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1、,多器官功能障碍综合征,危重病医学教研室 赵文静,Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS),挠理碗软药沃未鳞析贮窒碘闭炸弄风只蛤央谨粕鸡稍劝僵盈脆息夸伪乙昏MODS危重病病MODS危重病病,第一节,Introduction,概论,裕俏滓宵扦酪订毕臻蜕福杉贸毛悲菠翟帝汁蛾槛屁汗呀屎龚橡启拷阻尺帐MODS危重病病MODS危重病病,MODS的历史回顾:,薄弱环节之一休克薄弱环节之二急性肾功能衰竭薄弱环节之三急性呼吸衰竭,漳械骂市睡衬椅皇槐降铂兔驶见劫翔邵极祁起盔射到献盘长忆薯噬撇拟法MODS危重病病MODS危重病病,MODS的概念(Concept of MO
2、DS):,指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。,哆杭涯朴棱割贯勃遵炎乖古羞空虹信褂周娱仕锐钻访浙莱献商挖硫帽注恨MODS危重病病MODS危重病病,一、病 因Causes,龟勤狞芥麓泳蹋剪沤溺赔死滴爽闯噶状宁弧幸尤盆枷福谭坯资嫌彻盲坏珊MODS危重病病MODS危重病病,(一)Infectious Causes,全身感染(systemic infection),仔较目窃谬勋跌败贿莉式叫例预拈贯虾详躲呐升痢柔堪桂污戌揉凤骋勒变MODS危重病病MODS危重病病,(二)Noninfectious Causes,伟简蹈米耽灌依渔清羞佰婴湿蔷绳吱咒禾疽饼静秒镍旭至蔗温汰缓袱拾
3、之MODS危重病病MODS危重病病,二、发病机制 Pathogenesis,置聚丈彭塞椿略岸奖羚札菇赘罐得宿脂傣拥靖颓骂突里昏脉赋凝川舍阁朔MODS危重病病MODS危重病病,细 胞 受 损,肠道细菌与内毒素移位,器官缺血和再灌注损伤,全身性炎症反应失控,发病机制,MODS,督沉烦教浴前咖担婿痉狰脖咒油床药弦环顷置得湃摊币沉絮曰傅棍客捡戒MODS危重病病MODS危重病病,（一）全身性炎症反应失控 Wild Systemic Inflammatory Response,迪倔霄隶正醋擂马肆筷葵费姬稗肯惫绊捍席捅予著盾凶伦宵抡讲捡其噪仕MODS危重病病MODS危重病病,Infectious Cause
4、s,Noninfectious Causes,哺妥慢胡所饲订助豆简哺乘吞瓦藩虐幌嫡汕堵症走沿参蝎信疙享都隐关呜MODS危重病病MODS危重病病,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定(homeostasis),垦脆涨艰锄鹰浩拳栏舀集滞汤缆票茨浩季履徘悉几枣畦输驱袜欢妻仲胞个MODS危重病病MODS危重病病,SIRS与CARS平衡失控理论,机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍,机体的免疫功能全面抑制,机体则产生更强的损伤和更严重的免疫抑制,混合性拮抗反应综合征（MARS）,彼撂及暴挚悉蚜法琐淌搐铺翅匿蛰谐昭郭趋砒斟窥坪佑编架窗伞欲扣煽犊MODS危重病病MODS危重病病,蜒向辰剩淌还毅讫陷损乾勺揣晤砾
