《新生儿呼吸窘迫综合征欧洲版防治指南ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿呼吸窘迫综合征欧洲版防治指南ppt课件.ppt（89页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、新生儿呼吸窘迫综合征-欧洲2010版防治指南,重庆儿童医院芦 起Qilu_,近年来新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）围产期防治有许多新进展，但仍然存在很多争议。RDS防治目标是尽可能增加存活率，并使潜在的不良反应最小化。过去40年，已开展了许多预防和治疗RDS的策略和方法，并被临床试验所验证。其中许多被系统综述引用。,欧洲新生儿专家小组根据截止2007年最新文献的证据提出2007年欧洲新生儿的RDS防治指南。2010年，截止于2009年底的文献，对2007年发表的RDS防治指南进行更新。发表于Neonatology,2010,97(4):402,呼吸窘迫综合征(respiratory distr
2、ess syndrome,RDS)是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)缺乏及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿，自然病程为生后当时或很快发病，并在生后2 d内进行性恶化，如不及时治疗，因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者，在生后2-4 d病情开始改善。RDS是新生儿死亡的主要原因之一。,RDS临床表现早期出现呼吸窘迫如紫绀、呻吟、吸凹和呼吸急促。然后进一步发展为呼吸衰竭，血气分析可提示呼吸衰竭的严重性。肺部x线典型表现为毛玻璃样改变和支气管充气征可以确定诊断。,生后4h内发病，体征在生后数分钟内即可出现，但常在数小时后才被发现 进行性加重的呼吸窘迫(12h内)
3、鼻扇和三凹征呼吸快(RR60/min)呼气呻吟发绀,吸氧常不能缓解胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，深吸气时背部可闻及细小水泡音。病情严重时可有血压、体温下降。呻吟减弱或消失，出现呼吸暂停或不规则呼吸，预示病情进一步恶化。恢复期易出现动脉导管开放3天后病情将明显好转,实验室检查,胸片,X线检查，胸片 5h内多有改变，可分为 4级。级：网状颗粒阴影;级：+支气管充气征;级：+心膈轮廓不清;级：白肺。,双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,诊断标准,Vermont Oxford新生儿协作网对RDS的定义吸空气时PaO
4、250 mm Hg(6.6 kPa)同时伴典型的胸片表现。(1 mmHg=0.133 kPa),鉴别诊断,湿肺B组链球菌肺炎其他需要鉴别的疾病 青紫型心脏病 羊水吸入或胎粪吸入综合征 肺出血 自发性气胸膈膨升 膈疝等。,多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般2448小时后症状缓解消失；,湿肺（TTN）,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失，肺野正常,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺
5、炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。,B组链球菌肺炎,B组链球菌肺炎的胸部 X线表现可与 RDS相似，以下几点提示肺炎：(1)母亲病史：胎膜早破12h，发热，阴道脓型分泌物等。(2)患儿表现：发热或低体温，肌张力低下，12h内黄疸，明显低氧血症不伴高碳酸血症，中性粒细胞减少等。(3)血培养或气道分泌物培养阳性，标本涂片发现革兰氏阳性球菌。,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，
6、纵隔向对侧移位。,膈 疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,肺泡性蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis)，一般认为是一种原因不明的少见肺部疾病，也可出现在足月新生儿，临床表现是严重的呼吸衰竭，对机械通气、PS替代治疗、皮质激素、体外膜肺等治疗均无明显疗效。近来证实，SPB缺乏是先天性肺泡性蛋白沉积症的病因之一，是 SPB基因突变所至的遗传性疾病，肺移植、基因治疗等新方法可能会延长存活时间。,易感因素,胎龄越小，RDS发生率越高，2006年Euro NeoStat的数据显示：胎龄23-25周的早产儿RDS发生率为91，26-27周的早
