医院医疗质量管理与考核细则.docx

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1、 医疗质量管理与考核细则 一、 医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、院感科、质控科等科室，深入到临床一线，检查考核医疗质量；办公室、总务科、供应室等科室服务到

2、临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务：增加收费窗口缩短病人等待时间；未检查完或门诊病人未看完、抢救病人未脱离危险不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位

3、职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、 抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理，确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救

4、药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改、签名，按时归档，妥善保存；归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作：一方面要做好医患沟通工作并作好谈话记录，再一方面要做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，

5、如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三) 终未医疗质量管理：1、 单病种管理： 、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病（或按上级医疗管理部门的规定）作为单病种，如阑尾炎、剖宫产等。、规范诊疗方案。、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用指标。、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时

6、，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持在允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制等方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案

7、、评价改进效果。1、 医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（医务科、护理部、质控科、院感科、后勤、设备、等）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病

8、例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随机抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、 不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未

9、满足患者或院内其他科室及工作人员的合理需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现的为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和

10、临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求当事科室负责人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法。对纠正和处理办法的执行情况由医院质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案（一）培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针：“

11、以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。（二）培训内容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能，院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每月1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料、参加人员签字。除当班人员外，其他人

12、员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。（三）培训管理：培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理：(一)、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记： 登记率100%， 登记合格率 95%2、门诊病历书写： 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤患者的门诊病历书写率100%，门诊输液留院患者的病历书写率 100%，书写合格率 100%3、门诊各种检查单书写合格率 98%4、处方书写合格率 95%5、门诊发药双签字率 100%6、门诊辨证论治优良 90%7、门诊中医药治疗 85% （急诊 30%）8、门诊中成药辨证使用率 90%9、门诊中药饮片

13、处方占门诊处方总数的比例 30%10、急诊应用中医诊疗技术 三项11、门、急诊入出院诊断符合率 90%12、急诊留观时间 48小时12、急、门诊中医病历书写合格率 85% 、留观病历书写合格率 100%13、入院病人分科收入准确率 98%14、传染病登记与报告： 报告率100%， 漏报率 0%， 报告合格率 95%， 医生不治疗肺结核率100%（指单纯肺结核病人）15、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%16、无菌技术操作合格率 95%17、临床试验、药品试验、医疗器械试验、特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉履行患者告知签字率100%18、继续医学教育合格率 98%， 三基训练合格率 98%，补

14、考合格率100% ； 对西医医生定期进行中医基础理论、中医药知识培训学习时间 100学时，参训率 80%19、医疗事故发生数为 020、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%21、病员满意度 90%22、急救电话登记率 100%急救车三分钟出车率 98%急救病人登记： 登记率100%，登记合格率 95%急救药品、机械、物品备齐率 100%急救车状况与故障（50公里行程油）： 出车过程无障碍率 98%， 50公里行程不加油 100%配有15种抢救用中成药，其使用率不低于50%23、院内急会诊到位时间 10分钟(二) 住院病区、急诊科与麻醉手术室1、病床使用率 80%2、治疗好转率 90 %3

15、、医疗事故发生数为 04、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%5、甲级病历率 90%，丙级病历为 06、三日确诊率 95%7、入出院疾病诊断符合率 95%，急诊入出院诊断符合率 90%8、手术前后诊断准确率 95%9、临床病理诊断符合率 90%10、病房中医药治疗率 70%11、中医疾病诊断准确率 95%12、入院症候诊断准确率 95%13、急危重症中西医结合治疗率 30%14、急危重症抢救成功率 80% 15、危重疑难病中医参与治疗率 50%16、院内急会诊时间 10分钟17、辨证论治优良率 90%18、中成药辨证使用率 90%19、清洁手术切口甲级愈合率 97%20、清洁手术切口感染

16、率 1.5%21、麻醉记录书写合格率 90%22、麻醉死亡率 0.02%23、处方书写合格率 95%24、传染病登记与报告：登记、报告率100%，报告合格率 98%，漏报率 0%； 医生不治疗肺结核率100%（指单纯肺结核病人）25、检查单书写合格率 98%26、分科收治病人与及时转科率 100%27、会诊准时率 100% （院内急会诊到位时间 10分钟）28、疑难、死亡病例讨论率 95%29、医嘱、处方经执业医师检查签字率 100%30、科室原始工作记录、登记的准确率、登记率 100%（含：抢救记录，会诊记录，传染病上报记录，出院病历统计表，疑难、死亡病例讨论记录，科室会议记录，科室业务学习

