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1、第三十一章严重创伤病人的麻醉,掌握：严重创伤病人的麻醉特点；严重创伤病人麻醉处理原则；常见严重创伤病人的麻醉处理熟悉：严重创伤病人术后并发症防治了解：严重创伤病人的病情估计与病情特点；麻醉前急救及治疗,严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容,首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态术前采取相应治疗措施增强生命器官功能尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常积极防治术后并发症,第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,ASA病情评估分级：分5级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,格拉斯
2、哥昏迷记分法（GCS）,检查项目 反 应 评 分,睁眼反应 自动睁眼 4 对呼唤有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1言语对答 正常 5 时有混淆 4 不确切 3 不理解 2 无反应 1运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1,2、伤情分型,轻型：13-15分，意识障碍在20 min以内中型：9-12分，意识障碍20min至6h重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏 迷者判定昏迷的标准为：不能睁眼不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语）病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属
3、于昏迷,创伤评分（TS）,评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+EA昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS：14-15为5分，11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分B呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25-35为3分，35为2分，90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg 为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分E毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上）为1分，无反应为0分,TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达96%；1-3分者，生理变化很大，死亡率超过96%；4-13分者，生理变化
4、明显，救治效果显著常以TS12分为重伤标准。TS的灵敏度为63%-88%，特异度为75%-99%，准确度为98.7%,CRAMS评分,Gormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言（speech）五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%6者为重伤，死亡率为62%,严重创伤病人生命器官功能不全的评估,1、心脏功能估计 2、肺功能估计 3、肝功能估计 4、肾功能估计 5、失血量的估计,失血量的估计,严重创伤、烧伤和急腹症等病人可因大量失血、失液导致低血容量甚至休克失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重
5、点问题之一肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml5000ml,肠梗阻早期肠腔积液量即达1500ml，肠梗阻发展到绞窄时，则可损失到4000-6000ml对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据，必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计,1、病情紧急,凡创伤病人全都属急诊病例对严重内出血者，须抓紧手术时机须在手术的同时边了解边处理，如保护肾，纠正低血容量和酸中毒,二、创伤病人的特点,2、病情严重,大血管破裂时，往往来不及抢救即临死亡严重胸部损伤合并颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处
6、理,3、病情复杂,胸部损伤病人中80%的患者合并头部损伤，26%合并四肢损伤可能发生失血性休克、气道梗阻、窒息缺氧，情况非常危急，不果断紧急抢救，可以立刻猝死,4、疼痛剧烈,疼痛不仅病人痛苦，更可增加并发症和影响康复胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染,5、饱胃,都有呕吐误吸的危险，即便受伤后24小时内（可能经过了麻醉手术）还存在呕吐误吸的危险，一定不能疏忽大意,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,1、不能耐受麻醉 任何全身麻醉药都是机体各系统、器官的抑制剂2、难以配合麻醉 采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作,3、难以避免呕吐误吸 胃肠道多处于充满状态，