7、产儿RDS发生率为88，28-29周的早产儿RDS发生率为74，30-31周的早产儿RDS发生率为52,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,RDS易感因素,一、产前处理,RDS的防治应从出生前开始，需要一个包括儿科和产科医生在内的围产医学团队。早产前往往会出现一些征兆，提醒医生采取正确的干预措施，如宫内(产前)转运。肺表面活性物质的分泌通常在产程发动后增加，因此，不主张对39周的低危胎儿进行选择性剖宫产，这些新生儿中有可能发生RDS或其他呼吸系统疾病。,一、产前处理,1有早产高危因素的孕妇应该转运到具备诊治新生儿RDS经验的围产中心(C)。存在RDS高危因素的早产儿应该在具备专业复苏技
8、术并能提供后续呼吸支持，如气管插管和机械通气的中心出生。胎龄小于27周的早产儿如果出生在具有级新生儿重症监护病房(NICU)的医院，在生后1年的病死率可减少一半。,一、产前处理,2在孕23-35周有早产高危因素的孕妇应给予单疗程产前激素(A)。给母亲产前使用激素可以减少新生儿病死率相对危险度(RR)0.55；95可信区间(CI)0.43-0.72；需要治疗的病例数(number need to treat，NNT)9，产前使用单疗程皮质激素并不会使母亲和胎儿发生不良反应。产前使用激素可以减少RDS发生率(RR 0.66；95C/0.59-0.73；NNT 11)。此作用仪限于母亲在分娩前l-7
9、d使用第一剂激素的早产儿(RR 0.46；95CI 0.35-0.60；NNT 7)。另外，产前使用激素可降低新生儿脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生。,一、产前处理,倍他米松和地塞米松都可用于促进胎肺成熟，过去的观察性队列研究认为使用地塞米松会增加新生儿脑室周围白质软化的发生，但最近的Cochrane系统综述发现地塞米松可减少脑室内出血，因此目前对激素的选择尚无定论。胎龄35周可能发生早产者都可推荐产前使用皮质激素。虽然随机对照研究并未证实激素有利于晚期妊娠，但对于高危妊娠，计划在3538周选择性剖宫产以及考虑胎肺发育不成熟(羊水分析卵磷脂鞘磷脂比、磷脂酰甘油或板层体)也可以使用一个疗程的产
10、前激素。尽管临床试验并未证实产前使用皮质激素会降低胎龄28周早产儿RDS的发生率，但这可能是由于在最初研究中极早早产儿的例数小够所致，即使在最小的早产儿也发现产前使用激素可改善神经系统预后。产前使用激素的最佳时间为分娩前24h到7d。,一、产前处理,3分娩前胎膜早破的孕妇应给予抗生素以减少早产的可能(A)。4对可能早产的孕妇可以考虑短期使用抗分娩药物，以争取时问完成一个疗程产前皮质激素的使用和(或)将孕妇安全转运到围产中心(A)。,在早产、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟早产儿出生，也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩，从而争取时间将产妇安全转运到围产中心，并使产前使用激素起效。胎膜早破时抗
11、生素的选择尚不明确。Co-amoxiclav(阿莫西林克拉维酸)会增加新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。Cochrane系统综述推荐选择红霉素。最近从OR ACLE试验的7年随访研究证实胎膜早破使用Co-amoxiclav或红霉素远期不良反应无显著性差异，但对胎膜完整的早产孕妇使用红霉素，可能与早产儿远期功能损害和脑瘫的发生有关。,一、产前处理,5如考虑新生儿RDS的危害大于尚不确定的产前重复使用激素的远期不良反应时，应考虑使用第二疗程的激素(D)，多胎妊娠是考虑使用多疗程激素利大于弊的一个例子(C)。,对于产前重复多疗程的皮质激素治疗仍存在争议。尽管在使用第一疗程激素后7 d再使用第二疗程有利于
12、进一步降低RDS的发生，但产前重复使用激素会使新生儿体重减轻，头围缩小。长期随访数据已显示，产前重复使用激素会增加子代脑瘫的发生，最近研究也发现产前使用激素与子代成人期胰岛素抵抗有关。最新的Cochrane系统综述认为在获得进一步研究证据前不推荐产前常规多疗程使用皮质激素。在更新本指南时，一个大样本的随机对照研究结果刚发表，在使用第一个疗程激素后还未分娩的母亲给予第二疗程倍他米松，显示近期有效。对多胎妊娠产前重复使用激素可能有益。,二、产房处理,PS缺乏的新生儿获得足够的功能残气量和维持肺泡扩张非常困难。早产儿出生时的传统处理方法包括：生后即刻断脐，置于温暖的环境中，使用面罩和气囊复苏，经常使
