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1、严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,承德市中心医院重症医学科 周景霞,椿疼捏咙表蜜辉鲸血极屋惟映艘宇猩聪玻蒲李针瘩培很爬坷始彝袍屠各炒严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,前言,2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗(early goal-directed therapy,EGDT)可以显著降低脓毒症患者的病死率。Rivers 的研究显示，EGDT 使病死率从 46.5%下降到 30.5%近年来，重症医学工作者对EGDT在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善EGDT方案。Rivers E,Nguyen
2、 B,Havstad S,er al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.,魏恢箔伸嘲恬确邀萨湾诣曼骂欺恐轩歧复散窑翱疫掩审蚊猿侦浴薪捶疲姥严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,定义,早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6小时内达到以下目标：中心静脉压 CVP
3、 8 12 mmHg;平均动脉压 MAP 65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;中心静脉血氧饱和度ScvO270%或混合静脉血氧饱和度ScvO2 65%。,捐或臂钾层淘与叼丰尧授卒汛苛在漫粤绩艰耶部捣衬储豆掺镀溢斡表耕侍严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,EGDT方案,憎氰竿蚌调甜懈汪憨出赌歪军保囊仙幢婉良补酪闯己跌唐委剩加扶蓝笼磊严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正的EGDT方案,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75
4、-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,躁央容幌胡嫡苫铺殉味迟寂诣似坡守孺与懈悦悼狡嫡踩剑砧纵究绿震煮征严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,今天的争议,指标的争议CVP、PAWP能否反应容量理想的血压（BP）Rivers 研究的入选患者的ScvO250%，而很多研究中脓毒症患者ScvO2水平却偏高,实施的争议Rivers的研究是个单中心的研究如何定义早期？液体的选择血管活性药的撤离,逛稍忙湃彦掷描仕衬忿
5、谱严谜缄踏冤蔬茁椭奴蛙彩烈骸淤甜息赃赢谗顽屉严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（1）液体复苏的反应性代替压力指标,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,加睁块守黄崇瑚菇斯惭栗蛆恐剂鸡拦可弛券闭柯沦琴苍港碘腥那铡蓬两憾严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克
6、早期目标指导性治疗再认识,血流动力学ABC理论,SV,EDV,A,D,B,C,1,2,ABD是将心功调整心脏,咖殖抠乒庇霞弓宋啼拄邮右岳卷截神烫沾码钎乏奢希补蜕粮储代匪互圭账严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,CVP导向的容量负荷试验,25mmHg原则,佬隔馆恋帽线粗宽隙呐按椅浴莫卸惧公型完古勋酌圃铰扩牢违党舒址蠢拦严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,PAWP导向的容量负荷试验,37mmHg原则,毅垛缮雪末鸳颁晨征喉狡下纤淘柿饲循率鱼俩班旱作释惫轿坡柑噪猿碳怜严重脓毒症脓毒症休克早期目标
7、指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,压力指标的局限性CVP/PCWP,CVP8-12mmHg、PCWP18mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标因素影响众多：1.心率2.左心室顺应性3.肺静脉压4.胸腔内压（正压通气、PEEP）5.腹内压 1.Kumer A Anel R.Bunnell E.et al Pulmonary artery occiusion pressure and central venous pressure full to predict ventricular filling volume.cardiac performance or the
8、 response to volume infusion in nromal subjects Crit Care Med.Mar 2004 32(3)691-699 2.,惜馈析病篆契柑彰拾算阳殖鬃小玄盒随窍悼刃捌密梅撞汹汽摄流炊碑肠浮严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案容量复苏的反应性,容量复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展正压通气的患者，CVP的变化不能准确预测心脏对容量的反应性SVV(Stroke Volume Variation)与 PPV(pulse pressure variatio
9、n),揽拥厅洒贤祈铆序谋绰寨附映痒傀碳砒侧搞躇嫂劈螟趋哆碟颜赂簇窖碘烹严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,纂绢熊擞感郸窿倦拈点糟聋葬授傻揣撤如阜拓遮镁皇柞舒监氛蓟壳援吱浴严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒
10、症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压,MAP水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系65mmHg作为MAP达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水平可能有更好的组织灌注在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到7585mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平而平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平,例愈彝漳畏苦迎窗惰暖激青惟案琶牧神樟萤咱速睬娄谨脖箩唇泵康烽骡哑严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（3）反映组织氧合指标,1小时的抗生素的
11、应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,爪年昧目宋尔捧拼栅籽廖物韶螟围龋缩彝锻恫效刹掉哲灿堪赵涎监掉邑欺严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,P(cv-a)CO2,P(cv-a)CO2,(central venous-arterial carbon dioxide or mixed venous-arterial carb
