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1、第二十二章 口腔颌面外科手术的麻醉,目的与要求,熟悉：口腔颌面外科手术麻醉的特点；口腔颌面外科手术麻醉前评估、麻醉选择与管理了解：口腔颌面外科手术术后处理与康复,概述,口腔颌面外科：除眼科、耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要手术治疗的全部疾病。主要为：先天性畸形整形术 肿瘤切除术 外伤修复术导致其麻醉处理困难的原因在于:解剖生理改变 手术部位 术后伤口的肿胀和包扎（压迫止血）。,第一节 口腔颌面外科手术的麻醉特点,病情特点手术影响和要求综合、序列治疗,一、病情特点,（一）小儿 1.先天畸形：我国新生儿先天性畸形的发生率却较以前有明显上升。在20世纪80年代：1243284例新生儿中，其发生率已达
2、到13.7，其中，唇腭裂的发生率约为1.82，居于第4位。常合并多处畸形，可能同时有内部重要脏器的异常存在，使其对麻醉和手术的耐受力明显降低。,（一）小儿,2.低年龄及多期手术：先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在12岁以内的小年龄阶段实施早期手术，以改善外形和功能，减少并发症和获得正常发育的条件。手术复杂而困难，需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果。必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点，选用适宜的麻醉方法和监测手段，才能保证安全。,（一）小儿,3.上呼吸道梗阻：对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为，明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻
3、有密切关系。在这些小儿中，处理气道困难将成为围术期管理的一项重要内容。,一、病情特点,（二）老年人 1、恶性肿瘤居多:现代社会人口老龄化的出现，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势。据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，我国1751例口腔恶性肿瘤病例中，60岁以上病人也几乎接近30%。,（二）老年人,2、大型手术增多：目前的趋势是，病人年龄越来越大，手术也同样越做越大。随社会进步和医学发展，现代老年病人对术后延长生存时间与提高生存质量的要求较以前有明显增加。大多老年病人在实施肿瘤根治性手术时，需即时修复大面积组织缺损和改善功能障碍。,3、对手术麻醉耐受力显著降低：老年人全身各器官的生理功能
4、发生退行性变化，常伴有高血压、慢肺、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科合并症。体内药物的生物转化和排泄能力下降。对手术麻醉耐受力显著降低，围术期易有心、肺、脑、肾等意外发生。,（二）老年人,4、气道困难：口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气、喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡等。当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。,（二）老年人,一、病情特点,（三）青壮年人 口腔颌
5、面外科中，青壮年多因损伤、炎症及其所致的获得性畸形而实施手术。人民生活水平的提高，常有不少病人因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或需要美容而进行手术，可并存多种全身疾病和气道困难。,（三）青壮年人,1、损伤：因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。,（三）青壮年人：损伤,呼吸道阻塞：颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻。,（三）青壮年人：损伤,颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤：据统计，在颌面损
6、伤病人中，10%伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18%伴有颌面损伤。额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X摄片易漏诊的部位多发生在C1-C2和C7-C8的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1/3部损伤时还易并发颅脑损伤包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。,（三）青壮年人,2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停(中止10秒以上)为特征的一组征候群。引起OSAS的病因较为复杂，其中，上呼吸道结构狭窄是最重要的病因。据统计，OSAS病人中约有70%是肥胖病