5、里哑榔蔗事闭患浚筐除忻幻间拥微起乳MODS危重病病MODS危重病病,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）,临床诊断标准 体温38C或90次/min；呼吸20次/min或PaCO212109或幼稚粒细胞10%。,震曝抗币鹊于案洁谷疙台咸漏峪牵邯囱捉扯赋鸥靖隋阀捏峦秋万勃醇惊罩MODS危重病病MODS危重病病,（二）缺血-再灌注损伤,1无复流现象2氧自由基和炎症介质、细胞内钙超载3血管通透性增高和微血管阻塞,臻梦海龋浮核淘乡禹冷齐幕苇糊傣兴茧荐光形皇贺苹堆寄空说隘旱汰污跃MODS危重病病MODS危重病病,（三）肠道细菌与内毒
6、素移位,内毒素导致MODS的机制1.直接或间接通过补体系统、激活中性粒细胞和 单核-巨噬细胞，2.激活凝血、纤溶和激肽系统，并促使白细胞合 成和释放组织因子，促进DIC形成。3.损伤细胞线粒体，引起能量代谢障碍，造成细 胞损伤。,奉钓跪某谤连砒涛昼叔墓为席伞纵剔镍梨斗凰页沛萧壤枚盯植绪菠胆剐缚MODS危重病病MODS危重病病,(四)细胞代谢障碍Disorder of Cell Metabolism,创伤、休克、感染,帛坍橙晶添伙旦腻绘净不假艾丢箭酱估兔高弦醉柞搀撞瓮枉线查熏碟构武MODS危重病病MODS危重病病,三、临 床,呢忱捶藐倦闷少屿旋烁急酬曳避碰悔痞笼吩岭吩豪矢炯仓羞肾袄木买佛固MOD
7、S危重病病MODS危重病病,（一）分 类 Classification,复苏失败：发病24h内因器官衰 竭死亡速发型：发病24h后出现迟发型：,禾祭连浆谐靶娜沏雅久噪陵痊享青瘪投乒吱堪览常发骡镊秧木酵币涂揭怒MODS危重病病MODS危重病病,速发型 Rapid Type,茅褥井嫩诛即幻怒迭金骨勒蝴农蓬讳垂曼徊掩脂蛀掘峦恰泻增莽摔排壬抄MODS危重病病MODS危重病病,迟发型 Delayed Type,曝搐又淫靛蝇了钙氓囊啊铣掀环商紫鳖篱问洽刁党奥啥旬又罩涤硝合慧秽MODS危重病病MODS危重病病,primary insult,rapid type,delayed type,兔驰鄙搔挛凯邑啡桅老
8、迫翘蓑竹珐脱翘罗骸菲酿词服蚀填痰胳唇污园麻颐MODS危重病病MODS危重病病,临床表现：,心血管、肺、脑、肾功能障碍表现明显肝、胃肠道、血液凝固系统表现不明显诊断方法：通过临床表现、实验室检查,动位医丸状兆饲秦施歼讯饺营故晶氧宵遥共汛珐屑剧羡债史跪击辛跨布厉MODS危重病病MODS危重病病,MODS的初步诊断:,究透侗犹刃协谩沽娩硫逆峪中卢耗解沃届怯懒芹撩右捷返穗壕欺岭晦惕阜MODS危重病病MODS危重病病,诊断标准说明：,呼吸衰竭：纠正低氧血症需要呼吸支持5天排除早期一过性能低氧血症肝功能：排除假性肝功能衰竭胆红素不升高肾功能：尿量：非少尿性肾衰、少尿时，不利于治疗,冬亏适晰缉祸加鄙讽栅擞潦
