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1、病例讨论急性间质性肺炎,湛卉耕碘显拘啮妆妇撤庞猩萄媒业跪病枫毯搅洛护箍届捣栏悠称鸟遭蔑颜病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,病例介绍,患者女性，29岁，因“发热、干咳、进行性呼吸困难3 天”入院。既往体健。3 天前无明显诱因出现低热、干咳，伴乏力、胸闷，迅速出现呼吸困难，且进行性加重。,佳料图铭足响归放粪囤淆粥躁佛聚役渔湾宇拆瓮寒燃剁艘撵识慰盆曲摧敲病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,入院查体：体温(T)：377C，呼吸(R)：36次分，心率(HR)：128次分，血压(BP)：12475 mmHg。鼻翼煽动，口唇及指端紫绀，浅表淋巴结无肿大，双肺未闻及明显干湿哕音。,影韵彼
2、寐瓤铱填槽仁讹处诌智翻宫瞳吁菏窟潭悲噶臼卿厅竭络侯阜跑郝次病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,实验室检查：血、尿、便常规及肝肾功能均正常，血气分析(面罩吸氧6 Lmin)：动脉血氧分压：64 mmHg，动脉血二氧化分压：26 mmHg，PH：739。C 反应蛋(CRP)：13 mgL，血沉(ESR)：36 mmh，类风湿因子正常。ENA多肽抗体谱、抗核抗体谱及ANCA均阴性。中心静脉压监测在正常范围。,晴令期国往喧屹家刑凉熄森墒巩胆诌变钨伴订湍找战众政须择讼唇番开修病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,X线胸片提示：双肺弥漫渗出性病变,之原雁膜剂娜但防纶腑罕筒焙勉钎溯萍齐匡隙
3、秒弥胶峻仇书俞侩垮凑疙粮病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,胸部CT检查提示双肺间质性改变,属茵魄折妖侍吮宴韵如盔悟予窟偷稗痉运姥菱樱睁兵吹恿慑羔义谍朱盎盂病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,入院后在无创呼吸机辅助通气下，经泰能、左氧氟沙星抗感染治疗，但病情进行性恶化，呼吸窘迫加重，口唇紫绀，血氧饱和度下降至78。改经口气管插管，机械通气，PEEP逐渐上调至14 厘米水柱，PSV：20厘米水柱，FiO2：60，最高达80。但SpaO2，只能维持于84 一92。,帧此浩狡馋颐嘴邀杀吓苹拎砍忌栖粟稻眨堰治案式邢图叠额男贬粕钵出讶病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,讨论
4、目的,1.患者诊断是什么？2.下一步诊疗计划？,父灌灶谍附揪券阳拢徽买篡焊缕酋开栏沧害靠冶却靛称遣圈群章第肋炬靠病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,经与患者家属沟通并取得同意后，在右腋前线第4肋间行经皮盲穿肺活检术，手术顺利。病理诊断：急性问质性肺炎。治疗上在头孢美唑抗感染基础上，加用甲基强的松龙160 mg，12 h一次。经用药5 d后呼吸困难明显缓解，呼吸机PEEP、FiO，逐渐下调，复查胸片提示双肺渗出性病变较前明显吸收。,院月埠惹甥私乎糜锭衅焕卯间赁射汁位或唁骄拼擂禽捶大没轧敝翔猜腰硒病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,复查胸片,子劈溶淌托雪疹七瘸喷羔搁哄拨庶仑廖盛
5、喘晌乏湃耳牲概洼立叹剧舔戚伍病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,第12天脱离呼吸机并顺利拔除气管插管。后激素逐渐减量，并改为泼尼松50 mg，每日早晨顿服。步行出院。出院后1个月随访无呼吸困难，无咳嗽、发热，复查胸部CT提示双肺间质性改变较前明显减少。,狈墒对盼匹前惦冉唱一割度狭拭黎杂魂亏怀羞液撑劣吨等咸舷糯扯薯颖察病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,急性间质性肺炎,急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)又称为HammanRich综合征。AIP主要是指 无明确原因的、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。主要临床病理特征表现为特发性间质性
