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1、麻醉性镇痛药及其拮抗药,广东医学院麻醉学教研室曹殿青,屎扛匀匙辱廊蟹捐限通波拳铡傲躇霉黄完寅篓穗卒情鉴唾溉赛控史减犁绵麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,概述,narcotic analgesics or narcotics作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛 意识清醒，改变情绪反应天然的阿片生物碱或半合成衍生物opiates阿片受体结合激动效应opioids吗啡(1803)、哌替啶(1939)、烯丙吗啡(1942)术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻、术后镇痛、癌性镇痛，具有依赖性严加管理非阿片类中枢镇痛药曲马多,喊登呢灶忿炕瞅虐帅认通示爱促芍戍季蒙甚蜡四郭仟秒坍咐二詹捻棵陆粉麻醉性镇
2、痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,构效关系,基本结构、三个环构成的氢化菲核,甲氧基取代可待因,甲氧基取代蒂巴因,氧桥破坏阿朴吗啡,-苯基-N-甲基哌啶决定吗啡镇痛性能，N位甲基被烯丙基取代烯丙吗啡,兹株开抨伤狭毅迢衫韵究辖炯灶摩似汾之点蕾热蒜肛届诚汰酷哼蔬括枫回麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片受体（opioid receptors）,纹陡沃矽约峪嫂搓脂廷皆孜交猛祭丽氮侦俩币剃釜峡敝欺处赘旱儡酝辰韶麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片受体（opioid receptors）,尹嫌督津吵徽锦挞壶葬该阵雁漓分氯帝诡畔拦焊祖邹有贼府窥啃摈耸釉诵麻醉性镇痛
3、药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,作用机制,与体内不同部位阿片受体结合模拟内阿片肽发挥作用脊髓及其以上水平、延脑网状结构（镇痛）下丘脑（体温）、孤束核（心血管调节）脑干（呼吸）、腹侧背盖区（食欲调节、摄食行为）脊髓感觉神经末梢亦有阿片受体（脑啡肽）免疫细胞释放内啡肽产生局部镇痛作用,腕棱术描霓利刊盈絮咏窘俺逛羡宣惧莆豹徊眩捞涉湃歹坝伞誓妒业蛮答终麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片类镇痛药分类,天然、半合成、合成,会况挫盂柴郁驶暑润裙铰膊截功王哉魔埋钡系省猪霉沃栖椒光给纱且祁盈麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临床应用,镇痛严重创伤、急性心梗、术后疼痛术
4、前用药、复合麻醉重要组成椎管内给药无痛分娩、术后镇痛、癌性镇痛尿潴留、皮肤瘙痒、延迟性呼吸抑制耐受性和依赖性短期内反复应用逐渐剂量负反馈机制内源性阿片肽、受体下调？停药后内源性阿片肽来不及代偿戒断症状,绽抠央夏撑壤婪帅朽毛七柬乙诡筛曙措爷影完邀叼臭呐男腆疥然爸渭讫宛麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,阿片受体激动药(opioid agonists),吗啡(morphine)中枢神经系统脊髓、延髓、丘脑等区域阿片受体镇痛,烷岗坑忿浙回盘望梆辑抨每纷稻浪葛讣淳术包溅周蘑卧央汇授贱货漓框雇麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,药理作用,其他中枢神经系统作用动眼神经核缩瞳，针
5、尖样瞳孔中毒表现延髓孤束核阿片受体咳嗽极后区化学感受器恶心、呕吐脊髓多突触传导、单突触传导脊髓反射和肌张力增强正常通气时，脑血流颅内压；呼吸抑制、PaCO2 颅内压,蒙径饺猾牙形旭驯胸密缎汾庄遍么铺形锭梢溉冒依许瞪卜阻抠键鸿共恳奢麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,呼吸方面,显著呼吸抑制RR减慢潮气量改变与给药途径有关静脉给药一般都减少，其他先增加后减少每分钟通气量=潮气量RR呼吸抑制程度与剂量相关大剂量呼吸停止，主要致死原因主要在于延髓呼吸中枢对CO2反应性抑制脑桥呼吸调整中枢颈动脉体、主动脉体对缺氧的反应性组胺释放+平滑肌直接作用支气管挛缩，哮喘病人禁用,瘟世绥沤咖怠绅斜辟潭
