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1、病 毒 性 肝 炎Viral Hepatitis,传染病学系,病 毒 性 肝 炎Viral Hepatitis,定义病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。,病毒性肝炎的认识和研究历程,肠道外传播的黄疸 1885年提出甲型和乙型肝炎的存在 1940年发现乙型肝炎表面抗原 1965年发现乙型肝炎完整病毒 1970年发现甲型肝炎病毒 1973年发现丁型肝炎病毒 1977年发现丙型和戊型肝炎病毒 1989年,甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒(Hepatit
2、is C virus)丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus),嗜肝RNA病毒。直径27nm-28nm，无包膜，球形。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。1005分钟全部灭活。对紫外线敏感。肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。,HAV的病原学 Microbiology,HEPATITIS A VIRUS,HAV的病原学 Microbiology,1个血清型和1个抗原抗体系统抗HAVIgM型抗体起病后存在3-6个月抗HAVIgG型抗体可保存多年。,HAV流行病学 Epidemiology,传染源：急性期患者和隐性感染者。传播途径：粪-口传播。
3、人群易感性：未受感染者均易感;潜伏期：1545天，平均30天传染期：潜伏末期至起病后3周。,HAV流行病学 Epidemiology,流行特征：主要流行于发展中国家；多秋冬春季；地理分布不明显。,GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A VIRUS INFECTION,HAV的预后 Prognosis,急性过程无慢性化基本终身免疫,HAV 的预防 Prevention,切断传染源切断传播途径被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后710天，保护效果36天。特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗,病原学：嗜肝DNA病毒 丹氏颗粒，即HBV颗粒，直径42nm。小圆形颗粒，
4、直径22nm。管状颗粒,HBV 病原学 Microbiology,HBV 病原学 Microbiology,HBV耐受604小时及一般浓度的消毒剂；煮沸10分钟，6510小时或高压蒸汽消毒均可灭活；血清中3032保存6个月，-20保存15年。,HBV基因组 Genome,环状双股DNA，长链（L负链）、短链(S正链）S区：pre-S1区、pre-S2区、S区分别编码pre-S1、pre-S2、S蛋白;C区：pre-C区、C区;P区：编码DNA聚合酶;X区：编码X抗原，该抗原与HCC有关。,Antigens and Antibodies of HBV,表面抗原（HBsAg）表面抗体（抗-HBs）
5、核心抗原（HBcAg）核心抗体（抗-HBc）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）,HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HBeAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；HBcAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染,HBV DNA、DNAP,HBV DNA：最直接、特异和灵敏的指标。HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV复制能力的指标。cccDNA covalently closed circular DNA 共价闭合环状DNA,HBV的变异 Mutation,S区变异 前C区变异,HBV的变异 Mutat
6、ion,S区变异：HBsAg与抗-HBs共存 乙肝疫苗免疫失败 乙肝免疫球蛋白预防无效 HBsAg阴性的慢性乙型肝炎,HBV的变异 Mutation,前C区变异：HBeAg阴性、抗-HBe阳性 HBVDNA阳性。,C 区,前C区,信号肽,HBeAg,1896 G-A,形成终止密码子,HBcAg,HBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。,乙肝病毒前C区突变,HBV流行病学 Epidemiology,传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。潜伏期：1-6个月，平均70天。传染期：急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。,
7、HBV流行病学 Epidemiology,传播途径：1.医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。3.性传播和密切接触传播。,HBV流行病学 Epidemiology,易感性与免疫力：新生儿不具有来自母体的先天性抗-HBs，普遍易感。流行特征：散发，季节性不明显，中国高度流行地区。,HBV的预后Prognosis,成人:90痊愈，10慢性化;儿童:新生儿90慢性化;儿童90慢性化.,HBV的预防 Prevention,主动免疫：乙肝疫苗保护率7792被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG)，医务人员意外感染的紧急预防及HBeAg母亲所生的新生儿,HB
8、IG为200IU/ml。预防医源性传播。,HCV病原学 Microbiology,RNA病毒，黄病毒属直径50nm-60nm多变异的病毒,HCV的基因结构示意图,HCV实验室检测,HCV抗体检测 第一代NS4编码c100-3为抗原 第二代C、NS3、NS4编码蛋白为抗原 第三代C、NS3、NS4、NS5编码蛋白为抗原HCV RNA检测,HCV RNA检测：定性检测：逆转录套式PCR（RT-PCR）定量检测：定量PCR及bDNA信号扩增,HCV的变异与分型,根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为16型 1型 1a、1b、1c2型 2a、2b、2c3型 3a、3b,HC