13、用100纯氧以达到胸廓起伏和面色红润。但这些常规的处理方法最近受到了挑战。,二、产房处理,1如果可能将新生儿置于低于母亲的位置，延迟断脐至少30-45 s以促进胎盘-胎儿输血(A)。,生后快速断脐受到质疑。早产儿一半的血容量储存在胎盘，延迟30-45 s断脐可以增加8-24的血容量，特别是顺产者。一篇包含7个研究的meta分析发现无论是否给予催产素，延迟断脐都可以增加红细胞压积，减少新生儿后期输血和脑室内出血的发生。,二、产房处理,2复苏给氧应使用空氧混合仪控制氧气浓度如果心率正常，产房复苏要尽可能使用最低氧浓度。以30的氧浓度开始复苏是适合的，然后根据血氧监测仪显示的心率，调高或调低吸人氧气
14、浓度(B)。极早早产儿生后早期的血氧饱和度正常值在40-60，生后5 min达到50-80，10 min达到85。产房处理要避免吸入高浓度氧(B)。,目前早产儿最佳的血氧饱和度尚不明确，但目前已有的证据显示使用100纯氧复苏相比空气复苏可能使足月和近足月新生儿死亡增加。纯氧对早产儿也是有害的，生后2 h即可观察到脑血流降低20，肺泡/动脉氧分压更差。即使生后很短时间吸氧，生化证据湿示氧毒性也会持续很多天。有关胎龄小于32周早产儿吸氧的研究只有4个小规模的报道，其中3个是随机对照研究。对早产儿产房复苏仅使用空气通常是不够的，但根据血氧仪监测，胎龄小于32周早产儿用30氧气开始复苏多数可获得成功。
15、常规使用100纯氧已不再合适，每个产房都应配备空氧混合仪，从而根据患儿的实际情况调节给氧浓度。现在已经有了生后即刻的血氧饱和度的正常值，在这个阶段，如果心率正常不需要立即干预。在刚出生时，血氧饱和度从60逐渐升至80需要5 min。达到或超过85需要10 min。血氧监测仪可以及时发现血氧异常，以指导给氧。,愈来愈多的证据表明，新生儿窒息复苏时使用100%氧气可能对新生儿造成损害。80 年代中期有一个试验，对生后头一星期熟睡的足月儿或早产儿给一次100%氧的通气，足月儿会由于潮气量下降而使分钟通气量减少，而早产儿则会由于呼吸频率和潮气量下降而使分钟通气量下降，因此单纯一次100%氧通气对正常足
16、月儿或早产儿呼吸功能即有明显影响。80 年代后期，采用多普勒技术对小于10 min 的高氧血症新生儿测定脑血流。发现暂时性高氧血症可使足月儿或早产儿脑血流速度下降，足月儿更为明显，这也可能与同时存在的PCO2下降有关，因为PCO2 对脑血流影响较大，另外注意到，早产儿脑血流下降持续时间更长。,90 年代中期,有作者报道，用氙清除法测定新生儿脑血流，将胎龄小于33 周的早产儿随机分两组，一组产房内生后给予空气，仅在确有需要时给予氧气，另一组用80%氧气。值得注意的是最初用氧组脑血流低于用空气组。使用空气组中74%不需要另外给予氧气，但可能同时要给予正压通气。调查足月儿缺血缺氧性脑病时高氧血症和/
17、或低碳酸血症对脑损伤的危险。作者发现，显著的高氧血症与长期的预后不良有关，如果同时伴有明显的低碳酸血症则更为严重。因此，对窒息后缺血缺氧性脑病应慎重使用氧。,新生儿复苏时，高浓度氧的程度与红细胞氧化型谷胱苷肽的水平之间有显著关联。象预期的那样，高氧的水平也与还原-氧化谷胱苷肽通路上酶的激活有关。用空气复苏的新生儿生后第3 天还原型与氧化型谷胱甘肽的比值(GSH/GSSH)与用100%氧的一致，远低于对照,然而28 d 时，血GSH/GSSH 比值比使用100%氧明显降低，而使用空气组可升高至对照水平。提示使用100%氧可能有一个长期的氧应激效应。抗氧化剂超氧歧化酶及催化剂3 d 内明显增加持续
18、至28 d，同样提示长期氧应激状态。,考虑到缺血-再灌注时产生氧自由基对机体的损害及高氧的其它不利影响，自上世纪90年代开始，有学者开始研究使用空气复苏，从而对纯氧复苏提出置疑。经过循证医学的荟萃分析和论证，结果认为目前尚无充足的证据来推荐应用空气复苏，并注意到现有研究在病例数量和方法学方面的局限性，而且在空气复苏组中有1/4的新生儿由于在生后90s时仍心动过缓或紫绀而改为使用100氧，故在一定程度上影响两组最终结果的判断。2000年新生儿窒息复苏国际指南（以下简称国际指南）中仍然推荐在复苏时使用100氧进行辅助通气，但是“在无氧源可以利用的情况下，可使用空气进行正压通气。”在WHO的复苏指南
19、中这样提到：“在基本复苏中不一定需要100氧，有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。,Ola Didrik Saugstad 述评(Commentaries):新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？PEDIATRICS 2006;118(2):789-792临床数据已对新生儿复苏时使用100%氧气与采用空气复苏之间的比较作了如下的描述：1.增加新生儿死亡率(大约40%，同样见于发达国家)；2.至少在出生后4 wk里提高了氧化应激(oxidative stress)；3.增加了心肌和肾的损伤；4.延迟康复(显著降低5 min Apgar评分和心率，第1次啼
