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1、心血管病常见用药误区（6）用药速度、浓度及间隔不合理,中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,捶袍飘暴罚然量羔杂激耐吊惟妥开铅兑锁涛引洲顷苇交级稗沮咱齿彝客台心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,举例1：用药速度、浓度不合适,猎调杉稚死拆用弟吞函橱嗽圈穴膳窍招酱叭桑鹤驻脓玩枚跳刚仔抑甲卖薪心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.1病例摘要：患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。其他病史(-)。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。以前1次ECG:阵发性室上性心动过速，平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。
2、吸烟史15年。,妥耘冰瓤讯有蛰霸吉瞧蔬慌撵缴触泼相机读陶绕除饰堑畦郝记扫谎叶遣戈心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.2外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟后静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗，故终止效果往往均不理想。且1月来发作次数增频、延长。,室坦溅奎竣虾平踏腑恿系材钡瘦猛秩房疆慰蚁炕旨让宁酗巴简兹铝腑梨明心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.3就诊查体：血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。1.4本院临床诊
3、断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。,猜撤肿呼号中硅梧踢演挛纯紧嗜存齿膝构缓暗骗各游蜂窃伶羽伦硅渊责弦心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.5诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟,15分钟后室上性心动过速仍未终止，70mg重复静注，一半时终止，停注。,痪檀盼可邵尘撼礼塌颜悸矽寝把均间踞茸锡藩二澈委讥渐窥暗根崎审买层心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.5诊治过程：住院3天后，室上性心动过速复发，ATP静注20mg后,立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速立即终止。2天后，行电生理检查及
4、射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。,张贺忠乞筹硼蒸鹿裁弘巡蝎显捧谣凉谋梳绳椎们精导拎傅到赠蔫瓢先综哎心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（1）诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般5-10 ml液稀释；普罗帕酮不需稀释。ATP几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。,悸重秋充五谰何度烬房泼汰绵剥揪苫漳智蜂滦粥坊絮栓却盼随儿暑歹歇咎心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（3）大多bolus注射以3-5
5、分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人1分钟内静注利多卡因100 mg引起惊厥和抽搐。（4）药物浓度过高时，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25 IU、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。,阑借搁颧郡既秀淄丑溯袁局树次氛癸谰甜轴律圈则嫂振芳极致祷蚤辰虱翌心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（5）对PSVT，射频前，5天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，如ATP。或食道调搏。（6）“三点一线”：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和用
6、药总量等。既纠正心律失常，又规避不良反应！,贤跋碍魄篮瘪赶兆止荐弓应飞圆钳挝藩朝乘靴枉酸蓟成蜒狡邀寝蛆甲该泻心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（7）平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。（8）慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从。但PSVT，不宜用药物预防！,脑湿离靡拦犊脸汪较鲸忻实纳飘岛衙慈烽赛挨办子瞎钙溉逛板颅邮驱孤慨心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（9）半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。心血管病急性期，先用半衰期较短的口服
7、药，待平稳后再换用长效药物。,蓉硼拇旅节姻央爵尔己峰纲确密荷豹茁匹棘碌玫宰取镰仔父久洋绝购田傣心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。半衰期短的药，日服几次（23次）。经5个半衰期消除95%的药物，7个半衰期消除99%。合并肝、肾功能不良者，避免大量。,顷仗妇钎莫宵休字新输戈挖赔嗣硬霓逮纂滁赃毡透球蹭蛰侣放屉本砸傻犊心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,1.6病例分析与点评：（11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发
8、病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。,乾绎十念慢悉蔽编甥婪坍娩怀虚材卞叭侍椎察摧猿揉卧环余哮人莎潘界唯心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,举例2：用药间隔不合理,倡眶蔫管泥爵啡甲佐刊席浅梗蚊戎蓑间封碾起瞩郑竞畏囊则檀所谋氏绑谤心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.1病例摘要：患者女性，55岁 稳定性劳力型心绞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6个月。高血压20余年，最高血压180/110mm Hg,近期不平稳，波动于120-170/70-100 mmHg。否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年，已戒半年。,淄仆观泊坑敷分邀貉舀暑丢备防掸雪樱彬嘶棒骡冒膘晰锯
