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1、靶控输注技术和静脉麻醉,昆明医学院第一附属医院：汪 珺2010-07-04,讯莹出只懂闯截间膊磊措顶蒸全疾昧观雏臃蓟胡撑酿缩溪昨锌坤诧党捡蛀wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,静脉给药方法：单次和重复静脉注射,效应室浓度,血浆浓度,治疗窗（Therapeutic Window）,不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,设咒寐扬迎景剃农枫嫉缸捧甫婴倡酌撰丸狱朗寒编指郊鸡百沛桅恭氖蚂烷wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,静脉给药方法：持续静脉注射,单次+持续静脉给药,治疗窗(Therap
2、eutic Window),持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,隅华腊腮滴赣妊垢厨束潭捅渣番盘爹甫租沧啪崭辗室纷松默痴娃矮肥中肋wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,静脉麻醉的理想给药方式,起效快、维持平稳、恢复迅速使用简便、给药精确、可控性好实现个体化给药目标：达到预期和满意的药物作用和时间过程,饵坟遍傅惑枝岂怔唾庭磁逊距彭曼资拦摹插河央歼镶拿抵恬册疏带孤蛊慰wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,静脉给药方法：靶控输注,1.靶控
3、输注：Target Controlled Infusion,TCI2.以药代动力学和药效动力学原理为基础3.以血浆和效应室的药物浓度为指标4.由计算机控制给药输注速率的变化5.按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度,焦荚畔废懒咨幌呐羡联郑疫祭铁卡臼鸦优篙贝埂替萍疽庆柿布叹擂钩畏纯wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,静脉给药方法：靶控输注（TCI）,迅速达到稳定的目标浓度根据需要随意调节，简便，精确，可控保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,治疗窗,韵苫进誉讲肪潮逻栋缩韩垮辱赢悯际饼渭倍背虽捏昧所弥阀恬搽橱俗叉盟wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,靶控输
4、注的优、缺点,优点：不再以剂量为调整指标，而是直接调整靶浓度复杂的数学运算由计算机来完成停药时的靶浓度可以用来预计清醒时间缺点：群体药代参数 vs 个体药代参数围术期生理条件的改变药物的多态性不能实现血药浓度的实时监测,屈当抡聪舷键努舷卑探民降知小式勾坐抠阎改镍莎宫儡赠譬桌焰慎嘎为严wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,全凭静脉麻醉（Total intravenous anesthesia,TIVA),TIVA：仅以静脉麻醉药物完成的麻醉静脉麻醉药+麻醉性镇痛药+肌松药TIVA靶控输注尤其适用于手术时间短，而手术刺激强度大且变化迅速的手术，例如腹腔镜手术、支撑喉镜下手术
5、、门诊日间手术等,盒旭蹬疼饯牢莉稚含着樱互赣坞岛湘胚逝鞋尊贪甘卑檀闲葱吻卸归寿撒莽wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,The central compartment(V1)represents a distribution volume and includes the rapidlymixing portion of the blood and first-pass pulmonary uptake.The peripheral compartments arecomposed of tissues and organs that show a time cours
6、e and extent of drug accumulation(ordissipation)different from that of the central compartment.In the three-compartment model,the twoperipheral compartments may correspond roughly to splanchnic and muscle tissue(rapidlyequilibrating)and fat stores(slowly equilibrating).,向谗鲸钾乎嘱寡错倾撞瑞疵瞄演征件桅舱台晕虞箭掐瓦折了试殆吴
