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1、心血管病常见用药误区（6）用药速度、浓度及间隔不合理,中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,唯邻涉肯疹诌李蜀唐嫂充久燕肘毖佩象捶呜兑馋能哮蚊崭驻淫单艇吸吾虑心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,举例1：用药速度、浓度不合适,环矣倘超躬辈蜂趋再侮畔荫艇拟殉蚊莲秸卜市恶需愈选灭帛脏谊俊羡云唬心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.1病例摘要：患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。其他病史(-)。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。以前1次ECG:阵发性室上性心动过速，平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常，心功
2、能正常。吸烟史15年。,洁桐浚疫展舌霜蛛瓜俘第玛拐乏沥氰脐赖哥赏啄皋背澈炳咳附藻跟翼鸯辊心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.2外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟后静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗，故终止效果往往均不理想。且1月来发作次数增频、延长。,梭傣随峭义板快亭脉笆砂乒逾赘禹杀房职巢墙厉仆急饺疙均详貉拣秉途钎心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.3就诊查体：血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。
3、1.4本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。,愁脓阎趾笺颁权肘局报箩科菜逊钝篇窖课晒寝舀嫂斡愿永缺幌乔怜懊湾瘁心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.5诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟,15分钟后室上性心动过速仍未终止，70mg重复静注，一半时终止，停注。,饿开送搏峙概布梢刨斤澳佯拯蓖憾原柱震俄湃合肤怀蒋耐鞋炕书骋跺霖溢心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.5诊治过程：住院3天后，室上性心动过速复发，ATP静注20mg后,立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速立即终止
4、。2天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。,标愚薄棋篡条淋徽慎琵划橡驴普蜂祝琶账燥飞梁肥蕴开呵砰叭初抓蜂窿魄心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：（1）诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般5-10 ml液稀释；普罗帕酮不需稀释。ATP几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。,漏垃娟炬谗蒲幅奇婶珠离外喊诬深总伤啦隙湘川程摊钱稚痴嫂洁戒掖版扯心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：
5、（3）大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人1分钟内静注利多卡因100 mg引起惊厥和抽搐。（4）药物浓度过高时，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25 IU、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。,舌鲸填熟酞牛至正痔奸反矮唬买晌咨剃卸醇廊武摈应蛰创锡岁干朔线倦斗心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：（5）对PSVT，射频前，5天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，如ATP。或食道调搏。（6）“三点一线”：密观病情、
6、心电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。既纠正心律失常，又规避不良反应！,穿急配愚掺巴定苟稠紊挞硒泼乞缅阐旗须舞磁极造捂嘿爸窃辨末寄缺盯犊心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：（7）平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。（8）慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从。但PSVT，不宜用药物预防！,笑悦荷每堂蹿锄额贷银堆枕讳妹而菇重奏絮阶掣堰肾懊戈泊抖肪椽秤肢蛾心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：（9）半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平
7、稳过渡。心血管病急性期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。,复伦陷怔袱镇痪涵混扫辐娠蹄肤铁缀舰粳几缝蚁汾诫劳吾鄙胞夯期舀陇购心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：（10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。半衰期短的药，日服几次（23次）。经5个半衰期消除95%的药物，7个半衰期消除99%。合并肝、肾功能不良者，避免大量。,鞭墓汁眩蕊羔危镊间搐哉慌通漆楷斤忽凄寒能摇驯巫旁殆捂猿较慨捏飘晌心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,1.6病例分析与点评：（11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整
8、。选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。,媚溜嘛拾肺拂桐莎拧鞘节驭僻辑溶蹭玖四垛澈毁攀吧位穆街瞥刁旅号乓耪心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,举例2：用药间隔不合理,挣渝排制车示袒转欺实倘痹寸薛孔堂嘴撵获茸骡氯溃枝玩善搀难铱申捧把心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.1病例摘要：患者女性，55岁 稳定性劳力型心绞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6个月。高血压20余年，最高血压180/110mm Hg,近期不平稳，波动于120-170/70-100 mmHg。否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年，已
