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1、严重创伤的急救,第一军医大学珠江医院急诊科蔡学全,【概述】,随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，多发伤的比例也显著上升。,仅以公路交通伤害为例，根据世界卫生组织93年统计，全球一年中死于公路交通事故者约70万人，也就是说平均50秒死1人，伤10001500万，平均每2秒伤1人。美国94年公路交通事故死亡达41000人。根据我国公安部交通管理局资料，95年共发生上报的公路交通事故271843起，死亡71494人，（平均196人/天），伤1593098人，（平均4365人/天）。现中国总共约有120万辆机动车，约占全世界机动车总数的1.58%，但死于交通事故的人数
2、约占全世界的14.3%，所以现在交通事故已被列为当今世界第一公害。,上面所列举的只是上报的公路交通事故伤害，没有包括铁路、民航及水上交通，更不要说工伤事故及自然灾害了，以上可以看出，创伤急救的重要性，因此，做好院前现场急救工作和院内的急救处理是当今急诊医学面临一个重大问题。,【概念】,严重创伤以多发伤为多，但也包括复合伤、多处伤。多发伤是指事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤。,复合伤是指有两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用所造成的伤害。例如两车相撞+汽油爆炸燃烧所造成的伤害，既有机械暴力，又有化学性烧伤。多处伤是指一种致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上
3、的创伤，例如，小肠、皮肤多处创伤。,严重创伤中多发伤必须高度重视的理由：无论是在平时或战时，多发伤的发生率已明显增高趋势。多发伤病人的总创伤范围较广泛，失血量大，生理紊乱较严重。在诊断上容易造成误诊或漏诊。在治疗上往往发生矛盾，而且随着伤情的发展，处理重点和顺序可随时改变，若判断错误，势必造成对伤员极为不利的后果。,【严重创伤而死亡的病人有三个高峰期】,第一个高峰期发生在伤后数分钟之内，多因特重颅脑、高位脊髓、心脏和大血管受损所致，这类病人多没有就治的机会。第二个高峰期发生在伤后数分钟到数小时之间，死因多为是颅脑损伤、颅内血肿、血气胸、腹腔内实质性脏器破裂出血，四肢较大血管破裂等，这类伤员是急
4、诊医师救治对象和重点。第三个高峰期，为术后数日，死因多为再出血，感染和多脏器功能衰竭。,一、严重创伤病人的临床特点,1、严重创伤的伤员常为多发伤 虽然造成创伤的原因各不相同，但是他们的共同特点是以多发伤为主，严重的生理紊乱及病理生理变化，而且不能准确的提供病史，这就为早期诊断带来一定的困难。2、创伤性休克和失血性休克发生率高 一般文献报道，严重创伤后休克的发生率为50%，有胸、腹联合伤者可高达67%。,3、严重的低氧血症 严重创伤的早期病人常发生低氧血症。有文献报道低氧血症的发生率可高达90%，尤其是颅脑和胸部外伤伴有休克及昏迷时，血氧分压下降更明显。临床分为二种类型：显症型：呼吸困难和缺氧现
5、象较明显。隐蔽型：除表现为烦躁不安外，病人没有明显缺氧的表现，这种类型容易被忽视，应该引起重视，不要使用抑制呼吸的镇痛药。,4、容易漏诊和误诊 一个严重创伤的伤员就诊，接诊医生往往只注意到那些威胁病人生命的明显伤，而对暂时不危及生命的隐蔽伤未给予注意及未按多发伤抢救常规进行重点检查，加之大多数伤员不能自诉伤情，从而导致漏诊。有时闭合性内脏伤后，短期内缺乏明显的症状和体征，如不进行反复细致的检查就容易发生漏诊，经验不足的年轻急诊医生未按多发伤常规全面重点体检漏诊率高，特别要防止胸腔、腹腔和腹膜后三大腔隙内出血的漏诊。,5、多发伤的处理顺序上矛盾多 伴有严重颅脑和胸部外伤的失血性休克者常会发生输什
