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1、乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案,概述,HBV结构：,HBV复制过程：,流行病学,普通人群：美国、西欧0.1%1.0%东欧1.1%1.5%亚洲、非洲2%20%我国8.8%终末期肾衰（ESRF）患者：,慢性HBV感染肾移植患者处理策略,围手术期处理,术前 1、供受者评估 供者 乙肝两对半 肝炎系列 受者 肝功能 乙肝两对半 肝炎系列 肝脏B超 乙肝携带者 HBV-DNA定量 肝穿刺活检（必要时）,术后1、免疫抑制方案选择 CsA+MMF+Pred FK506+MMF+Pred2.抗乙肝病毒药物 拉米夫定 阿德弗韦（adefovir),HBsAg(+)受者围手术期处理策略,HBsAg(+)受者 肝穿
2、刺活检 失代偿期 代偿期 慢性 无肝炎 肝硬化 肝硬化 肝炎 拉米夫定 拉米夫定 肝肾联合移植 肾移植 拉米夫定 阿德弗韦 耐药（YMDD突变）,随访期处理,定期复查肝功能、HBV DNA定量定期复查肝脏B超 预防肝硬化和肝癌应用拉米夫定 抑制乙肝病毒复制肝功能损害时 及时调整免疫抑制剂剂量 选用对肝损害较小的药物 FK506 美卓乐 停用肝损害较大的药物 恬尔心 大扶康,CsA和FK506对乙肝携带受者术后肝功能影响对比,研究对象,1999年1月2003年12月 肾移植乙肝携带受者 73例男 60例(82.2%)女 13例（17.8）年龄 2065岁 平均 42岁乙肝小三阳 61例（83.6
3、）乙肝大三阳 12例（16.4）术前肝功能正常 HBV-DNA（）,研究分组,FK506组 40例 FK506+MMF+PredCsA组 33例 CsA+MMF+Pred两组性别、年龄、原发病、大小三阳比例无明显差异 CsA组中发生肝功能损害者按是否转换为FK506再分为转换组和对照组,肝功能损害时用药方法,适当减少免疫抑制剂用量药物浓度控制在正常范围的低限 CsA谷浓度 150n/ml FK506谷浓度 5n/ml 护肝药：肝泰乐 肝得健 联苯双脂 HBV-DNA转阳性 加用拉米夫定,结 果,术后肝功能损害 FK506组 4例（10.0）CsA组 16例（48.5%）两组有显著差异（2=13
4、.46，P0.01）HBV-DNA转阳性 FK506组 2例（5.0）CsA组 9例（27.3）两组有显著差异(2=5.377，P0.05),CsA组肝功能损害 16例 按治疗方案分为：转换组 10例 改服FK506护肝药 对照组 6例 继续服CsA护肝药肝功能恢复正常的时间：转换组（7.43.1）天 对照组(16.44.6)天 转换组明显较对照组恢复快（t=4.497，P0.01）治疗后1周和2周 转换组肝功能明显优于对照组,转换组和对照组治疗前后谷丙转氨酶变化情况,t检验，与对照组相比，*P0.05*P0.01,转换组和对照组治疗前后谷草转氨酶变化情况,t检验，与对照组相比，*P0.05*
5、P0.01,转换组和对照组治疗前后总胆红素变化情况,t检验，与对照组相比，*P0.05*P0.01,讨 论,乙肝感染是影响肾移植术后长期存活率重要因素 HBsAg(+)患者术后长期存活率较HBsAg()患者 低34（Pfaff WW 等，Clinical transplant 1997,11:476)6050例 Meta分析（Fabrizi F等 American J of Transplant 2005)HBsAg(+)是患者死亡的独立危险因素 RR2.49 HBsAg(+)是移植肾存活的独立危险因素 RR1.44术后长期服用免疫抑制剂 机体免疫力 HBV激活复制 乙肝复发 肝硬化、肝衰,CsA对术后患者肝功能有损害作用CsA浓度过高 肝功能损害 CsA代谢 CsA体内积聚 肝功能损害加重术后应监测CsA血药浓度 调整CsA剂量肝功能损害时 及时减少CsA剂量 浓度控制在150ng/ml左右,FK506 减少术后肝功能损害发生率 减少术后HBV-DNA转阳性率 加快肝功能恢复 可能的原因：对肝细胞毒性作用较CsA小 FK506 调整肝细胞生长调节因子 促进肝细胞再生 加快肝功能恢复CsA转换为FK506 可加快肝功能损害的恢复,