20、哭或呼吸时间延迟)；5.增加复苏和给氧的时间；6.与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。,动物研究显示的100%氧气与室内空气比较的结果：1.增加神经系统损伤及脑损伤；2.诱发肺脏、心脏及脑部炎症；3.提高肺阻力和反应性；4.提高氧化应激；5.激活转录因子。一些动物研究表明，使用100%氧气较使用21%氧气的动物，其脑部微循环和代谢异常标记物如谷氨酸盐的恢复更快。该实验中动物的血碳酸水平正常。在另一些动物研究中并未发现有如此的差异。如此看来，处于中等水平高碳酸血症时可以减小任意一种这样的差异。,目前共有6项已发表的关于采用100%氧气或室内空气进行新生儿复苏方面的临床研究，纳入患者1800例
21、。荟萃分析结果显示，采用 空气复苏的新生儿其死亡率明显下降。因此，大多数的现有数据均有力而清楚地表明，即使在产后短暂的时间(数分钟)里使用纯氧，也会造成毒害，应尽可能避免。为此，在最近的一篇社论 里，Paneth告诫大家在复苏初始阶段要警惕使用 纯氧而推荐改用室内空气。,结论：在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏，且大多数患者不应在起始时即使用 100%的氧气。至于在21%100%之间哪个氧浓度才是最佳浓度，目前仍不清楚。瑞典的 10年实践(近10年以来，推荐在复苏初始时即采用40%的氧气)结果表明，40%的氧气是安全的。在欧洲，越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓度为21%40%的氧气，这
22、就要求配备氧气混合装置。在美国，所有 5000个分娩室均安装了此种装置。正如AHA所推荐的那样，同样建议要尽可能使氧气始终处于可利用状态作为后备，如果在90 s空气复苏之后患者的治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。在这里撇开了一个事实，即对于无反应患儿而言，无论最初选择的是21%或100%的氧气复苏，其预后均较差。,二、产房处理,3有自主呼吸的患儿使用经面罩或鼻塞CPAP复苏，压力5-6 cmH2O(B)。如果自主呼吸不够，考虑使用持续充气呼吸而非间歇正压通气使肺复张(B)。4T-组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊，它能产生合适的呼气末正压(PEEP)(C)。5如果需要正压通气，要避免潮气
23、景过大，可以使用可测量或限制的PIP，同时又能在呼气相保持PEEP的复苏装置(D)。6气管插管仅限于对正压通气无效或需要使用肺表面活性物质的患儿(D)。7如果患儿气管插管，可通过CO2比色监测快速判断气管导管的位置是否正确(D)。,现在已非常明确，在刚出牛时给氧，如不控制潮气最，无论是过大或过小对未成熟肺都足有害的。常规使用气道正压通气(气囊)对有自主呼吸的早产儿可能并不合适。最近几年，产房肺复张的手段已经改变，传统使用的自动充气式气囊和气流允气式的“麻醉”气囊已经被T-组合复苏器取代。通过堵闭T-组合复苏器可以获得持续气道正压(CPAP)，并有可测量的气道峰压(PIP)。自充气气囊不需要压缩
24、气体提供气流，但不能提供CPAP，不能控制PIP，安全阀通常设置在40 cmH2O(1 cmH20=0.098kPa)。气流充气的气囊不能提供准确的CPAP，即使是有经验的人在肺复张时提供的气体容量也是可变的。,因此，早期使用CPAP是早产儿生后立即产房处理中的主要方法，应推荐能提供CPAP功能的装置，如Neopuff复苏装置。尽管不使用肺表面活性物质会增加气胸的发生，但产房使用CPAP减少了机械通气(MV)和肺表面活性物质的使用。在使用CPAP前，使用简单的复苏囊持续充气呼吸在减少早期机械通气和之后的肺损伤方面，优于反复的人工按压充气呼吸。只有很少一部分新生儿需要在产房气管插管，包括需要预防
25、性使用肺表面活性物质的患儿(详见后面)，以及对CPAP或通过T-组合复苏器温和控制呼吸复苏无效的患儿。如果需要气管插管，在使用PS或开始机械通气前，可用比色法检测呼出气CO2，以快速确定气管插管位置是否正确。,二、产房处理,8胎龄28周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料，以减少低体温的发生(A)。产房处理中要尽可能地减少热量丢失，避免低体温，从而提高存活率。在辐射保暖台上使用聚乙烯袋或包裹材料，可以减少胎龄28周早产儿在产房和转运到NICU途中发生低体温，但是否改善预后尚不清楚。,三、肺表面活性物质治疗,过去20年，PS治疗革命性地改变了新生儿呼吸治疗。有关PS使用的很多方面都已