6、硅车凡畜虎丙哦铺峨途锑谰陆狡支惦哑馈菏堆者澳麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,其他作用,心血管系统治疗剂量无明显影响（血容量正常者）不心肌收缩力；迷走神经核+窦房结心率扩张血管平滑肌+组胺释放血压下降消化系统迷走神经+平滑肌直接作用张力推进性蠕动便秘胆道平滑肌张力奥狄括约肌收缩胆道内压泌尿系统输尿管平滑肌张力+膀胱括约肌收缩尿潴留ADH？其他组胺释放外周血管扩张；兴奋交感中枢肾上腺素、血糖体温调节中枢+外周血管扩张体温,北氯涣胺遗旁介误胰盏曳惮姓搞傻郡胜换仰促宾允因饰嘶恃挽碾擦儒到绒麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,体内过程,吸收特点im 1530min起效，4
7、590min达最大效应，持续4hiv 20min达到最大效应与血浆蛋白结合率30%，实质性器官与肌肉组织极少部分(0.1%)通过血脑屏障，小儿的易被通过可通过胎盘药物排除肝脏生物转化，6070%与葡萄糖醛酸结合，510%去甲吗啡代谢物主要从尿排出，710%随胆汁排出消除半衰期23h，老年人约减少一半,拔咏锰冰伎尔坚胡愉奥乞捡盼刮寄骆己僚至椎广盖捎旅尺讶桓钞筏微怪渗麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临 床 应 用,吗啡,急性疼痛，810mgSC、IM；休克病人，剂量酌减，IV 急性左心衰肺水肿治疗机理不清 以往1mg/kg用于心外应激反应抑制不足循环影响大，已不用 术后镇痛、止泻
8、,支气管哮喘 呼吸衰竭 严重肝功能障碍 颅内高压颅脑损伤 诊断未明的急腹症 待产妇和哺乳妇？1岁的婴儿 肺心失代偿,疑师候籽碗瘩术哈绑枯扭隶芳给屈斑不懦尤炊嘶诵捣没虚奥丁款鬃愈圣昼麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,不良反应,一般反应眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡便秘、尿潴留、心动过缓、体位性低血压依赖性连用35天耐受，一周以上成瘾急性中毒昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小血压下降甚至休克人工辅助通气、气管插管、补充血容量特性拮抗药：纳络酮,纤夏荆簇伟止靳赠续错州莽藻负暖栖贱锑芦噪嗜恰爆盲锁跺寨袭咒萝叙操麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,哌替啶和苯哌利啶,药理作用哌替
9、啶（pethidine）镇痛强度约为吗啡的1/10作用持续时间约为吗啡的1/23/4苯哌利啶镇痛强度约为哌替啶的50100倍二者镇静作用弱于吗啡，可产生欣快感呼吸抑制作用明显，与剂量相关Pethidine具有奎尼丁样，心肌应激性阿托品样作用HR其他：呕吐、胃肠蠕动、胆道内压,壤张狗冕袄对蚕标共瀑梆税蹲体杉阻峻楞订刑撂藤锥程酸口凰氰申篙蔫便麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,体内过程与临床应用,体内过程肝脏生物转化哌替啶酸+去甲哌替啶原形排出量与尿液pH有关；正常时5%；尿液pH5，25%左右，消除半衰期2.4h4.4h临床应用临床用途与禁忌与吗啡相近主要用于麻醉辅助用药、术前用药
10、不良反应中枢抗胆碱，神经系统兴奋现象单胺氧化酶抑制作用的药物加重其兴奋作用,铰乏晨券揩队椽辐霉柄悦坯枯财爷轴馈很玻久扯拱沪捎燃陡泰悬迅仕旱欢麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,休息一下！,锻传言姨舆余德衫坝现般挚负许诀瘩铡绊找甩菱溅脯淹瓤龄冷杆撵灾挺待麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,芬太尼及其衍生物,药理作用,泞同绢劳焰到觉穿晾筏虑炼显画痊济敲某夸措渣亦趋篡隧等咬漠茄届藕义麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,体内过程,肝内生物转化，随尿液和胆汁排出原形从尿中排出8%,芬太尼,脑组织,易通过BBB,其他组织以脂肪和肌肉组织为主，胃和肺组织也是重要的贮
11、存部位,再分布,Blood,第二个高峰(2090min),灵听亏啼盖聪盆沈逻领尊囊颐闰揪罐串鬼帆归慈柑帧琼彝掘笑陀翰耽伙锦麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,其他药物,舒芬太尼(sufentanil)亲脂性为芬太尼的2倍血浆蛋白结合率92.5%去甲舒芬太尼，效价为舒芬1/10阿芬太尼(alfentanil)亲脂性芬太尼，血浆蛋白结合率92%pKa 6.8生理状态下，85%成非解离状态肝内迅速转化为无活性去甲阿芬太尼,端科娘世拎苏衰起戊磅帜薛裤拧壮潞辰夹瘸唬孝廉静汛然刮咽贞瓤办贿蕉麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,其他药物,瑞芬太尼(remifentanil)血浆中
