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1、一氧化氮吸入治疗法,广州市妇女儿童医疗中心 周伟,一氧化氮吸入治疗法,适应证和禁忌证一氧化氮吸入装置一氧化氮吸入的技术操作 治疗中的监护与管理毒副作用及其防治,一氧化氮吸入疗法-适应症,伴有肺血管张力异常的疾病，如PPHN。对缺氧的足月或近足月儿（胎龄33周），在进行机械通气及吸入氧浓度为100%的条件下，若氧合指数仍25或PaO2仍100mmHg。先心病手术指征及预后评估：术前对肺动脉压和肺血管阻力的测量以及对肺血管收缩性的可逆性评估，对于决定术式和评估长期预后是必要的；若术前存在优异的NO吸入反应性，则提示患儿术后对NO吸入的反应和预后良好。如早产儿出现上述情况时亦可考虑应用NO吸入治疗，
2、但其效果差于足月儿。,一氧化氮吸入疗法-适应症,目前，临床吸入NO疗法已被学术界充分肯定，广泛用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺动脉高压、急性肺炎、肺水肿、肺心病、支气管哮喘、吸入性肺损伤等危重急症，特别是临床常规机械通气(CMV)效果不好的呼吸衰竭病人吸入NO后可迅速改善症状，为后续抢救赢得宝贵时间。,一氧化氮吸入疗法-禁忌症,对有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应谨慎应用NO吸入治疗。对已存在高铁血红蛋白血症或对高铁血红蛋白血症具有遗传敏感性人群，应禁忌应用NO吸入治疗。,一氧化氮吸入疗法-吸入装置,气源常用氮（N2）平衡之气源，NO浓度为800ppm(80010-6)，
3、也可用450ppm浓度的气源。气源应严格按照GMP的标准生产制备，属于医用级。,一氧化氮吸入疗法-吸入装置,一氧化氮治疗仪 BG-95一氧化氮治疗仪 佛山分析仪有限公司SLE3600 INOSYS一氧化氮治疗监护系统 英国SLE公司,BG-95一氧化氮治疗仪,与呼吸机联用型,列车型,BG-95一氧化氮治疗仪,BG-95一氧化氮治疗仪是佛山分析仪有限公司与广州军区广州总医院经长期实验研发的产品。该治疗仪于1996年获得国家发明专利，1997年获得军队科技进步二等奖，是具有自主知识产权的专利产品。,BG-95一氧化氮治疗仪-工作原理,本治疗仪具备配气和监测两大功能：气体配制 自动控制系统依据参数设
4、定值给质量流量控制器以相应的控制信号，控制NO标气输出流量，NO标气与呼吸机治疗气混合后组成含一定浓度NO的治疗气给患者治疗。气体监测 监测部分对混合气体部分取样，用电化学传感器监测取样气体中的NO和NO2浓度，并将监测到的浓度值在液晶屏上显示。,BG-95一氧化氮治疗仪-技术指标,安全性能治疗仪根据参数设置值控制NO标气的输出流量，且实时监测NO标气输出流量的大小。NO标气与呼吸机治疗气混合后得到含一定浓度NO的治疗气，从混合后的治疗气中取样一部分监测其NO和NO2 浓度，保证治疗气在安全使用范围内。如果NO2超出安全范围，则治疗仪立即报警并关闭质量流量控制器，停止输送NO标气。但并不影响呼
5、吸机的工作，患者可继续使用呼吸机进行呼吸。,BG-95一氧化氮治疗仪-技术指标,主要参数治疗气中一氧化氮浓度控制：与对应呼吸机参数值和NO标气浓度相关，最大可以配出的NO浓度为80ppmNO标气输出流量控制：0950ml/min连续可调监测范围：NO 0100ppm；NO2 010ppm；监测准确度：5F.S监测报警点：NO为80ppm，NO2为5ppm显示分辨率：浓度监测 0.1ppm,SLE3600 INOSYS一氧化氮治疗监护系统,SLE3600 INOSYS-主要功能,报警打印选择环境NO2监测带报警流量减低的高压报警最新超长寿命的氧电极简易定标，校准适用于SLE呼吸机及其他品牌的呼吸