7、人。,二、手术影响和要求,手术部位手术失血显微手术手术对麻醉的要求,手术部位,1、气道方面：术中异物、分泌物和血液有误入气道的危险；病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作，可给气道管理带来不利；术后因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞以及多层敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻。2、颅脑方面：涉及颅脑的手术操作易使脑组织受到牵拉，注意防止颅内压增高和脑水肿。3、颌面、颈部神经丰富，手术操作易诱发不良神经反射。,手术失血,口腔颌面部血运丰富、止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位手术的失血量增多。肿瘤根治后需以游离组织皮瓣作即时修复的手术；涉及上颌骨切除或颞骨切除等手术；巨大的
8、血管纤维瘤手术；颅颌面严重畸形整复手术等，创面大、术时长，可出现较多的失血、渗液要注意加强循环监测和管理。,显微手术,1.口腔颌面外科手术常用到显微技术。显微外科手术具有一定特殊性，其操作精细复杂，手术过程中必须使患者保持合适体位并严格制动以利长时间手术的实施。2.保持充足的循环血容量。3.维持正常体温。4.局部制动，防止血管受压。,手术对麻醉的要求,口腔颌面外科和整形外科手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，但对肌松要求不高。在预计有严重失血可能的手术中，常需采用控制性降压技术。,三、综合、序列治疗,1、口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。对于综合治疗中的不利影响
9、，麻醉医师应作详细了解和掌握。,三、综合、序列治疗,2、先天性颅颌面畸形的整复手术：大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。麻醉医师的任务：是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行。建立起整体或全局的观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，对完成整个序列治疗将有很大帮助。,第二节 麻醉前评估,一、基本内容（自学）,病史和体格检查：复习病史资料、体格检查和实验室检查气道评估：必不可少，解剖改变；先天畸形。头面部其他情况：颈部和下颌活动度。麻醉前用药：具体情况在麻醉前给予镇静药物。在疑有气道困难或已有明显气道梗阻的病人中，应慎用镇痛或镇静药物。对于高龄、有气道受损、伴严重肺病、
10、休克或颅内压增高的病人，为安全起见，可不使用麻醉前用药。,二、特殊情况的评估,（一）先天性畸形：以口腔颌面部最常见的先天性畸形-唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3%7%，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形。,二、特殊情况的评估,（二）恶性肿瘤：口腔颌面肿瘤的发病年龄有明显老龄化的趋势。病人中发生气道困难较为多见。对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视。,二、特殊情况的评估,（三）创伤：1.因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉
11、处理有别于其他部位。怀疑有气道困难者采用纤维支气管镜引导气管插管应为首选。2.口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。,二、特殊情况的评估,（四）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：临床发现，更多的OSAS病人并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有OSAS病人为解除上呼吸道阻塞而施行手术。对于这类病人的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉医师应有充分的认识。,麻醉选择与管理,第三节,一、麻醉选择,1、局部麻醉和神经阻滞麻醉：对生理干扰小，易于管理，在口腔颌面外科手术中应用广泛。适
12、用于部位浅表、范围小的手术。神经阻滞麻醉要求操作者能熟练掌握支配手术区域的神经丛和神经干的分布、走向和阻滞方法，缺点是手术区痛觉阻滞不易完善。,一、麻醉选择,2、全身麻醉的优点：能完全阻断机体对麻醉和手术操作刺激的反应，消除疼痛不适与不良神经反射；可实施气管插管以确保气道通畅，便于口腔内及头面部手术操作的安全进行；有利于施行范围大、时间长、出血多及多个部位的手术；可较好地控制麻醉手术中机体的生理变化；可根据手术需要复合应用特殊技术如低温、控制性降压和机械通气等；能完全解除病人的焦虑感，并达到良好的顺行性遗忘效果。,二、呼吸和循环管理,1、气管导管的选择2、插管途径3、气管切开的应用,4、插管方
