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1、癌症疼痛知多少？,李霞,主要内容,概念评估方法规范治疗疼痛评估表格填写解析,定义,国际疼痛研究会：“疼痛（Pain）是一种不愉快的感觉及情绪体验，与实际发生的和可能发生的组织损害有关。”,疼痛治疗不能忽视,2002年第十届世界疼痛大会提出 疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后的 第五大生命体征 请像关心血压、体温一样，关心自己的疼痛，积极治疗，主动交流疼痛，从而更舒适地享受生活。,疼痛是：个体防御机能遭破坏的一种 征象，是一种保护性防御反应。疼痛是：一种主观感受，是一种身心不 适的感觉。疼痛是：一种生理与心理的综合现象，常伴有生理、心理和情绪反应。,疼痛的特征,影响疼痛的因素,年龄社会文化背景个人
2、经历心理特征注意力情绪疲乏,评估内容(Pain Assessment content),1、起源和发病史2、部位3、持续时间和规律4、性质5、程度6、有无伴随症状,疼痛治疗及时报告疼痛,疼痛的测量,止痛方法药物止痛物理止痛针灸止痛,药物止痛,诊断未明确前不随便用药 疼痛发生前给药 观察用药后反应 及时停药，避免成瘾,物理止痛,应用冷、热疗法可减轻局部疼痛。此 外，理疗、按摩与推拿也是临床上常用的物理止痛方法。,分散注意力的常用方法(Common Attention Distraction Methods),-听觉分散-视觉分散-松弛技巧-有节律的按摩-诱导想象-各类活动与游戏,针灸止痛,什么是
3、规范化疼痛治疗,就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。,WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法,1,2,3,非阿片类,弱阿片类1阶段,强阿片类12阶段,最痛,无痛,阶梯给药口服给药按时给药个体化用药,改良后的三阶梯治疗方案,二阶梯药物疼痛控制不佳时,难治性疼痛,轻度疼痛,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术,Adapted from:World
4、 Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.,疼痛治疗止痛药物的使用原则,首选口服 是主要的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 在家庭和医院均可应用，对各种多发性疼痛有效，效果满意，副作用小，是最为简单、经济、方便、科学、安全的给药方法。对于不能口服的患者可以考虑经皮或者纳肛给药途径。,疼痛治疗止痛药物的使用原则,按时给药无论给药当时是否存在疼痛，均要有规律的“按时”给药，而不是只在疼痛时用药，从而维持有效血药浓度，减少不必要的痛苦，提高肌体的耐受性。如有突然的爆发性疼
5、痛，可以加服快速起效的止痛药物缓解。,疼痛治疗止痛药物的使用原则,按个体给药所谓合适剂量就是能满意止痛的剂量，没有标准剂量，凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量。合适剂量的个体差异很大，要根据疼痛的程度、既往使用止痛药的情况、药物药理学特点来确定和调整。遵医嘱从小剂量开始，逐步增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解。,弱阿片类药物,弱阿片类药物复合药物较多。因此仍受封顶效应的成分所限制（如复方制剂中的NSAIDs类药物的限制）。弱阿片类药物增加剂量也不能变成强阿片类药物。弱阿片类药物在癌痛治疗中的使用日渐减少。,强阿片类药物,对所有类型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；品种繁多，剂型多样；多种给药途
6、径。,阿片类药物的分类,天然阿片（吗啡、可待因）半合成阿片（羟考酮、丁丙诺啡）人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）,两种滴定方法,1、用即释吗啡滴定：第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h。解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救 q4h。解救量当日总固定量的10%控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。,两种滴定方法,2、直接用控释吗啡滴定：第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 q12h 解救量当日总固定量的10%不良反应稍小，疼痛控制稍慢。,阿片类药物的处方
7、、滴定和维持,持续性疼痛，按时给予控缓释吗啡，同时给即释吗啡治疗爆发痛。阿片类药物治疗稳定时，尽量使用长效控缓制剂。有爆发痛时，给予即释吗啡。患者在使用控缓释吗啡的同时，如需继续使用即释吗啡，应按同等计量换成控缓释吗啡。,辅助类药物,1.辅助类药物可以通过不同的生理机制和药物的代谢过程增强阿片类药物的镇痛作用 2.通过缓解心理和精神压力以提高镇痛药物的功能。,吗啡类止痛药的不良反应发生率,呼吸抑制,身体依赖心理依赖,吗啡类止痛药的不良反应便秘的处理,最重要的是预防便秘1.注意调整饮食结构，养成定时排便的习惯 2.使用通便的直肠栓剂如开塞露最好在清晨使用3.服用美施康定/奥施康定的同时，服用适量
8、的缓泻剂，如麻仁丸、便乃通等，口服缓泻剂最好在睡觉前服用，如通便无效可进行,吗啡类止痛药的不良反应恶心呕吐的处理,1.发生率约30，一般是用药后47天，恶心呕吐逐渐减轻 2.初次使用吗啡类药物的第一周内，最好同时使用止吐药，常用胃复安、吗丁啉、维生素B6等药物作对症处理 3.重度恶心、呕吐应该按时给予止吐药,吗啡类止痛药的不良反应镇静和嗜睡的处理,1.初次使用吗啡类药物剂量不宜过高 2.剂量调整以2550的幅度逐渐增加，老年人尤其应慎重用药剂量 3.减少药物的剂量或拉长给药的间隔时间，改变用药途径或改用其它药物 4.白天适当饮一些含咖啡因的饮料,疼痛治疗的常见误区,使用杜冷丁（哌替啶）针剂镇痛
9、效果比服口服片剂效果好 1、杜冷丁镇痛作用是吗啡的1/8-1/10 2、作用时间短（2.5-3.5h），控缓释制剂持续12h镇痛 3、反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 4、代谢产物去甲哌替啶具有很强的中枢神经毒性去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作 5、极易耐受,疼痛治疗的常见误区,一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药 1、癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量 2、吗啡日用药剂量在30-60mg时，突然停药不会发生意外 3、长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量25-50%，继后每2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药，同时观察疼痛情况,疼痛治疗的常见误区,疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛 1、缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 2、止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠,真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动,患者及家属良好的治疗依从性,携手共创无痛世界,护士正确的指导和教育,医生规范化的疼痛治疗,Thank you!,
