入睡后进入手术室面罩吸氧，SpO2达98以上。麻醉诱导为咪唑安定0.05 mg/kg，r-羟基丁酸钠80 mg/kg，芬太尼12 ug/kg或氯胺酮12 mg/kg，保持自主呼吸，A组置镜后通过气管镜侧壁孔给氧35 ml/min，B组同样方法诱导后通过气管镜侧壁孔连接Rees呼吸回路，当呼吸慢或SpO2下降时行辅助呼吸。,优点1.该方法无需在气管内置管，通过气管
7、镜本身作通道，保证了手术视野的暴露。2.连接Rees呼吸回路，可随时根据需要对患儿进行辅助或控制呼吸，取得了呼吸的控制权，保证了良好的通气和氧供，而且麻醉用药时也无需担心呼吸抑制而麻醉过浅带来的呛咳、体动、心血管反应等不良影响。3.由于取得了对呼吸道的控制，不必像以往因缺氧必须退镜面罩给氧，从而减少置镜次数，减少气管镜对气道的创伤。4.由于气道开放，可以边检查边吸引，一定程度上防止了再误吸。,缺点由于气道开放，控制呼吸时气体可通过窥视口漏出一部分，因此当需要完全控制呼吸时，必须堵塞窥视口，因而影响术者操作，因此该方法以保持自主呼吸为宜，必要时作辅助或控制呼吸。此外，由于Rees呼吸回路的特点，
8、为避免重复吸收，氧流量应不低于3倍分钟通气量，同时因间断阻塞呼气臂进行控制呼吸，也可引起肺充气过度和肺气压伤。所以在控制呼吸时应注意呼气臂的及时开放，手法控制呼吸时的力度。,文献介绍 3,一般资料：68例患儿，年龄1岁5月7岁，体重925kg，病程5h12d。49例为气管内异物，19例支气管异物。26例伴肺部感染，10例肺不张。手术时间1035min。术前肌注阿托品0.02 mg/kg，入室给予面罩吸入高浓度氧，烦躁患儿肌注氯胺酮58mg/kg。开放静脉后缓慢静注氯胺酮1.5mg/kg,异丙酚2mg/kg，麻醉诱导完善后，环甲膜颈中线以22G针垂直刺入，呼气末迅速注入2%利多卡因12ml，拔针
9、，喉镜下以1%丁卡因12ml喉头表面麻醉。手术时通过气管镜侧孔输入氧气，并静注地塞米松25mg。,比较各时段的HR和SPO2，麻醉后及术中术后SPO2（93.63.93)(98.051.43)均高于入室时(87.453.95),HR(108.2019.57)(94.5 17.23)均明显低于入室时（123.515.69）异物均顺利取出，无呼吸困难，喉痉挛等并发症，清醒后无呕吐烦躁。清醒时间（32.159.42）min,作者认为环甲膜穿刺注入局麻药可使咽喉及气管粘膜表面麻醉完善，能有效的预防气管及支气管痉挛等不良反应，完善的表面麻醉可使声门开大、静止、松弛，降低气道阻力，有利于增加潮气量，同时可
10、抑制气管镜操作造成的反射性应激反应。,文献介绍 4,一般资料 60例气管异物患儿年龄6个月5岁。采用随机数字表法随机分为丙泊酚-司可林麻醉组（S组，n=30）和r-OH复合氯胺酮麻醉组（K组，n=30），术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，患儿入手术室后，K组46mg/kg氯胺酮肌注。观察35min待患儿入睡后经静脉缓推r-OH80100mg/kg，保持自主呼吸，术中视患儿反应追加氯胺酮1mg/kg静注维持麻醉，注药前后均面罩吸入纯氧，术中经钢性支气管镜侧孔吹氧4L/min，S组 丙泊酚12mg/kg静注，司可林12mg/kg快速静注，注药前后均面罩加压吸入纯氧，术中经钢性支气管镜侧孔
11、用Map Leson F系统（此系统是由改良的T管加一贮气囊构成）人工手控辅助呼吸，麻醉维持用丙泊酚-司可林静滴。术中SpO290%持续20s应暂停手术操作,退镜面罩加压辅助通气，术毕地塞米松35kg静注防止喉水肿,K组患儿因采用传统的麻醉方法r-OH复合氯胺酮全麻，术中保留自主呼吸，虽经钢性支气管镜侧孔吸氧，但由于此麻醉方法麻醉深浅不易控制，麻醉过深呼吸会变浅变弱，麻醉偏浅术中患儿会出现挣扎、呛咳、屏气等使SpO2迅速下降，与K组相比较，S组患儿因采用丙泊酚-司可林静注，术中不易出现挣扎、呛咳，不会影响手术操作且采用MapLeson系统经支气管镜侧孔手控辅助通气，所以术中SpO2变化不大，与
12、K组比差异有显著性（P0.05），两组患儿术中SBP、DBP及HR变化不大，差异无显著性（P0.05）。,K组患儿术中呛咳、挣扎发生10例（33.33%），喉痉挛发生4例（13.33%），而S组术中无呛咳、挣扎及喉痉挛发生（P0.05），术后舌后坠发生率K组13例（43.33%）而S组只有1例（3.33%）（P0.01），其中K组有10例（33.33%）患儿因不能维持呼吸道通畅而行气管插管后送ICU监护，手术时间及苏醒时间S组明显少于K组（P0.01）。,异丙酚复合瑞芬太尼麻醉,异丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1g/kg静注,继而异丙酚以80100g/(kgmin)和瑞芬太尼0.10.3g/(k
13、gmin)微量泵持续注射维持麻醉,相比于-羟基丁酸钠复合氯胺酮（具体实施方案如下：-OH以80 mg/kg缓慢静注后10 min再静注氯胺酮2 mg/kg,麻醉深度不足时,分次静注氯胺酮1 mg/kg至麻醉满意），发现异丙酚复合瑞芬太尼更能有效地抑制咽喉反射,使下颌松弛、声带外展固定、呛咳发生率低,置镜条件好；同时发现其咽喉、气管反射很快恢复,喉痉挛和术后恶心呕吐发生率低。该研究还表明异丙酚复合瑞芬太尼麻醉比-OH复合氯胺酮麻醉苏醒时间明显缩短。由于瑞芬太尼复合异丙酚对循环和呼吸抑制较强,必须注意给药速度,切忌快速推注,尤其是瑞芬太尼应泵注为宜。一旦出现明显的循环呼吸抑制,及时停止给药,充分供氧对症处理,可迅速恢复。,总结,小儿气管、支气管异物取出术麻醉方法较多，且各有优缺点。可根据麻醉医生的习惯及医疗设备条件而使用不同的麻醉方法。但总体趋势是使用短效药物，为小儿术后能快速苏醒做好准备，同时能减少麻醉并发症。,