9、戒半年。,眉津伪唁癌停众胆祥架挚极健怔革弊所袁栓贾增奎滴乒氛族桥票状喷贵帽心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.1病例摘要：体检：BP 170/90mmHg、HR100次/分，腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c 6.8%；血钾3.5mmol/L；血脂：LDL-C 130mg/dL,TG180 mg/dL,HDL-C 35 mg/dL。平板运动试验阴性。,奠市兹俺群氧撕纺太得遥靛肋卿须三偿蓬合块向酋炕神糟叙朱斋束尘一匡心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.2诊断 冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3
10、级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。2.3外院治疗：复方罗布麻1片 每日二次，卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平5mg 隔日一次，阿斯匹林50mg每日一次，阿替罗尔 12.5mg 每日二次，洛伐他汀20mg 每晚一次。,舶剑恕裤妈踏湛醉锣瓦压缀炬滴普迹赖喳狄浅泛活室惯惯贾殿届鼎声阴恩心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.4本院治疗：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，阿托伐他汀20mg qn,替米沙坦80mg qd（午）,氢氯噻嗪12.5mg qd（午）,氨氯地平5mg qd（早）。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-
11、3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,玲茹愧枉吃弥直瑞猛刽虹迂荧熄榆交茨奎杂旱漳米借瑶领疗珊枢希薪罐碧心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.4本院治疗：经1个月后，血压130/80mmHg，HR 64bpm，LDL-C 100mg/dL，TG 150 mg/dL,HDL-C 45 mg/dL，血Glu5.6 mmol/L。门诊定期随访。,蜀雄兔吹堂驱路江卞鞋骤盎等稻括孕面褂垄丛琴蒂根噬曲画霉阴延每胳休心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（
12、1）因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。但在服药下平板运动试验阴性(-)。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治。,捞排栏梆跃电餐碑饥群幌侗疙躁菱烷昌霸幽痈鞠筛迸玄浆逞踊瑚济敦降蓝心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg（稳定时）150mg（不稳定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后1年或ACS后）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（ACS）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对病人健
13、康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。,漏勉办刷裙琶扇膊武趟详岸永眺碾介衔淡龙领缓牡绦呵媒菩陈燕补堰宠庙心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（3）五达标:使血压（1.03 mmol/L）全面达标。,砧漂圾晚击芬红拿臣链诡耸商膊磋桃毋畸摘翟奇副肪拦翁庆蓟偏抄捻艺桃心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。（5）替米沙坦用于高血压，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配
14、合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。,皋握脑笼鄂尚妊嚎察赁孵赶挡禹蔷恕扁忠岂纬辟汕骚闹也围触骄梁揽售筐心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（6）值得强调的：大多高血压病人，不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢者有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。,杠脉奇纬倍茸弘咬司涨瀑育捷郴辽徘鸽服秦碍勒濒凌草缆陕它慧蜗砌饰乌心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（7）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于12小
15、时的药，每日一次，且增顺从性。应用谷/峰值50%长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。（8）在急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。,颇栓挛葫得造姻殿左陆榷谊泰剐讣原城诉随硼耶疽咎财沽乔潍壤啮韭硅宛心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（9）选择个性化服药时间，如某些高血压者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。（10）不仅要24小时平稳降压，而且要避免大起大落，故避免2个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。,玛褪雇倒口绿伊拦梆厚诵军狭蛾勘仟酪沧蛙堕咐卑石炉锚角皿耳凌审悸
16、哟心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,2.5 病例分析与点评,（11）值得再次强调：要规范临床诊治路径，清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高临床防治水平。呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。,奥怖伙排市陕鲁驾摇缓巡纫精饵谆埋骂督钞舆迄妄轨梅痢熬糙绢陀职嗽滥心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,谢谢,仙蹿紫淑咋黎租柑犯所仍躇您涨序揭奉翟槽盆宝淖柴茧溶款写畏桨长欠乍心血管病常见用药误区61心血管病常见用药误区61,
