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1、非计划性拔管的防范及处理,ICU 吴晔,主要内容,1.UEX简介,2.UEX的危害,3.UEX的原因分析,4.UEX的防范对策,5.UEE的紧急处理,UEX概念,非计划性拔管(Unplanned extubation，UEX)是ICU 中常见的问题之一。国内外UEX有不同的定义任意意外发生的或被病人有意造成的拔管。指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或包括医护人员操作不当造成的导管脱落，也叫意外拔管【1】。【1】黄俊，刘莹莹.非计划性拔管的紧急处理及干预措施J.齐鲁护理杂志，2008,14（15）：53-54.,非正常拔管并发症、人为意外拔管,正常拔管治疗结束或者死亡,拔管类型,各种UEX发
2、生比率,范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策J南方护理学报，2002,9（6）：34-36,UEX的危害,ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。,UEX的危害,意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%1。插管重置率明显高于计划性拔管的病人，由10%上升至61%2。发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加非计划
3、性拔管还增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加3。【1】Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除J.世界医学杂志，2000,4（8）：9-12【2】段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究J.国外医学：护理学分册，1999，18（10）:457-458【3】沈犁.气管插管病人非计划性拔管的研究进展J.中华护理杂志，2006,41（1）：70,UEX的原因分析,医护方面,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发
4、生非计划性拔管,昏迷、躁动、谵妄,无法与医务人员有效沟通,麻醉未醒、紧张害怕,不配合,患者方面,原因分析-患者方面,Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。1项调查显示，66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于1012分。国内何海崧【1】对其医院ICU拔管研究发现：一年之内收治患者138例，共发生各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。【1】何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及护理对策J.现代临床护理，2005,4（1）：1
5、6-17,原因分析-患者方面,ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状。ShuHui Yeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂”。,原因分析-医护方面,忽略舒适的插管途径 临床医生在抢救患者时为了争取时间多采用经口气管插管1，而不选择经鼻气管插管法。前者不仅增加了护理工作的固定难度、影响口腔护理的清洁度，而且限制了患者的语言表达途径，不易被患
6、者接受而企图拔管。王晓弥和沈富女2提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管发生率明显低于后者，可能是因为前者导致的不适感轻于后者。,原因分析-医护方面,缺乏有效的肢体约束多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。,有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的
7、躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。,原因分析-医护方面,缺乏有效的导管固定 目前临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带 打结法、透明贴、缝线固定法。但胃管、经口气管插管的 导管固定或胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉置管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱出。,原因分析-医护方面,护理操作不当、巡视不到位 有文献表示1：护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛会致使导管
8、被牵拉过度而脱出。此外，在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出。从非计划性拔管的班次来看，多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关2.3。主要因值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够所致。1林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展J.上海护理，2008,8（5）：69-712秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理J.实用护理杂志，2003，19（8）：53.3宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析J。河北医学，2000,6(11):1012,原因分析-医护方面,一项对ICU18个月的调查分析显示：UEX经常发生在以下情形
9、：护士夜间换班时；护士换班前后1h;患者接受常规护理时；缺乏经验的护士当班时；当护士不在患者床旁时。尽管前面提到患者经常在夜间发生UEX，但在某神经外科加护病房，仍有一半以上的各种管路滑脱出现在工作量最繁忙的白天1。1陈瑞贞、詹秀妹.某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专案G.护理研究论文集.台北：新光医院，2001:233-236,原因分析-医护方面,未及时持续使用镇静剂 有资料表明1.2未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔
10、管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。1范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策J南方护理学报，2002,9（6）：34-362王晓弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策J.中华护理杂志，2001,36（6）:433-434,原因分析-医护方面,缺乏拔管的评估意识 Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。
11、因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。,UEX的防范对策,规范护理操作程序,相关知识的培训,意外脱管危险因素的评估,合理使用镇静剂,及时有效的肢体约束,加强心理护理与宣教,有效的导管固定方法,UEX的防范对策,相关知识的培训认知培训：意外拔管的概念、常见意外拔管原因、意外拔管的危害；评估技巧的培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估（是否有过插管，是否发生过意外拔管），危重病人常见的心理需求评估。护理对策培训：导管固定技巧，护患沟通技巧，镇静剂的应用，意外拔管后病情的正确评估及应急处理常规。,UEX的防范对策,意
12、外脱管危险因素的评估 评估病人的意识状况、管道固定情况、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。如对于气管插管的病人，从增加病人舒适角度做好几个方面的护理：妥善固定气管导管，吸痰时动作轻柔，促进与病人沟通，经常为病人湿润口腔黏膜，协助病人采取舒适体位，肢体约束得当，必要时使用镇静剂。对于留置胃管的病人做好口腔护理，经常湿润口唇，观察胃管有无在咽部打折，保持通畅。协助病人活动时，妥善固定，减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。,UEX的防范对策,有效的导管固定方法 对于气管插管、胃管可在胶布固定的基础上另加一条系带，绕过枕后沿耳廓上在插管上系紧，松紧以可容纳1指左右推动插管不滑动为宜。
13、导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使用胶布加固尿管。,UEX的防范对策,合理使用镇静剂 对需长期留置气管插管的病人及术后留置各种导管躁动的病人，可遵医嘱使用镇静剂（丙泊酚、力月西），可以减轻病人的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗1。1艾宇航，陈江辉，周艳平，等.ICU中应用异丙酚镇静的临床观察J.湖南医学，1997,14（5）：283-284,UEX的防范对策,及时有效的肢体约束 对于带气管插管的患者，王军1等建议清醒时解除约束，但秦红2报道2例病人在清醒时因缺乏约束而拔除导管。因此，护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的
14、病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变化体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。1王军，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸机病人需要的调查分析J.护理学杂志，2001,16（10）：586-588.2秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理J.实用护理杂志，2003,19（8）：53.,UEX的防范对策,加强心理护理及宣教对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多于病人沟通，加强心理护理。,UEX的防范对策
15、,规范护理操作程序 制定有关导管护理操作的流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。由于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因，护士给病人翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。在病人易拔管的高危时段（23:0002:00,06:0008:00）增加巡视次数。,UEE的紧急处理,非计划性气管拔管（UEE）是有创机械通气中较为常见的并发症之一。文献报道,急诊非计划性拔管的发生率为10.8%1，UEE可造成气道损伤、呼吸停止、病情加重，甚至危及患者生命，是护士高度重视的护理安全问题之一。1王晓弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策J.中华护理杂志，2001,36（6）:433-434,
16、UEE的紧急处理,保持呼吸道通畅，吸氧 意外拔管者可发生低氧血症，因此，应立即吸氧，可以通过面罩吸氧或鼻导管吸氧，以防止低氧血症带来的一系列并发症。严密观察呼吸改善情况，同时监测SpO2、皮肤颜色。如患者自己将导管拔除，在吸氧后能够维持血氧饱和度，则可以不必二次气管插管1。1郭军容，刘冬雪.机械通气患者意外拔管的原因与预防措施J.河南外科学杂志，2004，,1（4）：88,UEE的紧急处理,吸痰 一旦发现患者拔管，马上进行吸痰，患者如不配合，可以在嘴边放置牙垫放置患者咬管，迅速吸取上呼吸道分泌物，尽可能减少痰液吸入。重新气管插管 若患者在气管拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残留致通气量不足
17、、肺不张、肺水肿等，则需要重新气管插管。,UEE的紧急处理,加强监护 除监护仪器监测外，患者呼吸频率、呼吸幅度及皮肤黏膜颜色等指标均应加强监测。根据SpO2、血压、心率、血气分析进行处理。保持呼吸道通畅，维持循环功能稳定。加强护理 立即协助患者变换体位，降低头部位置，以利于痰液引流，稳定患者情绪。准备各种急救设备，通知上级医生。增加巡视次数，提供及时、有效的护理。,UEE的紧急处理,无创正压通气 临床上部分患者由于躁动、护理或搬运不当以及患者不能耐受气管插管造成UEE。此类患者有时肌肉松弛，虽有很大程度恢复，但仍无法达到气管拔管的标准，估计患者饱胃或误吸的可能性很小，可在吸出口咽部分泌物后采用无创正压通气。,启示,ICU高技术的应用对病人产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，非计划性拔管存在主观客观因素，护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低程度，以确保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的护理质量。,Thank You!,