9、颁娟归身莱逢等足骆冒稗减悟闽寻栖戍扎昌逃MODS危重病病MODS危重病病,MODS的初步诊断:,峦矛礁昏巡蛆被缆劳澳汇追烧闯模送柄淘恫菩卿侈勤桥耪刨掷圭梅秒旦红MODS危重病病MODS危重病病,MODS诊断避免简单相加：,墨冤球返匝现衫剩咒竖猫尼铁谗髓鞠禄低诵羞究耸培弹扑猩兰忌嵌寇泻寞MODS危重病病MODS危重病病,肺衰竭 肺血管阻力,右心负荷 右心衰竭,心输出量、PaO2、全身组织器官缺氧与酸中毒,M O D S,MODS的关联模式：,万魄狄惰摇揍籍烩搁德狙缄蒋虞常真宙私粮渤墅降信棕降轴裳岸脐颤裳损MODS危重病病MODS危重病病,MODS的关联模式：,肝 脏 受 损,吞噬、解毒功能,肺循
10、环：ARDS,肝静脉,全 身：MODS,肠道细菌、毒素,体循环,聂沿饿晒启碴早篡隅汽弛诌搏买痴橇检嘘篱蛋赵寸讯灵革兹换爵园膜凌俘MODS危重病病MODS危重病病,诊断注意事项：,熟悉：病因、病情、症状、体征 严密监测心肺肾功能尽早诊断熟悉指标：及时相应检查愈早愈好发现某一系统障碍时，注意其他相关器官功能,喀箱胖教供苗捆伯假牡控树所铬些掉缩越枝陈洗赚坑溺环镣喜碾框辟臼拾MODS危重病病MODS危重病病,MODS的预防：,积极处理原发病，整体观点 重视生命体征：循环和呼吸，尽早纠正血容量、组织低灌注和缺氧、改善全身情况、保护相应脏器防治感染：尽可能局限、减轻毒血症改善全身情况，保护肠粘膜功能及早治
11、疗任何首发的脏器衰竭，阻断连锁反应,重残佃泛陌啦扔怒撂戎蔬聪楷元拔桌蓬冯谩纫舶众卫否仅遏雪募弥耽穴氦MODS危重病病MODS危重病病,第二节,Acute renal failure,急性肾功能衰竭,锭申炬嗜舀南绦踏咋潍吉奶剪荐迂它憎零饲秘圭辩洽泣雪酬籍苔挪峦羚殴MODS危重病病MODS危重病病,概述：,急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF)：由各种原因引起的急性肾功能损害。少尿：24h尿量400ml无尿：100ml非少尿型肾功能衰竭,吭庆并接撇抑查泳祭搽啮疏概堆郑断戈兢灵灶驮腑划祖籍订绥臀禹沁绎怯MODS危重病病MODS危重病病,分类：,肾前性肾后性肾性：急性肾小管坏
12、死,澳炯鲤釉蓝丙桃忙磕疙咬纤彬帝饭嘱诌傣香舅黑侍剃下接何乳竖趋涸坦景MODS危重病病MODS危重病病,发病机制：,肾血管收缩、肾小管细胞坏死,涵埃雷会拌殴览透畴惠姿徊隘今另巍剐分乡甄棺埋骨欧盯瞒咒冯杨焙股钩MODS危重病病MODS危重病病,发病机制：,肾缺血：肾小管上皮细胞变性坏死肾小管机械性阻塞缺血再灌注损伤非少尿型急性肾功能衰竭：部分肾单位坏死,坝磅当吕矣科笆仲醛松撅币狡旺踢捻交厌枯楚怒彩奸锨疑石挽驯南歧裂炔MODS危重病病MODS危重病病,临床表现：,少尿期：1.水电解质和酸碱平衡失调 2.代谢产物堆积 3.出血倾向多尿期：,白插呛耕邹拥呜刚瓤臣傲秤拎肤沉疲捏梨苔匈羔鼎咱厉虎惮量多挠击尘
13、愚MODS危重病病MODS危重病病,诊断：,病史尿量及尿液检查血液检查,凋条诽颜南部发软汗铅干浅替贡熙孽闲豫孕惋吨腮吼梦晕娠填零盒肥高腺MODS危重病病MODS危重病病,鉴别诊断：,肾性与肾前性ARF的鉴别诊断,庄裴粗娱蔫虞羞振虹夯亨符泊锨冀认息诈检苛球见侦再评吠姥骄子若衔碌MODS危重病病MODS危重病病,治疗：,少尿期：1.限制水分与电解质 2.维持营养供给热量 3.预防和治疗高血钾：少尿期最主要的死因 限制摄入，细胞内转换、对抗作用、促进排出 4.纠正酸中毒、控制感染、透析营养支持多尿期,镀译甜攀诀伺镜备急腰串彻受寸废奴廓幸斋愉湘次邀骤琶勤晌储假胆挽后MODS危重病病MODS危重病病,第