6、么液体和输液速度上的矛盾。按照脑外伤的处理原则应该输入高渗性液以利尿脱水为主，而失血性休克者要快速大量输入等渗性晶体液，以迅速增加有效循环血量。另外，多数创伤都需要手术，有时两个部位的创伤都很严重又不可能同时进行手术时，就会处理顺序上的矛盾。经验不足的医师可能首先处理表面上特别严重而忽略了外表不重但实际上足于危胁病人生命的创伤。,6、伤后并发症和感染发生率高 严重创伤后由于机体的防御功能降低，伤口污染严重，空腔脏器破裂，监测及治疗使用的导管多等原因使伤后并发症多，感染的发生率高。,二、严重创伤诊断要点,1、迅速判威胁生命的征象，在现场或抢救室，应快速全面粗略检查，及时发现及优先处理可以存在于下
7、述三种凶险情况，呼吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止应立即行心肺复苏。,2、进一步诊断：在病人窒息、出血、休克获得初步控制后，进行进一步检查，以使创伤病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。检诊时可参考“CRASHPLAN”方法。C=Circulation（心血管功能情况）R=Respiration（胸部及呼吸道情况）A=Abdomen（腹部情况）S=Spine（脊柱情况）,H=Head（颅脑情况）P=Pelvis（骨盆情况）L=Limbs（四肢情况）A=Artey（动脉情况）N=Nerve（神经系统）在病人伤情允许，应选X线摄片、急诊CT、B超、内镜、血气、心电图及各种血尿常规、
8、血生化等。床旁胸穿、腹穿以协助诊断。,3、全身各系统的检查要点（1）多发伤中颅脑外伤的检查 意识状态是反映颅脑损伤病情最客观的指标之一，意识障碍的程度常代表着脑损伤的严重程度。瞳孔的变化是诊断脑损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一，是伤情早期估计的重要项目。在伤情允许时，宜及时行CT检查。,（2）多发伤中胸部外伤的检查 主要依靠物理学诊断，注意有无呼吸困难、反常呼吸运动及胸壁塌陷，有无皮下气肿及捻发音，听诊肺不张、血气胸等。胸腔穿刺对血气胸的诊断很有意义，X线检查对胸部病变的早期发现很有帮助。,（3）多发伤中腹部外伤的检查 多发伤中有腹部外伤时较单纯腹腔内脏器损伤诊断困难，尤
9、其是有颅脑损伤昏迷或休克意识不清、烦躁不安的伤者，腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是当今诊断闭合性腹部外伤最有价值的方法，必要是床旁B超检查也有意义。怀疑直肠损伤、尿道损伤应常规行直肠指诊。,（4）多发伤中泌尿系统损伤的检查 尿道出血及肉眼血尿或镜下血尿是泌尿系统损伤的依据，必要时导尿也是简单而实用的诊断方法。（5）多发伤中骨盆骨折的检查 骨盆变形、耻骨联合、髂翼部压痛或会阴部淤血、血肿、撕脱伤、阴道出血、尿道出血都应怀疑有骨盆骨折的可能，主要依靠X线检查确诊。,三、严重创伤诊断中注意事项 1、严重创伤的伤情复杂，诊疗中不要为表面征象所迷惑，要注意不明显的、隐蔽的外伤。负责医生应连续、重复多次地进行体格检
10、查，以及时发现新出现的症状和体征，以免误诊和漏诊。2、严重创伤多发生于车祸、事故中，往往有多个伤者同时送院，负责医生既要注意主诉多的伤员，更要注意表情淡漠、沉默不语的伤者，而后者的伤情往往更重。伤情彼此交错，互相影响，对正确诊断不利。,3、X线摄片检查在严重创伤的诊断中有重要作用，但摄片前要考虑病人全身情况是否允许，血容量不足的患者频繁翻动可引起血压下降，以致检查过程中出现意外。若摄片与制定急救计划并无密切关系或仅为除外某些损伤，则应将摄片放在病人情况稳定后再考虑，重点放在临床上的反复仔细的体格检查上，避免过分强调诊断，把大部份时间花费在检查上，反复折腾伤员，不但加重病情，而且容易失去抢救时机