17、记录，月工作安排表，医疗质量安全管理记录，等） 31、基础护理、一级护理、特护、危重患者护理合格率 均为 90% ；辨证施护率 70%32、护理文书书写合格率 90% 33、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 034、抢救室工作 抢救药品、器械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率 100%，器械正常运转100%，无过期抢救药品35、医护人员值班对急重病掌握 100%36、医患沟通 沟通率100%， 沟通记录率 98% ， 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，37、院内感染8%，漏报率为 038、继续医学教育合格率 98%，科室业务学习4周一次，院科学习参学率 95%，医、药、护、技人员“

18、三基”考核及格率100%，优良率 60%，补考合格率100% ；对西医医生定期进行中医基础理论、中医药知识培训学习时间 100学时，参训率 80%39、医疗事故发生数为 0 40、病员满意度 95%（三）、医技科室及药剂1、大型X线机检查阳性率 70%， 2、CT检查阳性率 70%3、MRI检查阳性率 70%4、门急诊血、尿、粪常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间 30分钟；生化、凝血、免疫（特殊免疫学检测除外）等检验项目自检查开始到出具结果时间 6小时；一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间 4天。5、术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30分钟6、成分输血率

19、 85%7、输血适应症合格率 90%8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）9、细菌室间质评全年鉴定正确率 80%10、800元以上的设备建卡率100%；1000元以上 的设备完好率和利用率 85%；1万元以上设备档案资料完整；50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。11、药品质量合格率100%12、出库差错率1%13、库存月资金占用率3%14、药品供应满足率90%15、西成药及贵重药品保管完好率100%，普通中药饮片保管完好率98%16、处方调剂与调配复核率100%17、调剂与调配出门差错率18、中药饮片调剂称量总量误差3%，分剂量误差5%19、中药饮片调剂等候时

20、间20分钟20、中药汤剂煎煮符合煎服法要求，无漏煎、漏送、错送。急煎不超过2小时21、药品收入占业务收入比例 55%22、中药药品收入占全院药品收入比例 60%五、考核方法1、医院由组成考核小组，每季度 ？ 每月？由医院办公室负责组织实施考核，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。无特殊情况，考核小组成员不得缺席。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分 92分为优秀，考核分92、85分为良好，考核分 85、75分为一般，考核分 75、65分为较差，考核分 65分为差。？4、考核评定作为科室效益工资的40%部份之核算依据 科室考核各项指标必须达到

21、国家中医管理局、省中医管理局的规定指标，医疗质量目标管理指标未达到要求的，按质量考核标准处罚。各项考核扣分（含各种日常医疗质量考核），每分值以5元计算。 上级部门检查时所发现的问题，按违规处罚标准加一倍扣款和扣分。六、各科室考核标准（见附表）1、门诊医疗质量考核标准 11、职能科室工作质量考核标准2、住院医疗质量考核标准 12、总务科3、护理质量考核标准 13、保卫科4、功能科医疗质量考核标准 14、财务科5、药剂科医疗质量考核标准 15、人事科 6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准 16、医院办公室7、收费室工作质量考核标准 17、医务科 20、医保科810、120急救中心(医、护、司机)考核

22、标准 18、质控科 21、护理部 19、院感科附表1： 门诊医疗质量考核标准 科室：考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、严格按执业医师法规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致

23、的纠纷事故责任自负。3、准时门诊，不随意停诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及主管院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。5、门诊处方合格率95% 、病历书写合格率95% 未执行分类处方制度扣1分/张,处方不合格扣1分/张。 门诊病历书写： 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤的门诊病历书写率100%，门诊输液留院的病历书写率100%，门诊病历书写合格率95%，门诊病历未书写或书写不合格扣2分/份6、各种检查单书

24、写合格率98% 发现一张不合格扣1分。7、门诊日志登记率100%每下降1%，扣当事人2分,科室累计。8、传染病报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与传染病报告不一致扣5分/例9、医院感染管理 针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分。10、业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。无故缺席、三基考试考核不合格，扣4分/次 11、其他内容临时或指令性

25、任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月 日附表2： 住院医疗质量考核标准 科室：考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、严格按执业医师法规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5

26、分/例。3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，有病员投诉，查实违反一次扣科室20分。4、处方、病历书写合格率95%处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率90%扣5分，发现一份丙级病历扣科室5分，病历上交不及时扣10分/份。5、急诊急救应急及时、记录完善。不能及时到位扣20分/次，无急诊急救记录扣3分/例，记录不全扣2分/例。6、各项指标病房中医药治疗率 70%，中医疾病诊断准确率95%，入院症候诊断准确率 95%，急危重症中西医结合治疗率 30%，治愈好转率85%，转诊率2%，急救抢救成功率80%，入出院诊断符合率80%，手

27、术前后诊断符合率85%，无菌手术切口感染率1%，输血适应症合格率 90%，成分输血率85%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考试考核不合格扣4分 /次。8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。9、其他内容临时或指令性