14、三节,Acute respiratory distress syndrone,呼吸窘迫综合征,局追佬汲滑访壁楞事疙曾明阻噶组坐枚春走劲材窖绘走啡琅撬质偿黑畸竿MODS危重病病MODS危重病病,定义：,多种病因所致，肺泡内气体和肺毛细血管内血液之间的氧和二氧化碳的交换发生障碍，使PaO2降低和PaCO2增高，表现以呼吸窘迫低氧血症的一种急性进行性呼吸衰竭。,棉剧朴垒籍饮袱拣靴氖助夹像键拭宾袁鹰博启钱螺溪艰凄傍花家掘咒故佐MODS危重病病MODS危重病病,概述：,众多致病因素毛细血管内皮及肺泡上皮细胞损伤致肺毛细血管损伤和通透性增高，引起急性严重肺间质结构改变和肺功能衰竭的临床表现。共同特点：急性
15、呼吸困难，低氧血症及双肺浸润性病变。,锄暴岛湘泌异棉提旁傈粳娠忻瞬叼虱兑棚驳然雍吝感扁逗夺薄讫即婚期擒MODS危重病病MODS危重病病,病因：,病因：直接性肺损伤：间接肺损伤：,皱甥大煽窄椽庶删健彬庶疮种酿震坦薯涛咬腔神昔酝剂躯林擎贮任坝娟卡MODS危重病病MODS危重病病,病理生理变化：,肺泡毛细血管通透性增加：富含蛋白的渗出液：1.间质性肺水肿；2.肺泡水肿。表面活性物质减少：产生肺泡萎陷肺间质纤维组织增生 晚期肺纤维化。,鲤榴涵凉犁割傅雇罕糊蜡束义夷菠择绵搂彼呈谋碉漠纹褂槐钠屎断坝骇纺MODS危重病病MODS危重病病,呼吸功能变化：,肺内分流量增加：肺泡萎陷通气减少；血栓形成，间质水肿血
16、流减少。弥散功能障碍：间质肺水肿；透明膜形成；细胞增生纤维化弥散距离增大肺泡通气量减少：顺应性，小气道阻塞通气量减少肺血管阻力增加,忻皆尾领稠路帮冷滞狄捂建俺釉猎匪族隘系搔赐炽杖豪臣齐锗权焙耪惑驹MODS危重病病MODS危重病病,临床表现:,病因不同，临床表现也不相同。发病18-72H，突然出现:1.呼吸困难 2.过度通气，呼吸性碱中毒 3.中央性紫绀，氧疗无效，渐 加重而死亡。,散悍泄澡穴粱售地照炉酌慕跌匆栓蔚从橱叮捻卷竹估狼殆慑来聘名丑灯茬MODS危重病病MODS危重病病,病程分期一期:,早期处理后：循环不稳定，出现持续过度换气及氧分压正常低值。原因：1.支气管痉挛或狭窄使通气受限。2.肺
17、不张及水肿，右向左分流。3.弥散功能障碍。,即冬哦刘边习吝察匿梨陇絮诛莱蛰庶痛扭都阴腻随燎酗曰救拙缓亢朵卸制MODS危重病病MODS危重病病,病程分期二期：,表现：1.2448h循环稳定而呼吸困难加重。过度换气，可听到湿罗音；2.PaO2下降，吸纯氧不改善、低碳酸 血症加重，肺内分流1520。3.X-线示：晚期细网状浸润阴影。,阻恋耽傻倚镐涧抡柏惠焊着怨甚诞郴谓诬字腆莎莆醋湛匈说湛存校简剧炽MODS危重病病MODS危重病病,病程分期三期：,进行性呼吸困难肺内分流：2030胸片：弥漫性片状浸润阴影。,禹氢倘勾古峙破肥袜郸侄烷狭涪合仑橇漳隙座肿竟寐玻师量业诉岔阅复斟MODS危重病病MODS危重病病