11、。,4、在抢救伤员过程中，过分强调各专科的独立诊治只能增加混乱。因此，应由各专科医生组成医疗组，由医疗组长根据专科医生会诊后统一意见，决定诊疗的先后顺序，各部门应充分理解并通力配合。,病例：患者男性，36岁。左侧臀部被车撞伤30分钟来诊，诉左下肢活动受限。查体：生命体征平稳，胸、腹部无阳性体征，左髋关节活动受限；骨盆片正常，尿常规正常。12小时后，以腹胀、腹痛复诊，最后诊断：乙状结肠破裂。病例分析：对伤域脏器损伤估计不足。,病例：男性68岁，车祸伤及左侧臀部，有高血压、冠心病史多年，面色苍白，心悸，心前区痛，咳粉红色泡沫痰；血压90/60mmHg，脉搏110次/分，片示：骨盆骨折、左侧股骨干骨
12、折。1可能的诊断；2抢救原则。经验：如何保障主要脏器功能。,四、严重创伤的救治：,【原则】1、多发伤是一个独立的临床综合征，是现代创伤的新课题，临床医生应把各部位损伤视为整体，对其严重程度进行综合评分，从全局确 定抢救措施，手术顺序，以及术后处理。,2、抢救先以一切，平时工作程序是诊断治疗，但在严重创伤是先抢救诊断治疗或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确切性治疗，必须在抢救工作获得一定成功后，才着手进行，绝不能因进行诊断而延误抢救时机。,3、抢救生命与保留功能，创伤处理以抢救生命放在第一位，保留肢体，防止感染、避免或减少残废依次放在第二位，力争全部保障，应权衡利弊，如宁愿失去伤肢，保全生命
13、，而不可因保留伤肢而危及生命。4、同时两个以上危胁生命损伤时，可两个手术组同时进行抢救手术。5、有气胸伤员必须先做胸腔闭式引流。6、手术中发生休克，应先抗休克，暂停手术待循环稳定后再继续手术。,【现场急救】现场抢救的目的是把病人迅速撤离现场，尽快排除危险障碍物和防止继续造成伤害的原因，力争采取一切措施，将其安全后送，同时必须避免任何可能促使伤情恶化的处理，维持呼吸道通畅给氧，及早止血，防止休克加深，防止任何附加损伤。,在一般情况下，脑组织只能耐受56分钟的完全缺氧，超过这个时限脑组织将可能受到永久性损害，甚至导致死亡。因此，及早解除窒息是现场急救的首要任务，一般来说，解除窒息不一定是很困难的事
14、情，因为窒息的原因可能很简单，譬如伤员的口腔和咽部被血液、粘痰或呕吐物堵塞，急救时可以用手将堵塞物很快掏出，缓笾蒙嗽于侧位或伏卧位，当伤员处于深昏迷状态时，舌后坠和误服呕吐物是引起窒息的主要原因，因此，将舌钳出、吸引器吸引或置病人于伏卧位是安全有效的措施。发现胸部开放伤时，应立即用大块敷料严密包扎胸部伤口，使开放气胸不再加重。,其次是止血、最安全而简单的止血方法是直接加压伤口包扎，松紧适度稳固，以免搬运移位。四肢出血包扎，止血困难，可用止血带，但必须注意部位及时间，以免增加肢体伤残，对有骨折病人应妥善进行伤肢固定，防止搬动加重骨折部软组织挫伤及出血。建立静脉通道，给适当的止痛剂，迅速组织后送。
15、,【现场急救时注意事项】1、对脊柱损伤，尤其是颈椎损伤的急救（注意，颈椎骨折都属于不稳定骨折），搬动时要小心谨慎，颈椎要用颈固定，保持头颈与躯干一起抬上平板担架，防止颈部屈曲或扭转，以免造成脊髓的继发损伤。2、身体任何部位的穿透伤（除气管穿透、呼吸道堵塞者外）均不宜拔除，应等医院手术时取出(尤其是管棒钝器穿透伤，更应注意)。3、注意对创伤早期并发症预防 有的并发症在创伤早期即可发生，如长骨骨折后脂肪栓塞，严重挤压伤后的急性渗功能衰竭，颈椎骨折未固定搬运不当后高位截瘫。,【急诊室抢救】急诊医师应具备较广泛的急救知识，可争取到几分钟的宝贵时间，而这几分钟就可能决定着伤员的生命，因此，时间就是生命，