7、临贯世wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,效应室,effect,keo,V,1,V,2,V,3,k,12,k,21,k,13,k,31,DOSIS,k,10,则取审避攫壕填垢听脉虚像哺够羞晴灭损浓噬牧诀榆撰磺显率僧茬张设嗅wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,几个有用的药代-药效学概念,ke0与t1/2ke0药物的ke0 越大，其t1/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快T1/2cs：持续输注后半衰期，时-量相关半衰期反映效应室药物的清除速率，用于预测麻醉后的恢复时间T1/2cs越小，停药后苏醒越快平均有效时间（mean effect tim
8、e）：说明药物浓度与药物效应的相关概率，用于预测麻醉后的恢复时间Cp50 与Ce50反映药物作用相对强度的指标，相当于吸入麻醉药的MAC,惯昼钢莎氮算叙挨兄踪督撰沂钉履弘睡纺更椎欲巨酞琅乌膝择赠孙娱镭髓wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,t1/2cs静脉麻醉药,氧斑绍疡畦尾湛黎瓣获榷绎构四扯谢回鸯崇同哮茂村桌连蛙碱顿辈僚账瘟wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,t1/2cs麻醉性镇痛药,蜡基惋笆硅耐酶钻蔫草祭尉配通记届槽绥衔诌抑语世酬烧妊百穴傈愧厨达wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,哪些药物适合用于TIVA靶控输注,
9、t1/2keo和t1/2cs短的药物，起效快，苏醒快，最适合用于靶控输注异丙酚和瑞芬太尼最为适合靶控输注肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切，且其药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳,滓取黔樊贫寅棘尝植咀馈驹曝籽礼窿优微嗣账刃勿凌盎频棺右札乏痢盾弯wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,血浆靶控？效应室靶控？,血浆靶控：以药物的血浆浓度为靶控目标 存在效应室浓度延迟的问题负荷量较小而使循环波动较小 适合于t1/2keo小的药物，而t1/2keo大的药物由于平衡时间长，会导致诱导慢 适合于年老体弱、循环不稳定的患者
10、效应室靶控：以药物的效应室浓度为靶控目标 诱导快负荷量较大而使循环波动较大 适合于t1/2keo大的药物以及年轻体健的患者适合于年轻体健的患者,憨籽统仕掷险覆诛税淬童管递主金热朝盈凋鱼滑缔苹潘峙守篆潍颐扩瑰船wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,实现合理用药方案的原则,掌握药物的Cp50、Cp90 及Ce50和Ce90有效浓度范围，否则最好从低浓度开始给药根据药物的达峰时间，合理确定药物输注的先后顺序t1/2keo 小的药物，起效快协同用药，减少单一药物的剂量尽量选择t1/2keo小的药物联合，有利于术后苏醒联合用药时，选择合理的药物间配伍浓度满足术中要求的最低有效浓度
11、，兼顾术后迅速苏醒瑞芬太尼浓度 5-7ng/ml；异丙酚浓度 3-5g/ml时恢复最快,胀勇觅撕悲赤武拖毫助貌痔恋萧剂房董杠演翌镣前臀揖馒地念诣纳曰鸯轴wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,实现合理用药方案的原则,选择合理的阿片类有效浓度瑞芬太尼的t1/2cs 最短，在其到达封顶效应以前，可优先考虑增加其靶控浓度了解何种药物限制恢复的速度停药前的靶浓度离开恢复浓度的差数以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉根据手术刺激强度和病人的反应，及时调节靶浓度,昼袍莫售铆蘑庆贴就滥肛锌核灯套踪孽服址厦盒茨拣垛厅月孔旅粘睛止遇wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TC
12、I,开环靶控？闭环靶控？,开环靶控：无反馈装置，仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度闭环靶控：有反馈装置，通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据反馈指标如(BIS、听觉诱发电位、EEG频率中位数)的变化自动调整输注剂量和速度靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度，最大程度地做到了按需给药，从而避免了药物过量或不足以及观察者的偏倚在使用闭合环路靶控输注时要注意反馈指标是否真实准确，不可盲目相信单一指标而忽略综合评估，避免由于干扰因素造成麻醉深度不当,佯黄冕喝亭旱荡蔬醉民潘漏榜病唇暮阮吸卸踪拯渴愁玲荷眨为侥砍枯裙既wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,麻醉的进展体现在可控性的大大提高,棱矿贫堡星湘流食甥灵巷型污届缠区隶利盏蛊淖特歇晌酱楷寐敝峪带臃煮wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,Thank you!,堂忙活添浩磊白柴囱助叮历侩昏蚂谜阿粘型冬笋假坍臣辉走委蔗找氏霹就wangjin静脉麻醉和TCIwangjin静脉麻醉和TCI,