6、机内置后备电池监测NO和NO2,NO治疗仪气路连接示意图（与呼吸机联用型）,NO治疗仪气路连接示意图（与呼吸机联用型）,一氧化氮吸入疗法-仪器操作,在使用前,确定此仪器已校准。连接减压器与NO气瓶。确定安装前,减压器巳关闭。(注意：确保安装是清洁和干燥的且PTFE垫圈的位置正确),一氧化氮吸入疗法-仪器操作,打开气瓶，如漏气，关上气瓶，密封连接器后再次打开气瓶。连接在INOSYS背盖上的一氧化氮供给接口,一氧化氮吸入疗法-仪器操作,连接NO供气管至减压器（推动连接器的雄接头到减压器上的雌接口,确保仪器前面的流量控制是关闭的(完全地顺时针方向旋转),一氧化氮吸入疗法-仪器操作,连接INOSYS到
7、有良好的接地电源插座,打开仪器背后的开关，这就意味着INOSYS待机,一氧化氮吸入疗法-仪器操作,设置压力在1 bar*，经典的气瓶浓度为1000 ppm.。(*注意：如安装压力固定输出的减压器，打开减压器，根据气瓶上输入的压力,而实际输出压力会有所变化)连接患者回路到呼吸机如使用SLE NO患者回路，连接至INOSYS如下图所示。连接积水杯到患者输入端，把细菌过滤器连接到INOSYS侧边的NO输出端。,一氧化氮吸入疗法-仪器操作,如使用标准的SLE患者回路插入连接器配件如下图移动回路的吸气肢部分，红色限制装置作为开始端，在湿化器温度探头作为终端，使用合适接口配件替换。,一氧化氮吸入疗法-仪器
8、操作,按INOSYS前面的待机钮。,在5秒后,仪器将会显示出以下状态,一氧化氮吸入疗法-仪器操作,按继续钮(左)，如20秒内未按继续钮,仪器即自动启动。,连接SLE呼吸机报警电缆到INOSYS和SLE呼吸机之间（可选配）,一氧化氮吸入疗法-技术操作,常用浓度：NO吸入的常用浓度为1080ppm，亦有人认为应用520ppm即可。应尽可能用较小的剂量来达到临床所需目的。Finer和Barrington(review)：对缺氧性呼吸衰竭的足月儿和近足月儿，NO吸入浓度20ppm较为合适，对儿童则10ppm较为合适。对早产儿和超低出生体重儿RDS，可以在应用肺表面活性物质无效而又经彩色B超证实存在肺动
9、脉高压时吸入NO，一般认为其起始剂量和维持剂量均在5ppm左右。一般20ppm称为高剂量，5ppm称为低剂量,一氧化氮吸入疗法-技术操作,应用时间：NO吸入治疗的起效时间有个体差异，其应用的持续时间同样也应根据疾病的性质和个体反应（包括疗效和潜在的毒副作用）而定。通常应用12d后中止，但也可短至数小时或长达数十天，治疗有效者，NO吸入时间平均为44h。,一氧化氮吸入疗法-技术操作,浓度监测方法：目前较多采用电化学法测定，具有精确、可靠、体积小和价廉等特点，其测量范围也完全能满足临床应用需要。该仪器分别有NO、NO2两个传感器，连接于呼吸机湿化器后的近患者端。仪器使用前应采用标准的NO、NO2气
10、体及零点定标，常用NO定标浓度为80ppm，NO2定标浓度为10ppm。,一氧化氮吸入疗法-技术操作,疗效判断标准(根据PPHN对NO吸入的不同反应)无效，指NO吸入后OI下降小于25%或吸入氧浓度下降小于0.1。初始有效，但改维持剂量36h仍无效。对小维持剂量持续有效。有效，但依赖大剂量。一般而言，NO吸入对肺血管痉挛所导致的PPHN效果较好，对心功能不良或肺小血管肌层增生所引起的PPHN效果较差。,一氧化氮吸入疗法-技术操作,NO撤离：大多数新生儿需iNO5days;在PPHN患儿血氧改善，R-L分流消失，FiO2降为0.40.45,MAP10cmH2O时可考虑撤离NO;在吸入浓度较高时，
11、可每4小时降NO5ppm;在撤离时如氧饱和度下降超过10%或其值低于85%，NO应再增加5ppm;也可在开始吸入浓度即为20ppm，4小时后直接降为6ppm，维持至24小时再撤离.对难以撤离者，加潘生丁或Zaprinast可能有助于NO撤离。,治疗中的监护与管理,评价NO吸入对氧合作用影响常采用OI来表示，即根据其动态变化判断其疗效。OI平均气道压力吸入氧浓度体积分数100动脉氧分压。其他监测指标如血压、经皮氧饱和度、血气分析等，有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。采用超声多普勒技术，以连续多普勒测定三尖瓣返流速度并计算肺动脉压；以脉冲多普勒测定左/右肺动脉平均血流速度（MPBFV）的