28、任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月 日附表3： 护理质量考核标准科室：考核内容考核重点及标准考核记录工作纪律、医德医风：1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。病房管理：床头柜清洁，规范摆放；床下可少放杂物；室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；床铺 统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；护理人员四轻：治疗轻、说话

29、轻、走路轻、关门轻；男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防坠落措施；各类车清洁、车轮无噪声以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。基础护理合格率100%，一级护理合格率90%，常用操作技术合格率90%，辨证施护率 70%五种表格书写合格率85%，责任制护理病员满意率95%，一人一针一管执行率100%，病床使用率60%，平均住院日4.5日。以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分分，不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分。急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣5分。院内

30、感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率0.1%不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分。护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。无记录扣5分/项。严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分。学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基

31、考试考核不合格扣4分/次。其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月 日附表4： 医技科室医疗质量考核标准科室：考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、门诊病人检查 不预约、未检查完下班，发现一次扣5分3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分

32、；查对不严、错检病人扣10分。4、报告正规、内容完整、结论科学按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例、次。5、疑难病例会诊讨论及质量控制 科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分；每季度一次质量分析，无记录扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分。上级部门质检结果不合格，扣20分/次。6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率90%，心电图诊断准确率95%，CT检查阳性率 70%，X光甲片率30%。 7、仪器保养、试剂保

33、管仪器表面有灰尘、室内有人吸烟，发现一次扣5分。试剂过期，发现一例扣20分。8、各项登记登记本保存完整、记录齐全。无记录本1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。9、业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。无故缺席、三基考试考核不合格，扣4分/次 10其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月 日附表5： 药剂科医疗质量考核标准科室：考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反

34、2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价。2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问。3、中药称量误差5%，中药饮片调剂称量总量误差3%，分剂量误差5%，中药饮片调剂等候时间20分钟。现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分。3、药品质量 1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分。2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分。4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工

35、作，扣5分。2、严把质量关，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分。5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。6、药品有效期预警对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分。7、业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。无故缺席、三基考试考核不合格，扣4分/次8、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月 日附表6： 麻醉科、手术室医疗质量考核标准 科室：考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风

36、1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。3、24小时待班 未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元。4、择期中大手术前访视病人未访视病人一次扣3分。5、麻醉同意书术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例。6、严把手术审批，执业医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，

37、任何手术无执业医师参加的主刀扣10分/例。7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例。8、查对制度术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台。9、手术纪律麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次。10、麻醉药品管理与抢救管理未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。11、医疗器械管理无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外

38、扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次。12、严格无菌操作 科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿工作拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。13、消毒管理 手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现过期手术包扣10分。14、业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。无故缺席、三基考试考核不合格，扣4分/次。15、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月 日附表7： 收费

39、室质量考核标准 科室：考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/张，门诊、住院票据不写清病人姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分， 3、随备零钞，唱名收钱随时备好零钞，让病人到外面换钱1次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名

40、收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分。4、及时清理住院记帐，无滞涨记帐病人出院超过1个月未结帐，有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责任人1分。（注：每月结束，及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。）5、收费金额及时上交，做到日清月结现场查看递送清单，无相关人员签字扣收费人员1分/次，预交现金及每日现金上交不及时扣2分/次，门诊住院费用不能做到日清月结扣10分。6、业务考核及业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。理论、技能考试不合格扣4分/次。7、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次。考核人： 考核时间： 年 月

41、日附表8：120急救中心医疗质量考核标准 考核内容考核重点及标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、出诊情况1、保持通讯工具24小时畅通，接到命令能及时到位。2、接到急救电话后3分钟内出车，各班无推诿现象。否则，每次扣20分。若被有效投诉，再按相关规定处理。3、各项记录出诊登记、院前急救记录等各种登记本保存完整、记录齐全，并按要求收集上交归档。无记录本

42、1种扣5分，记录不齐全扣1分/项。未按时上交一次扣科室有关领导各10分。4、交病人情况接到病人后按规定与病房医生进行交接。否则，每次扣10分。5、 院前急救严格执行抢救操作规程，抢救病人迅速、及时、有效。否则，每次扣10分。造成医疗纠纷的，另行处理。6、7、8、9、“三基”考核及业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议。“三基”理论技能考试不合格扣4分/次。10、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣5分/次考核人： 考核时间： 年 月 日附表9：120急救中心护理质量考核标准项目标准要求与评分方法检查情况记录扣分得分一一般护理15分1科室护理工作制度健全，职责明确，人人掌握落实好。2各类人员职责明确，各项工作有程序。3保持通讯工具24小时畅通，接到命令能及时到位。（院内3分钟以内，院外10分钟以内）4急救车物品、药品配备齐全5按要求做好各项工作记录(查资料、实地查看、演练，一项不合要求扣2分)二护理