26、被多中心随机试验证实，其中很多已进行Meta分析。很显然，预防性或治疗性使用PS都可以降低气胸的发生，减少新生儿死亡。现在的临床研究主要针对PS治疗的最佳剂量、最佳使用时机、最佳使用方法和最佳制剂等方面，但许多研究都是在产前激素和CPAP使用率很低的时期进行的。,三、肺表面活性物质治疗,1对已患RDS或有RDS高危因素的患儿应使用天然制备的PS(A)。,用于治疗新生儿RDS的PS有几种不同类型的制剂，包括人工合成(无蛋白)和天然(从动物肺中提取)的PS(下表)。天然型PS在减少肺气漏的发生(RR 0.63;95CI 0.530.75;NNT 25)和降低病死率(RR 0.86;95CI 0.7
27、6-0.98;NNT 50)方面都优于人工合成PS。所以首选天然制备的PS，整个欧洲也仅有天然制备的PS。比较牛肺提取的calfactant和beractant作为预防性应用或复苏中应用的效果，两者并无区别。研究显示在治疗性应用中，猪肺提取的PS poractant alfa比牛肺提取的PS beractant对改善氧合的效果更好，从而减少病死率。Meta分析显示，在诊断RDS后，使用200mg/kg poractant alfa比使用100 mg/Kg beractant或poractant alfa在存活率方面前者更佳(RR 0.29;95CI 0.10-0.79;NNT 14)。目前已经
28、开发了许多新合成的PS，但至今还没有获准用于治疗新生儿RDS。,三、肺表面活性物质治疗,2对胎龄26周的所有早产儿应在生后15 min内预防性应用PS。所有RDS早产儿如需要气管插管，可预防性使用PS(A)。3对未曾治疗的患儿如临床出现RDS证据，应尽早使用Ps(A)。每个医院应制定具体方案，根据胎龄和产前激素使用情况规定RDS进展到何种情况需使用PS(D)。对于中重度RDS，使用200 mg/kg poractant alfa要优于100 mg/kg poractant alfa或beractant(B)。4使用PS后，如果患儿情况稳定，考虑立即(或尽早)拔管，改用非侵入性的呼吸支持(鼻塞C
29、PAP或经鼻间歇正压通气(NIPPV)(B)。5如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧、需要机械通气。需使用第二剂或第三剂PS(A)。,一支有经验的新生儿复苏团队在PS的使用中至关重要。PS治疗RDS的剂量至少100 mg磷脂/kg，有些药代动力学和临床数据显示200 mg/kg半衰期更长。即刻效果更佳。大部分临床试验显示推注滴入PS有利于更好地在肺内分布。胎龄31周早产儿预防性应用肺表面活性物质比治疗性使用更能减少病死率(RR 0.61;95CI 0.48-0.77;NNT 20)和肺气漏(RR 0.62;95CI 0.42-0.89;NNT 50)，但也可能导致部分患儿给予不必要的气管
30、插管和使用PS。,目标是对所有可能发生RDS的患儿尽可能早地给予PS治疗，对极高危的患儿即使胸片未确诊RDS在产房就可以给予预防性应用。使用PS后，通过“INSURE”技术(气管插管-使用PS-拔管使用CPAP)，部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实能减少机械通气和之后BPD的发生。RDS治疗中，越早使用PS，越有可能避免使用机械通气，尽管有可能需要多次使用PS。,使用PS后一段时间，可能需要再次使用。随机对照试验显示两剂效果好于单剂。另一试验显示使用三剂比单剂更能减少病死率(13比2l)和肺气漏(9比18)。过去以固定间隔时间的方式重复使用PS，现在的方式更灵活。根据患儿的
31、临床情况和需氧浓度来决定，该方式也获得药代动力学数据的支持。生后超过数天使用PS仅有小样本的研究，短期有效，对远期预后无作用。,四、病情稳定后的氧疗,1吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93(D)。2使用Ps后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰(C)。3生后要避免血氧饱和度波动(D)。,目前尚无确切依据显示RDS急性期应该达到的最佳目标血氧饱和度。但复苏后接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在85-93。不能超过95，以降低早产儿视网膜病变(ROP)和支气管肺发育不良(BPD)的发生率。大量研究显示为了减少ROP进展而给予较高氧饱和度的氧疗并不能改善其眼科预后。反而容易发生更多呼吸问题和慢