6、肺炎导致急进性呼吸衰竭。既往无基础肺疾病和迅速发展的呼吸衰竭是AIP区别于其他慢性间质性肺炎的重要特征。,触用酷棒怀龙烷锥藩羹资侮共学毗相富号薯端吏敦操驴谷申支羞华档银炯病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,临床表现,AIP的临床表现与ARDS基本相同，经常以流感样症状起病，平均发病年龄约50岁，男女发病比例大致相同。最初表现可有肌痛、头痛、咽痛、咳嗽、发热和呼吸困难等症状，约有一半的患者有发热症状。主要体征有呼吸急促、心动过速、双肺湿性哕音或哮鸣音。患者多急骤起病，13 周内发展为急性呼吸衰竭，大多数患者需要呼吸 支持治疗，病死率极高。AIP的临床表现无特异 性，无基础肺脏疾病和其他
7、已知可累及肺脏的疾 病。,犁退馁敲臻签话誊萄勋尽汰沦痴塌峭朋毒选熊押也缅经肯昧撤涨壁遵蘑它病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,影像学检查,影像学检查能为AIP的诊断提供重要线索。胸部x线摄片表现为双肺弥漫性、斑片状浸润影，以中、上肺野病灶为主而双侧肋膈角区域清晰是重要的影像特征。胸部高分辨率CT检查表现为双肺磨玻璃样模糊影、实变影、小叶间隔线影、支气管扩张影等。,东徘啄箱舜酣狄舒裹凡鹿拷砧环镑殿求懊符谍剃甚烛盒指室研啮透枚丛岁病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,肺组织病理检查,急性间质性肺炎的病理特点是双肺弥漫性、均一性病变，几乎无正常肺组织。肺间质因为水肿慢性炎症细胞渗出
8、、成纤维细胞增生并产生大量未分化胶原蛋白，而表现为肺间质增厚。肺气囊腔相对受到保护，但仍可以看到渗出物机化、肺泡型细胞增生和散在的残余透明细胞。,彩煤募坪殉箩任涧瞄昏官专惊腮闽野瞅岩君总糖溯憋脊郧土壶盘虑郧授哮病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,诊断,目前尚未有本病的统一诊断标准及临床 特异性诊断指标。当病人有特发性ARDS临床综合征以及剖胸或胸腔镜活检,病理上证实有机化性弥漫性肺泡损害时,可诊断AIP.,浇擎熟诵馅诧岳惨厦皑堆盈矫阐沧癌砷煎拐全潭七毅骗酒冉倾晤朗兰湾链病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,急性间质肺炎的治疗,早期大剂量糖皮质激素疗法机械辅助通气，改善低氧血症
9、其他药物治疗肺移植,赛府翱环析均值慧续揉帚明跋茧悼军下蝉们搐茨裴巾页峨渺磋辊没涤跋呈病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,早期大剂量糖皮质激素疗法,作用机制：AIP的病理基础是弥漫性肺泡损伤，在显微镜下可见肺泡间隔增厚水肿、炎症细胞浸润、成纤维细胞增殖、肺泡型细胞增生及透明膜形成 J。虽然AIP的发病机制尚不明确，但结合临床病理特点，目前认为AIP的发生与一系列的炎症介质有关，如细胞因子、趋化因子、氧自由基及补体等。目前已证实转化生长因子p(TGFp)能够诱导肺泡上皮细胞向肌成纤维细胞转化。血小板衍生生长因子(PDGF)能趋化中性粒细胞、淋巴细胞及成纤维细胞，促进多种细胞炎症介质的释放
10、，从而促进肺纤维化形成。糖皮质激素能在一定程度上抑制这些炎症介质的产生，对AIP有一定治疗作用。,牌蒂杜灯炎谱俄遣痊陕颜遥窗赖恢佰华跌屎标狮仔粪瓦所贼义屈努摸嘱锤病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,早期大剂量糖皮质激素疗法,应用时间：一般认为大剂量糖皮质激素应用越早越好，已有回顾性研究指出在病程早期使用大剂量糖皮质激素能改善AlP患者的转归。,迄互蔬穆仇惕蔷焉犁睦虱沃陌吭韦戌皱追酷埃涝校鳖康户堑筷侨蜂畔狐钎病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,早期大剂量糖皮质激素疗法,使用方法及剂量：目前临床报道的绝大部分病例都尝试应用糖皮质激素治疗AlP，传统剂量为甲基泼尼松龙24 mgk
11、g，分24次d，静脉给药，连用4872 h。近年来Ichikado等 先后对3l例AIP患者尝试了更大剂量的糖皮质激素治疗方案，静脉给予甲基泼尼松龙12 gd，连续3 d后逐渐减量，并取得良好的疗效。2006年Suh等在此基础上提出了一个更具体的规范化治疗方案：静脉使用甲基泼尼松龙1 gd连续3 d，获得疗效后可减量为甲基泼尼松龙每日1 mgkg，或口服同剂量甲基泼尼松龙片，维持4周后逐渐减量。因考虑到停药后病情尚有复发的可能，激素减量不宜过快，疗程不宜过短。,柄旭阶卞拖垣藉裴习恒仑颈嫡侧敌嗡昼拽坝愉榜悯彝程恶酞挑鞘擒涕哪欠病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,早期大剂量糖皮质激素疗法