12、动态变化，对选择NO吸入治疗的适应症及进行疗效评价具有较大指导价值。,治疗中的监护与管理,一般监护检查和记录NO气瓶量表上的读数，监测气瓶的剩余气量，计划更换气瓶的最佳时间持续监测呼吸机管道送气口靠近患儿的NO和NO2浓度，测量前需用标准NO/NO2气体来将仪器校正定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏定期监测血液高铁血红蛋白浓度，一般于开始治疗前、开始治疗后1和6h，各监测一次，以后每天监测一次，当改变NO吸入浓度时需再次监测环境中NO和NO2浓度监测血小板计数监测。,治疗中的监护与管理,治疗失败：吸入NO后PaO2低于10.7kPa(80mmHg)的时间超过1h，或吸入时间已超过30min而
13、PaO2仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超过2h仍低于8.00kPa(60mmHg)。,治疗中的监护与管理,对VLBWI若出现严重低氧性呼衰而需进行NO吸入治疗时，虽氧合明显改善，但其死亡率仍很高，存活者中，神经系统后遗症发生率也很高。因此NO吸入对早产儿的治疗作用尚有待进一步研究确定。NO吸入对重症呼吸机治疗的早产儿似乎无效，相反有可能增加重度颅内出血风险，而晚期吸入NO则不能预防BPD发生；对轻症早产儿，早期常规吸入NO有可能降低重度颅内出血风险和提高无BPD早产儿成活率；对因氧合差而进行NO吸入治疗的早产儿，若出现气漏或无初始反应则预后差，可能导致死亡。,毒副作用及其防治,NO本
14、身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用，但若吸入浓度控制在80ppm以内，至今尚未有吸入数天即损伤肺脏的文献报道。有报道认为谷胱甘肽对吸入NO而造成的细胞毒性具有保护作用。NO与氧结合后可产生NO2，后者是一种强氧化剂，50%60%滞留于肺而直接损伤肺脏，可引起CLD，尤其是对VLBWI。因此在进行NO吸入治疗时，应注意监测并预防NO2形成及高铁血红蛋白血症的发生。,毒副作用及其防治,对肺表面活性物质功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。高铁血红蛋白的产生：高铁血红蛋白血症的发生取决于病人的血红蛋白浓度与氧化程度、高铁血红蛋白还原酶
15、的活性以及NO最终吸入量。高铁血红蛋白明显增高时（如大于3%），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素C 500mg或美兰溶液及进行输血治疗。吸入NO时必须严密监测高铁血红蛋白水平。,毒副作用及其防治,氧自由基的产生：NO可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤DNA，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致PS及其相关蛋白质损害。因此，长时间吸入NO时更应注意其对肺组织和肺功能的不良效果。NO可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。,毒副作用及其防治,NO依赖：在治疗中不能将NO浓度降低，或在停止吸入NO后，氧饱和度下降超过10%或低于85%时提示为NO依赖，应对患儿重新吸入5ppm的NO，并在其稳定30min后，增加吸入氧浓度（FiO2）0.40，然后才再次撤离NO。考虑到长时间NO吸入可以抑制内源性NO产生，对难以撤离者，应考虑加用潘生丁治疗。,