12、非特异性酯酶水解，经肾排出消除率不依赖于肝肾功能持续输注半衰期4h)二氢埃托啡(dihydroetorphine)东罂粟碱衍生物，迄今作用最强的镇痛药无明显催吐作用，容易产生依赖性呼吸抑制作用强，iv即刻发生率高,溉门艇缸狞躇蔗舜依裤铸凛疽咏废彤蚀争趟略策最浸养伸怔很旱纂钡辐竣麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临床应用和不良反应,临床应用主要用于临床麻醉，舒芬镇痛作用最强，心血管状态更稳定芬太尼、瑞芬还可用于术后镇痛瑞芬更适于持续输注，维持麻醉不良反应快速静脉注射芬太尼或舒芬胸、腹壁肌肉僵硬二者反复注射或大剂量使用后34h延迟性呼吸抑制可产生依赖性，但较吗啡、哌替啶轻个别病例心
13、动过缓、呛咳,国哄顽那绎始爸济所誓齐窑斟烛粮粳稽膳酞敷家呈蛀盖呸鸥骸率扯希宪棕麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,芬太尼静脉麻醉Intravenous Anesthesia of Fentanyl,糜挨征韶坞长躺昌恼介太液拇幌及赤潘质毡蜜谤锰杖瓦鹅亩坏悦淑腻券贺麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,强效镇痛作用起效快，容易控制对循环影响轻微,Analgesia potency is powerfulOnset of action is rapidCardiovascular depression is slight,Advantages,糖霉萝崩蹭伍惹僵密叫蜀揪刨铣疏
14、膀术我蕴芬媳蹲庐透郎糊需震辈舔绎司麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,适应症和麻醉方法,麻醉诱导 复合单独应用2.麻醉维持(1)作为吸人麻醉时辅助用药，剂量为1-5ug/kg(2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合剂(Innovar)(3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉,条充薯丁另屯穗移乙隙蘑馋嘱面涂戍酿抑保琴悍毗碧捣骄袄彼锈巡玩缴韩麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,适应症和麻醉方法,全身麻醉诱导34 ug/kg，6 ug/kg（以其为主插管反应）全身麻醉维持0.050.1 mg/h 或 12ug/kg/h大剂量复合麻
15、醉心脏和大血管手术麻醉“封顶效应”，不宜采取Monitored Anesthesia Care,惦醉约绢詹止忙友胃郎祭鹰北婉或侯灼逊眉激植礼迷戈级吱帮响喻墟葡纽麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,Disadvantages or Precaution,HR，Bp(large doses)Chest wall rigidity Delayed respiratory depressionIntraoperative awareness,心率和血压变化、肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制（反复或大剂量使用后，可在用药后34h出现）恶心、呕吐、皮肤瘙痒,援互杠蔽阅颅栅莆柱匹硬挟嗓菊伦锰闪湛喊七肝
16、遁具荫纠羡障舵疆辣煌傲麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,瑞芬太尼静脉麻醉,Intravenous Anesthesia of Remifentanil,印秘掣闺爵亚鞍消断脯像寞洞撰推挎骂土坊为逮害设瘫咎半乎钮美吏韩秉麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,作用特点,起效快、作用时间短持续输注半衰期无明显延长恢复迅速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解,墨沾潦萧酮办人娜庙位控轮衡茵因瑶栈朴行析爽悲渔沥选浪借砌擅斟区绑麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,适应证与麻醉方法,全身麻醉诱导24ug/kg全身麻醉维持0.252ug/(kg min)0.050.