7、任何镇痛药及机械性刺激，均可引起呕吐、误吸4、麻醉药作用时间明显延长 由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损,5、常伴有不同程度脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能 代血浆、平衡盐液是液体复苏地首选药，为使病情迅速逆转，常需即使应用血管活性药及正性肌力药,第三节 麻醉前急救及治疗,1、确保气道通畅及给氧 呼吸道梗塞：由于头、面、颈部创伤，导致呼吸道解剖变异；血块、分泌物、牙齿脱落、呕吐物误吸，引起呼吸道半堵塞或堵塞,处 理,（1）病人头低位，偏向一侧，用吸引管或手指将阻塞物清除，如阻塞物较大堵塞总气管，可将其推送至一侧支气管内，行单肺通气，然后用纤维支气管镜将血块或分泌物吸出,（2）如果插管较
8、困难，可插入喉罩行气管内通气（3）气管食道双腔-导管（Combitube）是一种双套囊双腔导管，不需喉镜和肌松，很易插入,2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量,开放静脉通路是及时补足血容量的可靠保障如不及时补充血容量，难以争取以手术救治的机会,3、纠正代谢性酸中毒 应根据血气检测结果及时补给5%NaHCO3液治疗,4、解除病人疼痛,严重创伤病人，常疼痛难忍采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛,5、监 测,监测严重创伤病人的呼吸功能、循环功能、体温、出凝血功能切莫为完成某项监测而延误病人抢救监测能随时了解病人生命器官功能状况，对及时调整治疗计划有指导作用，并能对病人预后作出估计,心包填塞,心
9、包腔内积血或积液积气50-200ml以上者，可严重影响循环功能应立即给氧、插管，维持心血管功能，及时手术，切开心包减压,第四节麻醉处理原则,一、麻醉药与麻醉方法选择,（一）局部麻醉,原则上对于循环不稳定，有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的患者，忌用区域麻醉减轻应激反应，减少术中出血和术后深V血栓形成，有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛,从原则上讲，在休克好转前，禁用椎管内麻醉,（二）椎管内麻醉,（三）全身麻醉,严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术,氟烷、安氟醚抑制循环较轻异氟醚在
10、2MAC时才使心排出量降低氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法,1、吸入全麻,硫喷妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫喷妥钠安全羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用，即使用于全身情况很差的病人，也易保持循环稳定依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药,2、静脉全麻,氯胺酮因神经未梢去甲肾上腺素释放引起收缩压增高和心率增快对高交感神经活性的患者，因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加 CMRO2、CBF、ICP,吸入麻醉药一般用于全身麻醉维持N2O有加重气胸或颅脑积气的危
11、险，因此不适用急性多发伤患者近年来对术中“知觉”问题进一步重视，可用安定、咪唑安定或异丙酚辅助,麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流，可采取下列措施：放置粗胃管吸引西咪替丁为H2组胺受体阻滞药表面麻醉清醒插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法必须等待病人咳嗽、吞咽发射恢复、呼之能应答后再谨慎拔管,3、麻醉诱导,低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响较小，可选用异氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，适用于创伤休克病人氧化亚氮-氧-镇痛药-肌松药复合麻醉对循环影响轻微，但禁用于气腹、皮
12、下及纵隔气肿、或气栓等病人,4、麻醉维持,多种麻醉药复合的平衡麻醉原则长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉,二、肌肉松弛药的应用,休克病人的循环功能低下，肝肾功能有一定程度削弱，肌松药的选择和使用剂量均有别于一般病人琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱导插管的常用药物。应警惕高钾血症,二、肌肉松弛药的应用,对已有高钾血症病人，为避免发生心脏停搏，避免使用琥珀胆碱琥珀胆碱升高胃内压作用，胃饱满病人能促使发生反流误吸。这类病人使用肌松药，宜选用非去极化类,三、麻醉过程监测,1、脉率
13、与动脉压 严重休克时，由于外周血管极度收缩，袖带血压计难以测出血压根据直接动脉压并参照中心静脉压值，决定继续补液抑或是使用血管扩张药放置桡动脉导管后，还可提供动脉血气分析的采血通道,2、尿 量 当每小时尿量低于20ml时，提示应继续加强抗休克措施若经大量输液后加之采取利尿措施，尿量仍保持在较低水平时，应警惕肾功能不全并发症,3、中心静脉压与肺毛细血管血管楔压 当中心静脉压和动脉压均在低值时，常提示血容量不足，应继续加快补液动脉压仍在较低水平而中心静脉压已上升至较高水平，提示右心功能障碍，应减慢输液速度和使用心肌正性变力性药物支持心脏功能,左心功能受损时，左室舒张末期压将明显上升，但中心静脉压仍