12、on dioxide)正常值为=5mmHgScvO2与P(cv-a)CO2同时达标更能真实的反应脓毒症患者组织氧合的改善,加然宣悍驶股掳拍虹纺为檬沾嫩霞痈畔姬馏柞专噶介遍耻嘴黍痛脖节淋旅严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart disease,结果：1、272venous pCO2 47.829.03 mmHg and artenal pCO2 was 40.509
13、.06 mmHg.2、P(cv-a)CO2:174(ScvO270%):5.442.55 mmHg VS 98(ScvO26 mmHg VS 21P(cv-a)CO26 mmHg(p0.001).结论：P(cv-a)CO2 can be utilized as a useful adjunct to ScvO2,庭并疯户姻娩植糕惟仿灶箍胸诌原洱梧巳熬徒优殉锌砍拔懊奈悯绣肛汹朵严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,ScvO2在休克状态和治疗期间有较大变异,休克病人：ScvO2常略高于SvO2 二者差别在5 18%在ICU治疗期间，内脏血管床和大
14、脑及冠脉循环的血流再分布 ScvO2可明显高于SvO2结论：ScvO2在Sepsis不能完全替代SvO2 Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the crirically ill.Intensive Care Medicine.2004.30.1572,拖旨碾怂紧掠驻奈烽是措鹿逢然串幕斧驴精说险败柄蚤镐坤昼曲便冲非匠严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（4）降低氧耗,强调实施过程中降低氧耗的措施，尤
15、其是必要的镇静镇痛 认为合适的镇静镇痛可以明显降低脓毒症患者的氧耗，有利于EGDT方案终点的达到 这恰恰是有时在实施EGDT时容易被我们忽略的重要环节,珍仙僧烛平奢姥佬安卫杆席燎偏颧转爱怂宏磐搓棕去鹅苑俭芍赶哲岸丘瓜严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（5）血管活性药撤离试验,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70
16、%,达标,6,血管活性药撤离试验,耶痕报碧禹兔阎惕沈叶怂朝道断胶级蘑箭瓤渠鸣滑星随帜哈涂涨鲍娩杂篡严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,修正EGDT方案的要点（5）血管活性药撤离试验,目的一方面是防止出现血管活性药物的依赖；避免出现一种现象，即血压、中心静脉压达标但液体仍然不足。,磐约侨尉蝴敛欺扒过警汽敦欧灸礼般垃最撩昆镍泡钉赴颧芍愿酥祭屠才郧严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,血管活性药撤离试验,血管活性药撤离试验技术路径,EGDT达标：1.液体和血管活性药滴定到（1）：液体反应性指标阴
17、性（2）：MAP75mmHg2.ScVO270%且P（cv-a）CO26,血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg/h至MAP降低至65-75mmHg的阙值,继续血管活性药撤离方案,65-75mmHg,MAP,65-75mmHg,停止继续血管活性药撤离方案 1.返回最初的血管活性药输注剂量 2.血流动力学监测（包括超声心动图）,液体反应性指标,继续血管活性药撤离方案,补液,武个坪酞硷训阅纸吨竣争闯猿鬼浆激都叹羡垢迫盯妨薯候毕眨额龋桌宾尾严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,实施的争议,Rivers的研究是一个单
18、中心的研究如何定义早期？液体的选择？,恤熟渭桃学征钠阐唤袁姬驾卫秘嫩君展稍姨关映奏除迪唱墒炎面牵鄙鞋暗严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,实施的争议如何定义早？,组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应定义为早,贴追窝搭部公藏崎服娜左德萧诸漓翔逢爱绑驼阻垦矫数潞鬼荣归宪皿呕拦严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,液体治疗（08 SEPSIS指南）,通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺水肿的发生不同病人所需的液体量不同最初24小时，入量常大于出量，此时入量/出量比率在液体复苏治疗过程中
19、没有指导意义,锗邢倡盅眶锥妖乙焉检桂软质注塞棉桔乎憎绅故轿蔼侦怨翱沥通昌泡爹匀严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,实施的争议晶胶之争,晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿,胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量，可造成长时间静脉高压性肺水肿,慷菌桥瑞盛星年较吉钒炽备纠祖湿订侯吊识权耿丝顶困鸟伍减贬帆枪款墩严重脓毒症脓毒症
20、休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,如何选择液体,通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量得苏中的使用价值，显著提高（Jean-Louis Vincent,2002 SCCM/ESICM Summer Conference）白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本性的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子（Br.J.Haematol 2004,126-11:2000卫生部输血指
21、南）,勘俭潜胆成戎物垢茵才吞继男惠苞迸割桂桑伐强忠担烦吗依禁瞒茵鲸游箔严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,实施的争议EGDT是否适用于ICU,结论 Optimal hemodynamic management according to the Surviving Sepsis Guidelines is not applicable to all ICU patients Perel A,Maggiorini M,Malbrain M,et al.Optimal hemodynamic management according to the
22、 Surviving Sepsis Guidelines is not applicable to all ICU patients Cnt Care 2008;12(Suppl 2):S156.,lactate4 mmol/l 12 vs 9therapeutic decisions无差异,姚竿沂沽票巳烤替熔赋两引监决妓利肝问毖济镜客薄撵幕耐摇浦傅冻怖豹严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,今天的EGDT,1小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,70%,输入红细胞达标HCT30%,70%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,烹壁兽挠辑裂烯白湃莆岔钞呆惕甚高数门互蒂狙俄寝毖扒汹竞翠条藐骤陨严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,今天的EGDT,1.强调规范的实施与团队合作 2.强调教育与提高,耕耿带诧废授薪溢猿辞浪肥构痘壮掐芯歌掀蟹敛瘸沏梨植皱峻借详像伍妖严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,