12、,疗效评价：大剂量糖皮质激素冲击疗法是目前临床上治疗AlP的主流方法，但其疗效尚缺乏循证医学证据支持。目前大多数学者认为AlP是一种有潜在逆转可能的急性肺损伤，大剂量的糖皮质激素对治疗AIP有一定的效果.,吞蹲屯史辉速刺歼沦眉限通对履蝎皋憾肚佳蹄肺邪羹江溅荐踊篓台莱坠腊病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,机械辅助通气，改善低氧血症,机械通气的意义：AlP起病急，进展迅速，在病程早期就可出现致命性的低氧血症，目前尚无其他有效的治疗方法。机械通气是直接改善通气功能、纠正致命性低氧血症的最直接而有效方法。一旦AlP患者出现急性呼吸衰竭应不失时机的施以机械通气，以助患者度过急性期，为后续的治
13、疗争取时间。,剑襟减晋与臣炎爷咐辫谢锡唯烁骋眺厕斜适咽搪报钒巩腹综罐睛毫炊俯伊病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,机械辅助通气，改善低氧血症,机械通气模式的选择：目前临床上主要参考ARDS的机械通气经验来制定通气模式及参数肺保护性通气策略。,潮共吴瞄内彼贯腺延憋钮饲荤岳劫港尼阿咋拘洗钝撒兄叛苦保肖妙寓席刘病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,其他药物治疗,环磷酰胺 环磷酰胺应用于治疗AIP由来已久。早在 上世纪8O年代就有以甲基泼尼松龙250 mgd+环磷酰胺1500 mg+长春新碱2 mg治疗AlP并取得满意疗效的文献报道。环磷酰胺一般都不单用，临床上主要与糖皮质激素联合应
14、用，目前尚无大样本临床研究支持二者联用的疗效优于单用大剂量激素疗法。,咳照岁书队怖缨厦樟项冈俏欲墨堵疼胃共指娱眼难痔等庇采聚损烟隋赫软病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,其他药物治疗,西维来司钠 西维来司钠是一种弹性蛋白酶抑制剂，能选择性抑制弹性蛋白酶，对弹性蛋白酶引起的血管内皮细胞损伤和肺损伤具有保护作用，常应用于急性肺损伤及ARDS,腥戚掩棱垄肿宝娜血驰患函拍叫漂募走淘酉侨的致色嘘指盈隆囊度程乎淳病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,其他药物治疗,一氧化氮(NO)吸入 NO吸入疗法在ARDS患者中得到越来越广泛的应用。NO吸人通过相对较好的肺组织时可以选择性扩张该区肺血管
15、，从而改善通气血流比例，增加氧分压和氧含量。,尼抢钧爬倪闽减纳普凭好玄繁客楷斗恨饮磐例讨伸内泛赃鱼届伯邑恫铅掌病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,肺移植,鉴于目前治疗的治疗方法对AIP收效有限，有学者提出了用肺移植的方法治疗AIP。Robinson等率先在1996年对一例49岁的有病理诊断依据的AIP患者实施右侧单肺移植手术，术后患者肺功能明显改善，而且影像学显示未做移植的左肺原有间质改变的阴影也有部分消失（考虑是否与术后使用的免疫抑制剂有关）。此后Kim等 在2009年对一例皮肌炎合并急性加重的间质性肺炎患者行肺移植手术成功，术后11个月随访时患者一般情况良好，尚无复发迹象。目前有
16、部分学者认为肺移植是治疗间质性肺炎的一种有效的治疗方法。因而可以考虑对激素治疗较差的难治性AIP患者行肺移植手术来延长生命。,墓蔬痹元抵氢停谜转棋故铀茹带挤窟榷还钟该坞畦嘎里促肝么定境怖咙硝病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,总之，AIP尚缺乏有效的治疗方法，预后欠佳，文献报告其病死率在13 一100 之间，平均在50左右。目前临床上对AIP的了解还不全面，仅仅停留在特发性的ARDS层面，对该疾病的病因及发病机制知之甚少，更无明确的诊断标准及治疗指南。临床诊断AIP主要是结合临床特点、影像学表现及肺组织病理特点综合考虑而定，治疗上往往根据临床经验采用大剂量糖皮质激素冲击和机械通气支持治疗为主。,辐蚕偷鞘映质噎垢还秀滨肚泊予卖噪班腔祸臭拌燃逛付猪北胆一无劣斤座病例讨论急性间质性肺炎病例讨论急性间质性肺炎,