9、V流行病学 Epidemiology,传染源：患者及亚临床感染者。急丙肝炎起病前12日即有传染性。传播途径：主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。,HCV流行病学 Epidemiology,易感性与免疫力：均易感，抗-HCV抗体非保护性抗体。流行特征：呈世界分布，我国为1%-3.1%，属高发区。潜伏期：3083天，平均52天。,HCV的预后 Prognosis,急性肝炎80慢性化慢性患者中60及时治疗可清除病毒得到恢复自然恢复率1.6,HCV的预防 Prevention,1、管理献血员及血制品 2、防止注射毒品 3、阻断医源性传播,HDV的病原学 Microbiology,HD
10、V是一种缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。形态学：球形，直径3537nm,HDV的病原学 Microbiology,血清型1个，基因型3个：Peru I型、Japan I型、普通型,HDV的流行病学Epidemiology,传染源：丁型肝炎发生在HBV感染基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。传播途径：与HBV基本相同。,HDV的流行病学Epidemiology,易感性与免疫力：抗HDVIgG为非保护性抗体流行特征：遍及全球潜伏期：4-20周,HDV的预后及预防,同乙型肝炎,RNA病毒；球形，无包膜，直径27-38nm；两个亚型：缅甸
11、株及墨西哥株；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至ALT恢复正常。,HEV 的病原学 Microbiology,HEV流行病学Epidemiology,传播途径：粪口传播。易感性与免疫力：未感染者均易感。血中抗-HEV IgG维持一年。传染源：患者及亚临床感染者。,HEV的流行病学Epidemiology,1.散发：日常生活接触传播。2.暴发：水和食物传播。3.季节：季节性明显,多发生于雨季或洪水后。,Geographic Distribution of Hepatitis E,HEV的预后 Prognosis,自限性疾病，预后良好；多数病人于发病后6周内恢复；孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后
12、期，易发展成暴发性肝炎，病死率10以上。国外报道病死率12，我国19861988年新疆HEV病死率5.3。,HEV的预防Prevention,目前无主动和被动免疫制剂。预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平。,发病机制Pathogenesis,急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤,发病机制Pathogenesis,慢性病毒性肝炎慢性化机制：乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。丙型：HCV变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。,发病机制Pathogen
13、esis,急性重型肝炎：原发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍,HBV感染的免疫应答,HBV,IL-12,活化DC,Th1,DC,CTL,CD4,CD4,IL-12,NK/NKT,Hepatocyte,IFN,IL-2IFN,IL-12,HBV感染发病机理,病毒清除机制非细胞溶解效应的抗病毒机制细胞溶解效应的抗病毒机制致病机理病毒特异性细胞毒T淋巴细胞介导细胞因子慢性化机理免疫耐受遗传因素感染时间,病理Pathology,急性病毒性肝炎肝细胞水肿变性肝细胞嗜酸性变灶状坏死胆栓形成,重型肝炎,急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死存活肝
14、细胞的重度变性亚急性重型肝炎新、旧不一的亚大块坏死陈旧坏死区网状纤维塌陷，胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死,病理Pathology,慢性病毒性肝炎分期分级标准炎症活动度(Grade)级 汇管区及周围 小叶内 0 无炎症 无炎症 1 汇管区炎症 变性，坏死灶 2 轻度PN 变性，灶状性坏死3 中度PN 重度变性，坏死中度 4 重度PN 广泛BN,累及多个 小叶,小叶结构失常,病理Pathology,纤维化程度(Stage)级 纤维化程度0 无1 汇管区扩大，纤维化 2 汇管区纤维化，纤维间隔形成keep th
15、e structure of lobule3 纤维间隔，小叶结构紊乱无肝硬化4 假小叶形成，肝硬化,临床表现 Clinical Findings,急性病毒性肝炎黄疸前期:乏力、消化道症状，发热。黄疸期:皮肤、巩膜黄染，尿色加深。恢复期：症状体征恢复正常。,临床表现 Clinical Findings,慢性病毒性肝炎症状：食欲不振、腹胀、便溏、肝区痛体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大化验：ALT、AST、GGT、ALP异常，ALB下降，球蛋白升高。,临床表现 Clinical Findings,重型病毒性肝炎急性重型肝炎：病情迅速发展，起病14日内出现精神神精症状（肝性脑病），黄疸迅速加深，肝迅速缩小，出
16、血倾向，PTA40，肝臭，肝肾综合症。,临床表现 Clinical Findings,亚急性重型肝炎：起病14日以上出现“三高”症状，肝性脑病在病的后期出现，PTA40，明显腹水，后期出现肝肾综合症，病期15日-24周。慢性重型肝炎：有慢性肝炎或肝硬化的病史。,淤胆型肝炎(cholestatic hepatitis),急性黄疸型肝炎或慢性肝炎特征：较长时间的肝内梗阻性黄疸（皮肤搔痒，灰白色大便，直接胆红素升高，尿胆红素阳性）。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。,并发症,急性病毒性肝炎的并发症：脂肪肝肝炎后血胆红素增高症2型糖尿病,慢性肝炎并发症,肝硬化肝细胞癌,并发症,重型病毒性肝炎的并发症：出血肝性