14、可保持正常肺毛细血管楔压能准确反映左室舒张末期压，压力低于8mmHg，提示有相对血容量不足若超过20mmHg，说明左心室功能异常；超过30mmHg，提示已存在左心功能不全,4、血细胞比容 血细胞比容达30%时，组织的供氧最好，若低于25%，提示应补充全血或含红细胞的血液制品5、动脉血乳酸盐 了解疗效和判断预后的重要指标。若病人呈现乳酸盐持续性升高，常提示预后不良6、动脉血气 当病人PaCO265mmHg或PaO2=50 mmHg时，需行气管插管和行机械通气治疗,四、麻醉期间循环、呼吸管理,循环管理 1、维持良好血压水平 良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。
15、,2、控制心率失常 严重心律失常可致心排量降低，血压下降。治疗心律失常的首要措施是去除诱因，保证充分通气和供氧，然后根据ECG的诊断给予针对性抗心律失常药治疗,3、支持心泵功能 酸中毒与电解质紊乱；大量快速输血的低体温；外周血管阻力增加所致的后负荷加大；应根据情况努力去除病因,4、改善微循环 当循环容量补足后，如反映组织灌流状态的各项指标未能恢复正常，应立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子右旋糖酐疏通微循环，改善血液流变状态,循环容量明显欠缺，其生理无效腔将倍增呼吸浅快，由于通气/灌流比例失常，可使肺内分流增加两倍保持呼吸道畅通与充分供氧是支持呼吸的根本措施。应行SpO2及PETCO2监测,
16、呼吸管理,1、SPO2监测 由于SPO2与PaO2在60100mmHg范围内相关性很好，目前临床广泛采用SPO2监测代替SaO2监测 2、PETCO2监测 严重创伤病人，应使PETCO2维持在30-35mmHg。PETCO2急剧降低，常表示肺泡无血流灌流,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症气胸是胸部创伤常见的并存症，麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位，甚至猝死,一、胸部创伤病人的麻醉处理,如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增宽变大、C
17、VP增高时，需想到有心脏压塞心包腔积血越多，心排量越少，麻醉诱导后越易出现严重低血压或心脏停搏对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫喷妥钠，可用氯胺酮,胸部创伤麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N2O，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。并应连续监测中心静脉压、SpO2和ECG,腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时，提示失血量已达1000-2000ml。在出血尚未止住前，应尽量输平衡盐液
18、，当出血止住后再输全血，以节省血液,二、腹部创伤病人的麻醉处理,低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升且趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：正确判断循环功能根据手术要求选择最低穿刺点，如T11-12或T13-L1椎间隙穿刺，头端置管置管后应平卧位，测血压、脉搏无明显变化时在注射试验量，一般给23ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药,脊柱骨折脱位致脊髓损伤较常见，有的需手术解除脊髓压迫和稳定脊柱,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,临床上除表现为皮肤肿胀、变硬、张力增加、水泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢体
19、缺血因坏死组织释出毒素吸收后出现严重全身中毒症状和肾功能不全，表现为神志恍惚，呼吸深快，躁动，恶心，少尿或尿闭，脉快，高热，心律失常等化验检查有无肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒和氮质血症,四、挤压综合征病人的麻醉处理,为阻止积压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗对肢体感染坏死、全身中毒严重者，需行截肢手术。因常并存肾功能不全，麻醉处理需极谨慎如果不存在休克，下肢截肢可选用硬膜外阻滞,可用静注依托咪酯或异丙酚诱导，氯胺酮复合神经安定镇痛合剂、安氟醚或异氟醚吸入维持伴高血钾者避免用琥珀胆碱合理掌握输液量，维持出入量相等，尽量不予输血，必需时应输新鲜血。对有高血钾者，可输高张葡萄
20、糖液加胰岛素（按3-4g加1U计算）,对有代谢性酸中毒者，用5%碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，防止肌红蛋白沉积堵塞肾小管要维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保护肾功能,第六节 术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血二、急性呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭,小 结,由于严重创伤病人数量的增加以及外科手术适应症的不断扩大，创伤病人的麻醉已成为临床麻醉工作中重要的内容麻醉医师在创伤病人的救治中的作用体现在创伤后的急救、术中呼吸和循环的管理以及术后并发症的防治等多个环节，而术中麻醉药物的选择更具有一定的特殊性，需要围绕上述几方面进行有针对性的学习,复习思考题，作业题,1、简述严重创伤病人的麻醉特点？2、简述挤压综合征病人的麻醉处理特点？3、简述严重创伤病人的麻醉处理原则？,谢谢！,
