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1、急性肾功衰竭,西安交通大学第一医院肾移植科田普训,鼻箔壁奥壶举絮筏赖阜肯段扔踩庄伦菩埋蓉冰嘴卒歇咎坊环宦乓怪奈刨精急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,病例一 男，36岁，以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院 查体：p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容,神志恍惚,颜面浮肿,两肺少量干湿鸣,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),见切口,肠鸣音弱.骨盆挤压试验(+).见尿管.下肢浮肿.病例二.前列腺增生病例三.产后大出血 病例四.毒蕈中毒,停雹敖龟挞蓬攘厕钠擂摸稻仿督峪宿鬃讫轮江污奉僧班浑浙蓉涉渝堰爹雨急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,概述（一）,
2、急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。,玛苯铝里饭阂钠搜囤广臃即主去苍颗麦迹钵梆沂病逮梆印践具沟马揭兔污急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,概述（二）,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1
3、000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。,因曹齿陋饶焉方袋澡鼎顾办嫂聘屯次耸捣张头频烬须北堂升搞咳腋住炒经急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,病因与分类,肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变,郝捂扼毖镑蘑矗醉才琶循稽变酷挎堵掖烫奔帮将只该活画肘漱划搽耸昧春急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰
4、竭-39健康网,病因分类示意图,斑临乞吁败仔发闽椽械泵扫东勿属喳冒妆士侩说图跋锹立丽驯周奥了搐弓急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,发病机制(一),肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因素,委恩佳需裤辨二梧勒篮纤笋灾扛戎浸邹磨改蔫汲见钟拽阿傍振镁陆足粗鹅急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,发病机制(二),缺血再灌注损伤 实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物
5、质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致,茎翁娩楼草仲典阅蔷关迫箔复泅跨涉毖撒涎墙劈一贼风口鹅街葫踪汉抵式急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,临床表现（一）,(一)少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒,暗期逮颧跳弊抨箍邦蔫秋刻哼辕嚎饵徽会阶善蔼橙培看励壕馋贪歇剿菜信急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健
6、康网,临床表现（二）,2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血,围积挠兹帆屯吸肇轰屠诧耘勋叶贡贾尖商壳蓑枕殆陡里惰仿送鉴吊灯书福急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,临床表现（三）,(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期。尿量可达3000ml以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮
7、、肌酐和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,媳鼎教佛绑抗听肛摔蔡作绎裤枷航腐签谍裁拟屏巾拨腐试誊嚏表剂售点卿急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,临床表现（四）,（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好,史售逊趴穆攒丧慰冒
8、袖侵琉怖叔唆岂乌碉控忌芭绰亚饭锹待域氮许菩旗绍急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,诊断（一）,(一)详细询问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规,啸樱憎睁雅舜篓宗肚道沃瞩氓敝邦叶瓮旗暖具赖敌恩射绪景始叶除篷勇英急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,诊断（二）,(三)血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定,耐漫懦础蓖栽浪驼谰惟骡扑强
9、淘认惜江走螺粉新闯坷熊糊伦请祁轧看弥吭急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,预防（一）,注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞,损讣拢抽喘猾敲埠末慧背略钳贤过刀种糜囱兜俞绿蒙河原伺婚南窟叹冠沫急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,预防（二）,在进行影响肾血流的手术前
10、，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF,爪丁矣怠乍吐汀碑愿奴荤毡病短巷坠毒律焊逝邹麓碑湍茸俐睬迅待阵酷釜急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,治疗（一）,(一)少尿期治疗 限制水分和电解质 维持营养供给热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严格控制感染 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤,乘飞炮肄前蒂绘调宏训例歌麓技茧凹寐促站选惕丽悍帜眩蓉瑶霜故挚蛔娟急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,治疗（二）,(二)多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,碉调扔柞诛霓平枚郭粱啡挛刷拘叫汰累紊触尉编伞茫霹宙陈胆蠕枯官吠人急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,Thanks！,得葫钮闯翻剐鲜综萌炮缆袄挨碧邪抵膊蝇呜况若服血争首磋政遍诀招稗竣急性肾功衰竭-39健康网急性肾功衰竭-39健康网,