16、对于严重创伤的伤员来讲是有何等的重要性。同时还应具备沉着、果断、准确、敏捷的素质，要有快刀斩乱麻的作风，不能优柔寡断，不急不慢。一般严重创伤的抢救程序是IVPCO：即a 1、V=Ventilation指呼吸道的通畅通气。继续现场抢救措施，或者病员直接到诊室的，要保持呼吸道通畅、给氧、清除口腔异物，纠正舌后坠，对经鼻导管供氧不能消除症状应果断施行气管插管或气管切开。,2、I=Infusion指补液、输血、扩充血管量、抗休克。休克是严重的创伤致死的主要原因，1小时内行抗休克抢救，死亡率在10%，如若超过3小时，死亡率可超过75%，因此，应快速，有效建立2条静脉输液通道。有腹部损伤者不从下肢输液以防
17、输注的液体部分从破损的下腔静脉分支流入腹腔不能全部进入血液循环，影响治疗效果。输入液体的种类和速度要视病情而定。伤后时间不超过30分钟或明显出血未作止血处理者首先用平衡液复苏，在第一个半小时内输入10002000ml，然后酌情输入血浆代用品或全血，以求伤情迅速好转。,3、P=Pulsation指对心脏功能的监测。严重创伤者除会发生失血性休克外，也可能发生心源性休克。特别是伴有胸部外伤，或可能心肌挫伤，心包填塞，心肌梗塞等致心力衰竭，所以要进行心电图监测和血液动力学，如中心静脉压和平均动脉压的监测。4、C=Control bleeding指有效的控制住活动性出血。明显的伤口外出血，应先用消毒敷料
18、加压包扎，抬高患肢，然后抗休克，待症状改善后再作伤口探查,彻底止血。,隐蔽性腔内出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三个主要部位，要根据休克症状，受伤部位，胸腹腔穿刺和B型超声检查，迅速做出诊断。有效的止血方法是紧急手术。最容易被急诊外科医师忽略的隐蔽性出血是骨折，有人统计，一侧胫骨骨折的失血量约350500ml，一侧闭合性股骨干骨折失血量约3001200ml，严重的骨折可以失血15002000 ml./d在急诊室对明显的长骨干骨折进行初步的外固定可以减少出血还可以止痛，减轻骨折端对周围组织的再损伤，防止发生肺的脂肪栓塞等。开放性骨折要先包扎后外固定。对骨盆骨折的止血方法是用抗体克裤或可塑性骨盆固定架
19、，它既可压迫止血，固定骨折，又可增加回心血量。,5、O=Operation指各部位的确定性手术。严重创伤病人的手术处理是急救一部分，有时可以视为复苏处理的一项重要措施，较大血管破裂出血如不及时地施行手术就不可能达到复苏的目的，所以在急诊科要有急诊手术室，必要时可作抗休克处理边施行手术边抗休克。及时合理的手术治疗可以使病人顺利康复，防止发生术后并发症。,急诊室抢救手术适应症:1.严重颅脑损伤，一侧或双侧瞳孔散大者；2.胸、腹腔内出血,经抢救后血压仍不升或升高又下降者；3.骨盆骨折，伴多发伤不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克需紧急手术者；4.心脏创伤，紧急心包填塞者；5.在抢救中突然心跳骤停者，经
20、胸外按压无效或胸外伤伴多根肋骨骨折不能胸外按压，应立即行开胸心内按压术。,病例1：男，54岁。汽车撞伤，伤后30分钟入院。神志清楚，血压18/10KPa。诊断骨盆骨折，左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30分钟后伤员烦躁不安，血压下降到10/7KPa，经积极抗休克后好转。,病例分析：对多发伤休克前期认识不足,根据伤员来院诊断骨盆骨折并腹膜出血较常见，加上股骨骨折也可大量出血。，由于早期休克代偿血压可暂时维持正常水平，随着时间的推移，失血量增多，血压亦随之下降，幸好发现早，及时有效的抗休克措施，才使伤员转危为安。如按原计划转院，其后果不堪设想,病例2：女，26岁。汽车撞伤，伤后3小时由外院转