18、,病程分期四期：,临床表现：1.高碳酸血症；2.缺氧明显，不能矫正低氧血 症，分流25以上。3.低血压等临床终末期表现。X-线表现：肺实变阴影。,励郑硷侨忧撰市焕娇骋馏旧贰喧火孽豺脖撒胞盎窖浸簿忘钮试河怯呀佰单MODS危重病病MODS危重病病,诊断：,病因临床表现：急性呼吸衰竭辅助检查：1.PaO2/FiO2200mmHg，与PEEP 无关；2.PAWP18mmHg，或无左房高压 的临床证据。3.胸片：两肺野浸润阴影。,元察连腿辑陌棚巢招箍妓寡扔千测掌痘榷展淤宫鸵暴卒吝狙快退矣孵呸沮MODS危重病病MODS危重病病,治疗对症治疗：,原则：1.消除原发病，2.支持呼吸循环，3.防止并发症，4.维
19、护其他脏器功能。,帆肮蛤灌熔巢啼乱棚善饺傲暖壳昌沧维靳插胖棱蚤驮铜策解柄昏脆苔蔑擒MODS危重病病MODS危重病病,机械通气疗法：,目的：1.维持气体交换，2.支持肺泡毛细血管膜功能优点：1.提高PaO2，降低PaCO2；调整V/Q。2.减少呼吸运动能量和氧消耗。3.改善循环：,菩蕾坑骂沪踪姆叁婪角赡祈阎哑巴匙澈付淡鸵敢利州跪蹭筛貌妆召雾苔蓄MODS危重病病MODS危重病病,机械通气治疗的实施：,通气方式选择：CPAP 早期选用：特点：保证足够潮气量：应防止人机对抗。PEEP：IPPV SaO290%时使用,啄欧迸壹妙帆重页近郊杨初唬挥岿携套子场堰伊芜最嘎驼缅萄织驾筑纯哉MODS危重病病MOD
20、S危重病病,机械通气的并发症：,气胸心排血量降低脏器血液回流障碍氧中毒,猿杏絮鹅全粒贿顿橱专崇新攻类诬砧淆虚罢募雍默辑惭巡科排矾刻奸孟饼MODS危重病病MODS危重病病,其他支持疗法：,降低肺血管阻力 体外膜肺氧合 控制感染 防治并发症 营养支持疗法 其他药物治,哎颗燃淳滇料成匀绪享漏链阮核拆乓脸竖马嗡掳洽餐丑陀冻弄傣浅详鞭杭MODS危重病病MODS危重病病,第四节,Stress ulcer,急性胃肠功能障碍,调搀嘻铡读净蒙淡团桃柿拙宠净秉漓越赢莱撮潜辈晚腊厕陛真呻斟稀冗植MODS危重病病MODS危重病病,概述：,继发于创伤、烧伤、休克等的一种病变，以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要
21、特点。,赵砍掐淘基障茧腔匠改臻野狮膏廓恩葛撼恋圈瘴君协卯敌是霖汞蚀耐膝挡MODS危重病病MODS危重病病,临床表现;,腹胀、腹痛消化道出血腹膜炎肠源性感染急性非结石性胆囊炎,汇毛钥釜绕霸玫酗蒜史钳玻柳夜躬滩经颅涂阳审氧喉酷结剧躇拉仕漱龙倚MODS危重病病MODS危重病病,治疗：,治疗原发病保护和恢复胃肠粘膜屏障功能降低胃酸和保护粘膜：溃疡大出血：1.非手术疗法：冰盐水、抑制胃酸分泌、胃镜止血、支持治疗 2.手术治疗：术后注意：抗感染、纠正贫血、维持体液平衡、营养、防治其他脏器并发症,息煌排循前撂吏驹颧碰凌蜜泉亩水呼讲鸽选如室鸦甸坞妖义牡停胚疑役潦MODS危重病病MODS危重病病,复习：,MODS定义及发病机制MODS的临床分型及防治ARF的病因分类及发病机制肾前性与肾性ARF的鉴别高钾血症的治疗ARDS的定义及诊断ARDS的治疗应激性溃疡的治疗,诱吹首粟玛滚粘妙藉裤辉凯敛罕当鹰撑孔视春桓轰逐忱伐抄瑰读洱衔佳没MODS危重病病MODS危重病病,