13、法5、导管的固定6、术中监测,1、气管导管的选择,（1）气管导管首选带弹簧圈导管，以防止手术操作压迫导致气道梗阻。（2）合适的器官导管型号：除常规型号外，准备略细的几种不同型号导管，以应对不同程度的气道梗阻或解剖异常，可以提高插管成功率。,2、插管途径,3、根据手术部位选择插管途径。经口：上颌骨、上颌窦、鼻部及腮腺手术。(面部中1/3和鼻腔手术）经鼻：下颌骨、口内、颈部和腭部手术。（面部下1/3和口腔手术，颌间结扎固定术）,3、气管切开的应用,（1）对于术后难以保持气道通畅的手术，如大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口咽喉部手术及下颌骨切除术等，可在术前或术毕施行预防性气管切开。,3、气管切开
14、的应用,（2）外伤患者术前施行气管切开术的指征：口、鼻、咽部有活动性出血；咽喉部软组织肿胀或破碎软组织、骨片阻挡而妨碍显露声门；出现上呼吸道梗阻无法维持通气；合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持；合并严重颅脑损伤和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管；全面部骨折(上、下颌骨和鼻骨复合骨折)者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。,4、插管方法,（1）预计有气道困难和病情危重者，原则上应采用清醒插管。（2）慎用镇静药物，在使用前一定要首先做好控制气道的准备。（3）纤维支气管镜应作为首选的插管方案。（4）面罩给氧快速诱导。（5）经口或经鼻盲探插管，一般应避免采用。,5、导
15、管的固定,（1）要求能够允许头位随意变动而不会使导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落。（2）固定鼻导管时应防止对鼻翼过分压迫以免发生鼻部缺血损伤。（3）若手术操作需要使上颌骨移位，鼻插管最好用缝线固定在鼻孔上。,6、术中监测,（1）术中严密观察导管有无扭曲、折叠、滑脱及接口脱落。（2）无创监测：HR、ECG、BP、sPO2、体温、PETCO2（3）大手术和危重患者：ABP、CVP、肺动脉压、CO等。（4）长时间手术：GBA等。,三、颅内压监测与控制,1、颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续监测颅内压应是常规的监测项目。根据动态的监测结果，可作及时调整，将颅内压控制在一个安全范围内。2、
16、对于可能有颅内压增高倾向的病人，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。,降颅内压措施：,常采用的降颅内压措施有：施行过度通气；输注利尿药如甘露醇等；应用肾上腺皮质激素；实施低温；作脑脊液外引流。,四、控制性降压和低温技术,1、在预计有大量失血的口腔颌面外科和整形外科手术中，采用控制性降压技术能有效地减少手术失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁和输注库血带来的种种不良反应。2、低温的目的在于降低体内重要器官尤其是脑的代谢，使耗氧量减少，从而显著延长机体耐受缺血缺氧的时间。,四、控制性降压和低温技术,3、在口腔颌面外科，低温常被应用在创伤大、出血多和涉及颅脑部的手术。例如：巨大的颌面神经纤维
17、瘤 双侧颈内静脉结扎 颈动脉体瘤和颅面扩大根治 颅颌面复杂畸形整复等手术。4、大多口腔颌面手术中，不需阻断全身或大血管血运，仅以降低代谢、减少氧耗为主要目的，较多采用的是实施浅低温。,第四节,术后处理与康复,1、麻醉后病人处理 气道管理,口腔颌面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。术后面颈部的敷料包扎、颌间或颧间固定、口内护板等常不利于呼吸道通畅。因此要求麻醉尽早苏醒，拔管后使病人自理呼吸道，否则很易发生气道梗阻。,术后气道管理,拔管条件：1、完全清醒，示意能理解问话。2、通气量正常。3、Spo2达96以上(吸空气时)。4、肌张力正常，呼吸乎稳。,
18、术后气道管理,无论成人与小儿病人，于拔管后应严密观察24小时，因喉水肿一般在此时间发生。对估计术后需较长时间(24小时左右)留置导管者，应选用经鼻插管，或在术终改用经鼻插管。,术后气道管理,口腔、颌面部创伤广泛而严重者，术后组织肿胀可持续三天以上才能逐渐缓解，在此期间随时可发生气道梗阻窒息，因此加强术后监护十分重要，必要时考虑气管切开。,麻醉后处理 防治恶心呕吐,术后恶心呕吐可能是麻醉药的不良反应。也可能是分泌物、血液或手术创伤对咽喉部刺激。氟哌利多有良好镇吐作用，可适当应用。恶心呕吐不仅可损坏已修复的组织，且可污染伤口，造成伤口感染，使手术失败。,术后镇痛,根据具体情况和手术种类灵活处理，要综合考虑药物的不良反应。自控镇痛是常用且有效的镇痛方法。小儿咽成形术慎用阿片类镇痛药。,思考题（一）,1、口腔颌面外科手术的麻醉特点2、口腔颌面外科手术病人的麻醉处理,