32、性氧依赖。所以在任何时候都应避免过度氧疗没有理由相信在生后最初几天的新生儿比以后更能耐受高氧。但是目前血氧饱和度的安全低限尚缺乏数据支持。有数据显示血氧饱和度的波动与早产儿视网膜病的发生有关。当前在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰和英国进行的大规模的随机对照试验完成后。有望获得最佳血氧饱和度数据。,五、CPAP在治疗RDS中的作用,1对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周不是必须使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估(D)。2短双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞CPAP更有利于减少气管插管，但至少要保证CPAP 5cm H20的压力(A)。3为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早
33、期使用CPAP和PS(A)。,六、机械通气策略,1呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率(A)。2低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免(B)。3应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量(C)。4应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤(B)。,七、避免或减少机械通气,气管插管和机械通气与BPD的发生以及神经系统不良预后直接相关。避免或缩短机械通气的各种干预手段包括咖啡因治疗、使用或不使用PS的CPAP或鼻塞问歇正压通气(NIPPV)、INSURE技术、可允许性高碳酸血症及早期积极拔管。,“INSURE”技术对于需要PS的婴儿，可通过下列步骤，避免机械通气气管插管 in
34、tubate表面活性物质 surfactant拔管使用CPAP extubate to CPAP,1呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机(A)。需要机械通气的所有高危因素新生儿，包括出生体重1250 g，使用CPAP或NIPPV的患儿等，均需使用咖啡因(B)。,(一)咖啡因治疗甲基黄嘌呤用于治疗早产儿呼吸暂停以及提高撤机成功率已经有很长一段时间，但截至门前仅有短期疗效的报道。咖啡因治疗早产儿呼吸暂停(CAP)试验着眼于研究咖啡因治疗的远期疗效。一个大范围的围产医学研究，纳入出生体重1250 g的2006例早产儿，生后10 d随机分为使用咖啡因组和安慰剂组，治疗持续到临床认为无需再治疗为止。
35、咖啡因组相比安慰剂组提早1周撤机，明显降低BPD的发生率(36比47)。咖啡因治疗中，体重增长暂时性减慢，但随访到生后18个月，能明显降低死亡或神经系统残疾(OR 0.77;95CI 0.64o.93)，降低脑瘫的发生(OR0.58;95CI 0.390.87)，减少认知障碍(OR 0.81;95CI 0.66-0.99)。CAP队列分层分析发现机械通气的患儿。使用咖啡因越早，益处最大。因此咖啡因是极早早产儿RDS的常规治疗，能有助于早撤机。,2优先考虑使用CPAP或NIPPV，避免或减少气管插管和机械通气时间(B)。,3撤机后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血症(D)。4采用同步和潮气
36、量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间(B)。,机械通气的RDS患儿一旦病情稳定。就要在临床稳定和血气正常的前提下降低呼吸机参数，为撤机做准备。即使是极早早产儿，常频通气平均气道压6-7 cmH2O或高频通气CDP 8-9 cmH2O都可以成功撤机。病情稳定的极早早产儿长期使用低呼吸频率支持并不增加撤机的成功率。撤机后使用鼻塞CPAP能减少再插管(RR 0.62;95CI 0.49-0.77;NNT 6)。在极早产儿撤机过程中，使用患儿触发或同步通气模式能缩短机械通气时间，但并不能提高远期存活率或减少BPD的发生。控制潮气量的机械通气能避免有害的过度通气。减轻低碳酸血症，Me
37、ta分析湿示能缩短机械通气时间，降低气胸的发生，并有降低BPD发生的趋势。,八、败血癌的防治,1RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。常规方案包括青霉素或氨苄两林联合氨基糖甙类抗生素。但各个中心根据导致早发性败血症的主要病原菌可以制定自己的方案(D)。2各个中心根据真菌感染的发生率和高危因素，应制定针对极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案(D)。,先天性肺炎的表现与RDS很相似。最常见的致病菌是B组链球菌(GBS)也可见于大肠杆菌或其他病原体感染。因此对所有RDS患儿都应该检测血培养，同时寻找其他感染证据如嗜中性粒细胞减少或C反应蛋白增高，在等待实验室结果的同时开始抗生素治疗。对GBS感染母