17、脑病脑水肿肝肾综合征继发感染,出血(bleeding,hemorrhage),肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂,肝性脑病(hepatic encephalopathy),发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调假性神经递质假说-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。,肝肾综合征hepatorenal syndrome,功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染
18、、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等,腹水(ascites),醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多,继发感染(secondary infection),机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调,诊断 Diagnosis,流行病学：病原学诊断：临床诊断：,鉴别诊断(Differential Diagnosis),黄疸的鉴别诊断溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸肝炎的鉴别诊断其它病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝炎酒精性肝病自身免疫性肝病寄生虫性肝病代谢性肝病,治疗(Treat
19、ment),急性病毒性肝炎的治疗：对症支持治疗急性丙型肝炎早期应用干扰素,治疗,慢性病毒性肝炎的治疗：整体治疗减轻肝脏炎症、保护肝细胞：甘草甜素、联苯双酯、促肝细胞生长素抗病毒和调节免疫的治疗：干扰素、核苷类似物,治疗,慢性病毒性肝炎的治疗：免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用药，可增强抗病毒药物的疗效抗肝纤维化药物：种类很少，疗效不确切，是将来研究的方向。,治疗的主要观察指标有三：1.肝功能复常；2.病毒复制指标的阴转；3.肝脏组织学改善。,慢性肝炎的治疗原则,慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物,干扰素(Interferon,IFN)核苷类药物拉米夫定(Lamivudine，LAM)阿德福韦(Ade
20、fovir dipivoxil，ADF)恩替卡韦(Entecavir)替比夫定(Telbivudine)中药,a-干扰素(Interferon-a),定义：干扰素是在干扰素诱生因子作用 下,由细胞所产生的一类细胞因 子。它是一组蛋白质，具有很强 的生物学活性。干扰素于1957年被发现，是机体产生的最主要的抗病毒物质。,干扰素的主要生物学作用,抗病毒免疫调节抗增殖,治疗效果：HBeAg阴转率约3050%，HBV DNA阴转率约4060%，ALT复 常率约50%。干扰素剂量：310MU/次，疗程不少于6个月。,干扰素治疗慢性乙肝,拉米夫定(lamivudine),拉米夫定对HBV DNA聚合酶有较
21、强的抑制作用，用药后HBV DNA可迅速下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几无影响。,阿德福韦是一种新型的单磷酸腺苷类的核苷类似物，ADV对乙肝病毒野生型、前C区变异株及YMDD变异株均有良好的效果。,阿德福韦(Adefovir),恩替卡韦,环戊基环鸟苷类似物HBV复制的高效、选择性抑制剂无显著的抗HIV活性不是人类聚合酶的底物不抑制人类线粒体（）聚合酶抑制HBV聚合酶的全部3种功能：启动、逆转录、DNA依赖性合成磷酸化：细胞内 ETV-TP T 15小时,替比夫定(素比伏)和拉米夫定在HBeAg阳性和阴性病人中的比较,替比夫定具有更高的：HBV DNA 从基线下降值(52周 HBeAg+患者:-
22、6.5log,HBeAg-患者:-5.2log)HBV DNA PCR检测不到的百分率(52周 HBeAg+患者:60%,HBeAg-患者:88%)基线ALT 2xULN患者HBeAg转阴率/血清转换率(104周HBeAg转阴率41%,HBeAg血清转换率 36%)替比夫定具有更低的:耐药率替比夫定更强的早期（24周）病毒抑制使2年疗效更好且耐药率更低24周时HBV DNA 检测不到的患者2年HBeAg血清转换率46%,HBeAg+患者2年耐药率4%,HBeAg-患者2年耐药率2%,)替比夫定临床安全性与拉米夫定相似,丙性肝炎的干扰素治疗,治疗原则：早期、中量、长程、联合。剂量、疗程与联合：3
23、MU，1年左右，同病毒唑(利巴韦林)联合用药。,重型肝炎的治疗,一般治疗内科综合治疗抗病毒治疗抗纤维化治疗并发症的预防和治疗 人工肝支持系统肝移植,重型肝炎的治疗,一般治疗维持水、电解质、酸碱平衡及热量平衡保肝治疗：强力宁抗自由基治疗：维生素C、E，肠道处理：乳果糖清洁及食醋保留灌肠口服抗生素,重型肝炎的治疗,内科综合治疗血浆，蛋白，凝血酶原复合物促进肝细胞再生的措施肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)前列腺素E1支链氨基酸抗病毒治疗抗纤维化治疗,重型肝炎的治疗,并发症的预防和治疗 出血的防治H2受体阻滞剂血浆，凝血因子肝性脑病的防治氨中毒的防治支链氨基酸
24、离子，酸硷平衡脑水肿的防治感染的防治肝肾综合征的防治,重型肝炎的治疗,人工肝支持系统(Artificial liver support system)非生物型人工肝：血浆置换，血液透析、灌流、灌流、吸附生物型人工肝：同种或异种肝细胞混合型人工肝：二者结合肝移植原位肝移植(Orthotopic liver transplantation)活体部分肝移植(Living-related liver transplantation)肝细胞移植(Hepatocyte transplantation),小结,HAV和HEV均为粪-口途径传播，临床为急性过程。为自限性疾病，预后良好。HCV主要通过输血及血制品传播，易慢性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，血源性传播,乙肝疫苗接种可预防感染。抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段。,
