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1、呼吸内科见习医生典型病例分析,病 情 特 点,老年，本省居民。症状：反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促 10 年，加重伴双下肢浮肿10 天。体征：视诊：R 26 次/分，慢性病容，端坐位，唇、指甲发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，剑突下可见心尖搏动。,触诊：T38.4，P 105 次/分，双侧语颤减弱，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。叩诊：双肺叩诊呈过清音，移动性浊音阳性。听诊：双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。心率 105 次/分，剑下S1强于心尖部。,辅 助 检 查,1、血常规：WBC 12.0 10 9/L，N0.90,L0.
2、10,RBC 6.0 10 12/L，Hb160g/L，余（）。2、电解质、肝肾功能：正常。3、动脉血气分析：PH 7.30,PaO 2 45mmHg,PaCO 2 30mmHg,BE-3.5mmol/L,HCO3-18mmol/L。4、胸片：慢支、肺气肿、肺心病改变。5、心电图：右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。6、肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1.0=0.88，FVC=1.27，FEV1.0=50%预计值，MVV=34.8。,问 题,该病例应如何诊断？诊断依据分别有哪些？主要与哪些疾病进行鉴别？进一步需作哪些检查？治疗原则是什么？,诊 断,COPD急性加重期(chronic obstruc
3、tive pulmonary disease)慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）(chronic pulmonary heart disease)慢性呼吸衰竭（I型）（chronic respiratory failure）代谢性酸中毒,1、COPD急性加重期依据：老年患者，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促 10 年，10 天前患者无明显诱因上述症状加重。体查：体温高，慢性病容，桶状胸，呼吸急促，双侧语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气延长，可闻及大量湿啰音及散在干啰音。辅查：血常规WBC及N均升高。胸片呈慢支、肺气肿、改变。肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV1.0/FVC70%，
4、FEV1.080%预计值。,2、慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）依据：有COPD病史。双下肢浮肿 10 天。体查：有体循环淤血及右室肥大体征改变（颈静脉怒张，心率增快，剑下S1强于心尖部，剑突下可见心尖搏动，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿）。辅查：胸片示肺心病改变。心电图示右束支传导阻滞，右室肥厚劳损。,3、慢性呼吸衰竭（I型）依据：有慢性肺部疾病史。体查：呼吸急促，唇、指甲发绀。辅查：动脉血气分析示PaO 2 60mmHg，PaCO 2 下降。,4、代谢性酸中毒依据：有COPD病史。辅查：本例PH偏低，结合BE及 HCO3-减少，可诊断代谢性
5、酸中毒。,鉴 别 诊 断,支气管哮喘风湿性心脏病冠心病,1、支气管哮喘 不支持点：幼年或青年起病。常有个人或家族过敏史。临床表现为先喘后咳，为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。,2、风湿性心脏病 不支持点：多在年轻时发病，反复呼吸道感染及关节肿痛等既往史，常发生全心衰竭。体查：有心瓣膜损害相应部位的心脏杂音，以二尖瓣及主动脉瓣损害多见。心电图、超声心动图有助于鉴别。,3、冠心病 不支持点：多有典型心绞痛或心肌梗死史，常与高血压、高脂血症并存，常有左心衰竭史。体查：心界向左下扩大。X线、心电图呈左心室肥厚为主的征象。,进 一 步 检 查,痰AFB、痰培养+药物敏感试验、心脏彩
6、色超声心动图、监测动脉血气分析，必要时作纤支镜和胸部CT,完善各项常规检查。,治 疗 原 则,氧疗：持续低流量吸氧（1-2升/分）。控制感染。改善通气，保持呼吸道通畅。纠正水电解质及酸碱失衡。合理使用利尿剂、强心剂和扩血管剂。防治并发症。营养支持治疗。,医 嘱,内科护规一级护理病危低盐饮食测T、P、R、BpQ2h记录24小时液体出入量持续吸氧2升/分双氢克尿塞25mg qd安体舒通20mg bid,消心痛10mg tid必嗽平16mg tidNS100ml+头孢哌酮2.0 ivgtt bid5%GS 250ml+左氧氟沙星0.2 ivgtt bid10GS 250ml+氨茶碱0.25 ivgtt5%GS 250ml+甲基强的松龙40mg ivgtt注：如感染控制、通气改善、心衰仍未纠正，可小量使用排泄快的强心剂。,思 考 题,COPD的定义COPD确诊的依据COPD的并发症慢性肺心病的X线改变慢性肺心病的并发症肺性脑病慢性肺心病正性肌力药的应用指征,参 考 书 目,1.陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，20012.朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003,