38、亲预防性使用抗生素可以减少新生儿早发性败血症(RR 0.17;95CI0.04-0.74;NNT 25)，但对病死率影响不大。,在极早早产儿真菌感染成为新的问题，它比单纯细菌感染的病死率更高，神经系统预后更差。由于真菌败血症临床表现不典型，常常延误诊断，许多中心都制定了预防性抗真菌治疗的方案。有关侵袭性真菌感染的发生率，各种报道相差很大，来自意大利的数据硅示在极低出生体重儿呵高达13，但在英国进行的基于人群的调查显示仅为2。预防性的氟康唑和制霉菌素治疗可以降低侵袭性真菌感染的发生率，但缺乏远期预后的研究，关于广泛的抗真菌治疗可能导致耐药性的产生已有共识。有些医院将真菌感染的高危因素列为预防性抗
39、真菌治疗的入选标准，已报告使患儿的预后更好。氟康唑的推荐治疗剂量是3 mg/kg体重，每周2次，持续6周。,九、支持疗法,为使RDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。,(一)体温控制将传统的足月儿体温维持方法用于早产儿是不适合的。因此要推荐使用早产儿特殊的保温措施。在NICU为便于操作常使用辐射保暖台，但与暖箱相比，即使使用热量保护罩，远红外辐射台会使皮肤不娃性失水增多，因此使用时间应尽可能缩短。早产儿使用伺服调节暖箱，保持皮肤温度36可以减少新生儿病死率。推荐：任何时候体温
40、均要维持在36.5-37.5(C)。,(二)液体和营养治疗1置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70-80 ml/(kgd)开始(D)。2早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5 d允许体重每天下降2.5-4(总共15)(D)。3生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平(B)。,有限的随机对照试验证据尚不足以认为同定的液体和电解质疗法影响RDS患儿的预后。但在临床实践中，考虑到脱水、近期体重丢失和电解质的情况，早期同定的液体摄入方案常需个体化处理。在体重小于1000 g的早产儿，最大体重丢失量与RDS的严重性或其他残疾不相关。中度的限液会增加体重丢失，但
41、可以减少动脉导管开放(PDA)和坏死性小肠结肠炎的发生。没有证据支持在RDS患儿使用利尿剂。早产儿需置于暖箱，根据胎龄和生后日龄选择较高的相对湿度(40-60)。可减少皮肤不显性失水。生后5 d，体重丢失15(每天2-4)是正常的。一般约在生后12 d，重回出生体重。,4生后第1天即可使用全静脉营养(A)，这包括使用10右旋葡萄糖、3.5 g/(kgd)氨基酸和2.5-3.0g/(kgd)的脂肪乳剂。5生后第1天即可开始微量肠道喂养(B)，早期积极喂养越来越受欢迎，但尚缺乏A级推荐的证据。,早期营养支持是RDS患儿全身治疗非常重要的一部分。最初，肠道喂养量有限，主要通过肠道外营养来提高足够的热
42、量和氨基酸，防止负氮平衡。通过增加蛋白合成和氮平衡来促进早期生长。早期的随机试验显示胎龄2830周早产儿使用肠道外营养可以提高40存活率，缩短住院时间。在生后第l天给予糖、氨基酸和脂肪乳剂的全营养支持是安全的，并可以迅速增加到氨基酸3.5g/(kg.d)，脂肪乳2.5-3.0g/(kgd)。为了维持血糖正常和促进最佳生长，碳水化合物-葡萄糖应按照6-18g/(kgd)的范围摄入。10的右旋葡萄糖按100ml/kg的液体摄入可以获得10g/kg的葡萄糖。但这40kcal/kg的能量仅能维持生后第1天基本代谢。如果要生长，除了蛋白质的摄入，还需要110kcal/kg的能量。,应该监测是否耐受静脉脂
43、肪乳剂使用，它会增加肺血管阻力以及降低氧合。尽早使用微量母乳喂养20ml/(kgd)，以促进胃肠道功能成熟，减少喂养不耐受，缩短全肠道喂养时间，增加体重和缩短住院时间。Cochrane综述显示微量法喂养并不会增加NEC的危险性。亦有人推荐早期积极喂养以减少出院时体重增长不满意。,(三)组织灌注的维持1低血压伴有组织低灌注应积极治疗(C)。2除外心功能不全的情况，0.9生理盐水1020ml/kg扩容是治疗低血压的首选药物(D)。3如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺2-20g/(kgmin)(B)。4如果需要治疗低心输出量和心功能不全，首选多巴酚丁胺510g/(kgmin)，其次是肾上腺素0.