21、来。昏迷，血压为0。诊断颅骨骨折，骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血200ml，血压9.3/5.3KPa（70/40mmHg）；第二小时仅输700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,病例分析：休克早期输液量不足,伤员来诊时是严重多发伤，根据休克程度，血容量丢失大约50%，来诊后黄金时刻第一小时仅输1100ml，因伤员年轻，血压仍有上升的趋势；但第二小时仅输700ml由于血容量严重不足而死亡.,病例3：女 40岁。汽车撞伤，伤后30分钟入院。昏迷，瞳孔右左，血压17.2/5.3KPa（130/40mmHg）。经初步检
22、查诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨骨折、骨盆骨折、右侧肱骨骨折。在急诊科未做处理，即搬动到放射科检查，在变化体位时，血压突然下降8.0/5.3KPa（60/40mmHg），虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。,病例分析:对颅脑外伤掩盖合并症的临床特征认识不足。本病教训是：对多发伤伴有颅脑损伤所致血压稳定的病理特点认识不足，未掌握严重创伤急救处理顺序及原则。未进行危害生命因素的处理就急于进行检查最后致严重后果。教训1.瞳孔不等大本身就于说明颅内有高压存在。2.仅一次血压的测量而未以输液。3.骨折未加固定。4.病情估计不足。,病例4：男 25岁。摩托车撞伤，伤后10分钟入院。血压14.7/9.
23、3KPa（110/70mmHg）。昏迷，瞳孔右左。CT示颅内血肿，X线见右颞骨骨折。腹部检查，除左侧腹机肌稍紧张外余无异常，从而除外腹部外伤。逐行颅内血肿清除术，术中输血1000ml但血压不断下降，达5.3/2.7KPa（40/20mmHg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2小时死亡。,病例分析：严重颅脑外伤合并腹部外伤的漏诊 严重颅脑损伤伴昏迷，对腹部情况表现不典型，颅压升高，血压反射性增高，脉搏缓慢，掩盖了早期休克的表现。待腹腔大量出血，血压下降，又促使损伤脑组织缺血缺氧，使病情加重。因此，对腹部可疑情况应常规行腹腔诊断性穿刺，排除腹内
24、脏器伤。,病例5：男 64岁，汽车撞伤，伤后1小时来诊。血压12.0/8.0KPa；X线见右髋臼及骨盆骨折；腹腔穿刺抽出不凝固血，诊断腹腔内出血。经抗休克治疗血压恢复至14.7/10.7KPa。普外会诊，暂不手术，收入骨科；入院后腹部呈进行增大，血压降至0；第二次普外会诊，决定剖腹探查，在做术前准备时，呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。,病例分析：多发伤伴有腹腔内大出血早期处理中存在的问题。闭合性腹部损伤，早期危及伤员生命的因素是大出血,伤后尽早控制出血是抢救伤员生命的关键环节，时间就是生命。在急诊科诊断有腹腔出血时经过抢救休克好转，就应立即进行剖腹探查,不应该收入骨科观察，加之来回会诊，失掉抢救机会。对此类危重伤员抢救和准备手术同时进行，直接送手术室或在急诊科手术室就地抢救。,【病情交代】1、严重创伤特别是有重要脏器、血管损伤时，虽经积极及时的抢救，但死亡率往往很高，应及时向家属交代清楚，以取得应有的理解和配合。2、严重创伤的患者在抢救过程中或因条件限制而搬动，在转运途中，病情随时可能会恶化，甚至死亡，应及时向其家属及有关人员说明，以取得理解。,谢 谢！,