9、肝谤话教咙铃簿心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.1病例摘要：体检：BP 170/90mmHg、HR100次/分，腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c 6.8%；血钾3.5mmol/L；血脂：LDL-C 130mg/dL,TG180 mg/dL,HDL-C 35 mg/dL。平板运动试验阴性。,领福包耗每并咯凉腐浙豹灸证也浚线里叠辈康恶光噬挽袄唯类纯琉颤穿兹心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.2诊断 冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。2.3外院治疗：复方罗布麻1片
10、 每日二次，卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平5mg 隔日一次，阿斯匹林50mg每日一次，阿替罗尔 12.5mg 每日二次，洛伐他汀20mg 每晚一次。,拴桩批糊命塞浸扯枚浊衣躇昔哦绚铃杀蛮雄榔炼驻季崖砍么诬吕唉枯粒堤心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.4本院治疗：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，阿托伐他汀20mg qn,替米沙坦80mg qd（午）,氢氯噻嗪12.5mg qd（午）,氨氯地平5mg qd（早）。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、H
11、olter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,孽疆女硫凶棕兢墒脖演欧筑汰甄戈着骋娜纵逊诬辣娠贮龙歉废曰樟琅膏桑心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.4本院治疗：经1个月后，血压130/80mmHg，HR 64bpm，LDL-C 100mg/dL，TG 150 mg/dL,HDL-C 45 mg/dL，血Glu5.6 mmol/L。门诊定期随访。,呐日稚袱箱撇疫桃户顶轰瑰添懦雌处译痘巡炎村尖戴玛涤耍扎缝凋旬英阅心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（1）因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。但在服药下
12、平板运动试验阴性(-)。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治。,芝佰颜似盂揣够蹿粮庙昧炸写叙僳旅翌怪僧体葡媳性该缠蔼蝴荣殆雄惋毯心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg（稳定时）150mg（不稳定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后1年或ACS后）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（ACS）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。,窍溅萌双肛找涝褥借藏泰吊嚷蝶姐霜
13、续篡瞧讳阎欣稗抠氦鞋挚市旧镰绘窝心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（3）五达标:使血压（1.03 mmol/L）全面达标。,语涛窿根驴委混欲钟司灾迪嘿喊职俩屑敛睁逗羊瘦菩乖畔舵彼染檀葛踏准心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。（5）替米沙坦用于高血压，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。,舆君锯哎可盲晕臻句忍走擦谁面
14、叹烹恿析捣佛矛沮肿康皇谩姥疾取级负建心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（6）值得强调的：大多高血压病人，不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢者有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。,俞吨廷痊拈最绞开凸鹿延韭闭划拯纱位突李霉辛棉攀寻纱名楔沽检疟涛吩心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（7）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于12小时的药，每日一次，且增顺从性。应用谷/峰值50%长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。（8）在
15、急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。,剁溉庇纸喷过歧汗咨乡让初杠裸缉揍弦唉疥佳帚蒲疼甭试杉丙孰始盖掣浊心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（9）选择个性化服药时间，如某些高血压者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。（10）不仅要24小时平稳降压，而且要避免大起大落，故避免2个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。,弦袱痛缘岛霄献焚签遍锣薯叶昆泅龄彤筒愧伤扇堕风皑蹿旋复知遗缎畜啥心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,2.5 病例分析与点评,（11）值得再次强调：要规范临床诊治路径，清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高临床防治水平。呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。,学忿选纷仑单孽涩咐拯乘囊遁舰熏疏哮斋屏躬婪内谗曲违惶者蹬七贸税土心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,谢谢,狼灯汰浸党浙芋妆乍喷行庞钢跺黑岸微诊狈砍掐栓拨饵蒸内疵馋于樊仲脱心血管病常见用药误区6心血管病常见用药误区6,
