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1、严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,承德市中心医院重症医学科 周景霞,前言,2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗(early goal-directed therapy,EGDT)可以显著降低脓毒症患者的病死率。Rivers 的研究显示，EGDT 使病死率从 46.5%下降到 30.5%近年来，重症医学工作者对EGDT在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善EGDT方案。Rivers E,Nguyen B,Havstad S,er al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sep
2、sis and septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.,定义,早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6小时内达到以下目标：中心静脉压 CVP 8 12 mmHg;平均动脉压 MAP 65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;中心静脉血氧饱和度ScvO270%或混合静脉血氧饱和度ScvO2 65%。,EGDT方案,修正的EGDT方案,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,
3、75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,今天的争议,指标的争议CVP、PAWP能否反应容量理想的血压（BP）Rivers 研究的入选患者的ScvO250%，而很多研究中脓毒症患者ScvO2水平却偏高,实施的争议Rivers的研究是个单中心的研究如何定义早期？液体的选择血管活性药的撤离,修正EGDT方案的要点（1）液体复苏的反应性代替压力指标,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmH
4、g,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,血流动力学ABC理论,SV,EDV,A,D,B,C,1,2,ABD是将心功调整心脏,CVP导向的容量负荷试验,25mmHg原则,PAWP导向的容量负荷试验,37mmHg原则,压力指标的局限性CVP/PCWP,CVP8-12mmHg、PCWP18mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标因素影响众多：1.心率2.左心室顺应性3.肺静脉压4.胸腔内压（正压通气、PEEP）5.腹内压 1.Kumer A Anel R.Bunnell E.et al Pul
5、monary artery occiusion pressure and central venous pressure full to predict ventricular filling volume.cardiac performance or the response to volume infusion in nromal subjects Crit Care Med.Mar 2004 32(3)691-699 2.,修正EGDT方案容量复苏的反应性,容量复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展正压通气的患者，CVP的变化不能准确预测心脏对容量的反应性SVV(
6、Stroke Volume Variation)与 PPV(pulse pressure variation),修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压,MAP水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系65mmHg作为MAP达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水
7、平可能有更好的组织灌注在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到7585mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平而平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平,修正EGDT方案的要点（3）反映组织氧合指标,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,P(cv-a)CO2,P(cv-a)CO2,(central venous-arterial
8、 carbon dioxide or mixed venous-arterial carbon dioxide)正常值为=5mmHgScvO2与P(cv-a)CO2同时达标更能真实的反应脓毒症患者组织氧合的改善,Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart disease,结果：1、272venous pCO2 47.829.03 mmHg and artenal pCO2 was 40.509.06 mmHg.2、P(cv-a)CO2:174(ScvO27
9、0%):5.442.55 mmHg VS 98(ScvO26 mmHg VS 21P(cv-a)CO26 mmHg(p0.001).结论：P(cv-a)CO2 can be utilized as a useful adjunct to ScvO2,ScvO2在休克状态和治疗期间有较大变异,休克病人：ScvO2常略高于SvO2 二者差别在5 18%在ICU治疗期间，内脏血管床和大脑及冠脉循环的血流再分布 ScvO2可明显高于SvO2结论：ScvO2在Sepsis不能完全替代SvO2 Continuous central venous and pulmonary artery oxygen sa
10、turation monitoring in the crirically ill.Intensive,修正EGDT方案的要点（4）降低氧耗,强调实施过程中降低氧耗的措施，尤其是必要的镇静镇痛 认为合适的镇静镇痛可以明显降低脓毒症患者的氧耗，有利于EGDT方案终点的达到 这恰恰是有时在实施EGDT时容易被我们忽略的重要环节,修正EGDT方案的要点（5）血管活性药撤离试验,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(c
11、v-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正EGDT方案的要点（5）血管活性药撤离试验,目的一方面是防止出现血管活性药物的依赖；避免出现一种现象，即血压、中心静脉压达标但液体仍然不足。,血管活性药撤离试验,血管活性药撤离试验技术路径,EGDT达标：1.液体和血管活性药滴定到（1）：液体反应性指标阴性（2）：MAP75mmHg2.ScVO270%且P（cv-a）CO26,血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素至MAP降低至65-75mmHg的阙值,继续血管活性药撤离方案,65-75mmHg,MAP,65-75mmHg,停止继续血管活性药撤离方案 1.返回最初的血管活性药输
12、注剂量 2.血流动力学监测（包括超声心动图）,液体反应性指标,继续血管活性药撤离方案,补液,实施的争议,Rivers的研究是一个单中心的研究如何定义早期？液体的选择？,实施的争议如何定义早？,组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应定义为早,液体治疗（08 SEPSIS指南）,通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺水肿的发生不同病人所需的液体量不同最初24小时，入量常大于出量，此时入量/出量比率在液体复苏治疗过程中没有指导意义,实施的争议晶胶之争,晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿,
13、胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量，可造成长时间静脉高压性肺水肿,如何选择液体,通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量得苏中的使用价值，显著提高（Jean-Louis Vincent,2002 SCCM/ESICM Summer Conference）白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本性的改变血浆绝不能作为容量
14、复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子（2004,126-11:2000卫生部输血指南）,实施的争议EGDT是否适用于ICU,结论 Optimal hemodynamic management according to the Surviving Sepsis Guidelines is not applicable to all ICU patients Perel A,Maggiorini M,Malbrain M,et al.Optimal hemodynamic management according to the Surviving Sepsis Guidelines is not applicable to all ICU patients Cnt Care 2008;12(Suppl 2):S156.,lactate4 mmol/l 12 vs 9therapeutic decisions无差异,今天的EGDT,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,今天的EGDT,1.强调规范的实施与团队合作 2.强调教育与提高,