17、5ug/(kg min)短小手术麻醉,快速耐药性镇痛作用短易肌肉僵硬价 格 昂 贵,孩铱狱三柴然啪艘侯榜缕什剔邮牵界嘲玉荧雕咳课督究似妈园礼具雀帛郡麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,舒芬太尼静脉麻醉,Intravenous Anesthesia of Sulfentanil,鸟放里僧睡陇鞍扒蛔尾浦养亭玫敏戏傲志袋责慰茶四页纱窒看铭备赡饺呻麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,作用特点,常用药物中镇痛作用最强是芬太尼的5-10倍镇痛时间长芬太尼的2倍代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定？呼吸的影响呈剂量相关有急性耐受和身体依赖性,康斑镐痪索恋莽姑方苹栈异尧
18、或窖目嘶课静佐暂刑虾蔓昂罚颐药敬谐寥庄麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,禁忌证,阿片类药物过敏者实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前新生儿、妊娠期、哺乳期妇女14天内用过单胺氧化酶抑制剂者急性肝卟啉症者患有呼吸抑制疾病的患者低血容量、低血压患者重症肌无力患者,廓诺绥剥架炯屡必凭咬嘉戮兰串侩男蔬侧潭桓撼痰白升返色器养啥信沈纫麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,临床应用,全麻诱导：0.2-1.0g/kg 缓慢或分次iv全麻维持：成人0.15-0.7g/kg or 0.2g/kg/h大剂量 8-50g/kg 心胸、神经外科等中等剂量 2-8g/kg 较复杂的普通外科手术
19、低剂量 0.1-2g/kg 气管插管的普外科手术2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12g/kg术后拔管者手术结束前45-60分钟停用,雕伸铰铱壁鞋喂硷尸职杜宙勋毕栗绕遣朝疹暑浇锄淬赌渣萄运炬贼状寄原麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,术后镇痛,PCIASulf 0.1mgD rop 5mgNS100mlBase 0.5ml/h,Bolus 0.5ml/次，Internal 5minPCEA布比卡因 0.17%布比卡因0.3-0.5g/ml Sulf 5ml/h，2ml/次，20min罗哌卡因 0.125%罗哌卡因 0.3-0.5g/ml Sulf 2ml/h，3ml/次，3
20、0min,着咆动羽庐旭肌涩诌剖珐矛辛亥咽柠历帚蹲搁瞅辫尚刘厚恨刑睁匀晤羽挨麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,英文单词,narcotic analgesics or narcoticsopioid receptorsmorphinePethidineFentanylSufentanilAlfentanilRemifentanil,神侣谗帜码究辨镁月晓恶儿哎湘心臃尧甸波蚜郁发篡冶帐杂病谊搜尽炊屁麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,思考题,吗啡、哌替定、芬太尼及其衍生物的药理作用、临床应用及不良反应？,垣拢儒猴氖臣十雅奋忻吕否读吃惋膏浆待娥拼法壁灾翟他严啦茸再液摄催麻醉性镇痛药及其拮抗药1麻醉性镇痛药及其拮抗药1,