44、011.0g/(kgmin)(D)。5常规方法允效的难治性低血压可以使用氢化可的松(1 mg/kg，q8h)(B)。6多普勒超声心动图评估血流动力学改变有助于诊断低血压的发生机制和指导治疗(B)。,低血压和低心输出量是导致组织灌注不足的主要原因，与脑损伤的发生有关。新生儿血压正常值尚无定论，但大多数医生认为应维持平均动脉压大于相应的胎龄周数。在早产儿，特别在生后3 d内，收缩压与心输出量并不呈正相关。,组织灌注不足可以通过临床症状，例如心率、毛细血管充盈时间和皮肤颜色来判断，但这些症状并不总是可靠。其他指标，如尿量减少和明显的代谢性酸中毒虽然更为可靠，但晚期才会出现。有些中心使用床旁超声心动图
45、和近红外光谱分析仪(NIRS)判断低心输出量的机制以及更准确地评估脑组织低氧合情况。RDS时低心输出量和低血压与低血容量、大的左向右分流的动脉导管或心房水平的分流、或心肌功能不全有关。找到病因才能选择更合适的治疗方法。如果考虑或怀疑低血容量，首选10-20mg/kg生理盐水扩容而非胶体液。如果动脉导管开放，存在大的左向右分流，组织灌注较差，要考虑使用环氧化酶抑制剂。多巴胺治疗早产儿低血压在短期内比多巴酚丁胺更有效。但如果是心功能不全或低心输出量导致的低血压最好选用多巴酚丁胺。常规治疗失败者可选用氢化可的松治疗低血压。有关组织灌注的定义以及治疗低血压后近期和远期的不良反应有待进一步的研究。,(四
46、)动脉导管开放的治疗1如果决定治疗关闭PDA，则消炎痛和布洛芬疗效相仿(B)。2必须根据临床症状和超声心动图结果，个体化评价决定采用药物或外科手术治疗无症状或有症状的PDA(D)。,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,动脉导管开放(PDA)对每个RDS早产儿都会带来临床问题。预防性使用消炎痛可以减少PDA和IVH，但对远期疗效不明显。如果出现PDA早期表现如低血压(特别是舒张压降低)和脉压差增大可以使用
47、消炎痛或布洛芬治疗。消炎痛和布洛芬治疗PDA疗效相仿，但布洛芬对肾脏的副作用较小。目前使用消炎痛或布洛芬或外科手术结扎方式治疗PDA的近期和远期疗效尚缺乏足够数据证实，仅有一个观察性研究发现外科手术结扎方式治疗PDA与远期不良预后有关。根据对一个随机对照试验的post-hoc分析，生后24 h内预防性结扎PDA会增加BPD的危险性。,十、其他1低危孕妇孕39周前要尽可能避免选择性削宫产(B)。2吸入一氧化氮治疗早产儿RDS并没有效果(A)。3肺表面活性物质可以用于治疗肺出血。改善氧合(C)。4BPD患儿使用肺表面活性物质只有短期疗效，不推荐,有些RDS的发生并不常见，但值得关注。RDS可以发生
48、在足月或近足月的患儿，特别是在孕39周前选择性剖宫产的新生儿。任何新生儿早期出现呼吸窘迫的症状都要考虑RDS，并考虑给肺表面活性物质治疗。有些足月儿由于肺表面活性蛋白B或ABCA3的缺乏也会发生RDS。这二种物质的缺乏，特别是前者的缺乏十分罕见，需要特殊的治疗。足月和近足月新生儿RDS易发生肺动脉高压，吸入一氧化氮效果较好。吸人一氧化氮也曾被试用于早产儿，以治疗通气/血流比例失衡和减少肺部炎症，但与足月儿不同，几个大规模的随机对照研究发现早产儿吸人一氧化氮治疗并不能提高存活率或减少BPD的发生。早产儿RDS有时会发生严重的肺出血，特别是在动脉导管开放的时候。此时使用肺表面活性物质治疗可以拮抗肺出血导致的肺表面活性物质受抑制，并改善氧合。但仍需随机对照研究证实。肺表面活性物质也可以用于呼吸系统疾病的后期，如BPD患儿，以改善氧合，但作用并不持久。,
