中医诊断学-问诊.ppt

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1、问 诊,概述,1 概念2 教学目的与要求 了解问诊在四诊中的意义 熟悉问诊的方法 掌握一般问诊的内容和意义 掌握问现在症状临床表现与机理,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义获取病情资料:如疾病的发生变化治疗经过是分析病情、辨证论治的可靠依据。为早期诊断和进一步检查提供线索。便于了解病人思想动态、及时解说开导。,二、问诊的方法 选择安静的环境 医生态度严肃、和蔼 问诊语言通俗易懂 医生有目的询问,避免诱导 重视、围绕主诉 危重患者扼要询问,抢救为先,第二节 问诊的内容,一、一般情况姓名 性别 年龄 职业 婚否 现住址民族 籍贯 工作单位临床意义 1、便于书写病历及与病人联系 2、便于掌握与

2、疾病有关的资料,二、主诉 是病人就诊时感到最痛苦的症状、体征及其持续时间。特点:是疾病的主要矛盾 是医生认识分析疾病的重要线索简明扼要(一般不超过20个字)突出四要素:部位、性质、程度、时间如:恶寒发热头痛三天,伴咳嗽痰黄一天反复胃脘隐痛一年,加重伴呕血、黑便两天,三、现病史 围绕主诉,从起病到此次就诊时,疾病的发生、发展及诊治经过。1 发病情况:原因、诱因、症状、体征等。2 病变过程:按先后顺序问症状的程度与变化、主症出现、加重、发展的时间。3 诊治经过:做过哪些诊断和哪些治疗,效果 怎样?4 现在症状:本章之重点,另述,四、既往史 是病人平素健康状况和曾患过的主要疾病,可作为诊断现有疾病的

3、参考。1.平素健康状况:素体健壮;素体阴虚;素体阳虚;易感寒湿等。2.既往患病情况:如素体肝阳上亢者,易患中风病。如患有癫狂病者,常因受到精神刺激而复发。问明既往史,对诊断当前病证很有帮助。,五.个人生活史1.生活经历 出生地,居住地,经历地;地方病、传染病。2.精神情志 性急易怒者,常致肝阳上亢。3.饮食嗜好 烟酒、肥甘、辛辣、生冷,烟酒记录每 日量及持续时间,如吸烟20支/日,共20年。4.生活起居5.婚姻生育 早婚多育易致肾精亏损。6.生长发育 小儿分娩 喂养 发育 早产儿,在生活经历方面,劳动性质(体力或脑力)、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。如心情愉快,则气血调和,多为健康无病。

4、经历曲折,心情苦闷则多患肝郁气滞等病。在饮食方面,偏食方面,偏食五味,常致脏气的偏盛偏衰。喜热恶凉者,多属阴气偏盛;喜凉恶热者,多属阳气偏盛。生活艰苦,劳倦太过,则多见劳伤病证。生活富裕或好逸恶劳,脾不健运,多生痰湿。起居失常亦可导致疾病的发生。,六、婚育史女性患者应记录经带胎产情况。月经史:初潮、行经期/周期、绝经年龄;如为生育期妇女记录末次月经时间 如:6 12(或48岁)30婚姻史:何时结婚?配偶情况;生育史:孕、胎、产及子女健康情况。,七、过敏手术史药物、食物及其它过敏情况;曾经接受过的手术情况。,八、家族史家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。曾患何种疾病?可帮助诊断某

5、些传染病和遗传性疾病。如:肺痨、肝病、癫狂病等;贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。,第三节 问现在症状,问现在症 是对病人就诊时所感到的痛苦、不适以及与疾病相关的全身情况进行询问。明代医学家张景岳十问歌:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。,一、问寒热(一)寒热的产生 阴阳偏盛偏衰(二)临床意义 辨病邪性质 辨阴阳盛衰,(三)寒热的概念:寒怕冷 恶寒:自觉寒冷,加衣覆被或近火取暖,不能缓解者 外邪束表,卫阳被遏畏寒:自觉寒冷,加衣覆被或近火取暖,能缓解者 阳气虚衰,失其温煦,

6、热发热 体温高:正气抗邪的一种防御性反应 体温不高:自觉发热或五心烦热 壮热:高热不退,不恶寒反恶热,体温在39度以上 阳热内盛,正邪相争 潮热:按时发热或热甚,如潮汐之有时。微热:病人自觉发热,热度较低,体温不超过38度 正气不足,(四)问寒热的注意事项 寒热的轻重;出现的时间;持续时间的长短;兼症情况。,(五)问寒热的内容 1、恶寒发热概念 病人恶寒发热同时出现,多见于外感表证内容 根据恶寒发热的程度及伴有症状不同,常见三种表证:表寒证外感寒邪,恶寒重发热轻 表热证外感热邪,恶寒轻发热重 表虚证外感风邪,发热轻而恶风,2、但寒不热 病人只觉寒冷而不觉发热的症状,见于里寒证。根据病势的缓急和

7、病程的长久,可见两种:新病但寒不热寒邪直中(实)久病但寒不热阳气虚衰(虚),3、寒热往来 恶寒与发热交替而作的症状,见于半表半里证 根据有无规律,可见两种 寒热往来,发无定时少阳证 寒热往来,发有定时疟疾,4、但热不寒 只觉发热不觉寒冷,或反恶热者,见于里热证 根据热势的不同,可分三种 壮热:即高热阳热内盛,正气不衰 见于里实热证 微热:即低热,根据临床表现、年龄的不同 有三种微热阴虚微热 气虚微热 小儿夏季热(或气郁、血瘀、血虚)潮热:按时发热,或定时热盛,如潮汐之有时,潮 热,根据发热的时间、发热的特点及伴有症状不同,有三种潮热:阳明潮热日晡潮热-阳明腑实证 湿温潮热身热不扬-湿温病 阴虚

8、潮热夜间潮热-阴虚火旺,日晡潮热 特点:热势较高,日晡时更甚(下午3-5时),兼腹满硬痛,便秘。机制:邪热入里与燥热内结。意义:胃肠燥热内结证(阳明腑实证),湿温潮热 特点:身热不扬,午后热盛 机制:外感湿热,湿遏热伏,郁蒸于内身热不扬 外感湿热,午后阳衰,阴长遏甚午后热盛 意义:湿温病,阴虚潮热特点:“骨蒸发热”:久热不退,气血不荣,形体消瘦,热似骨髓蒸发而出者。机制:阴虚,阴不制阳,阳亢而热。意义:阴虚证,二、问 汗,(一)汗产生机理 素问.阴阳别论:“阳加于阴谓之汗。”(二)注意事项 汗之有无 汗出时间 汗出部位 汗量多少 伴有症状,(三)问汗内容 1 里证辨汗:自汗:昼间汗出,动则尤甚

9、-气虚、阳虚 盗汗:睡时汗出,醒时汗止-阴虚、气阴两虚 大汗:汗出蒸蒸,汗出量多-里热炽盛 绝汗:病情危重,汗出不止-亡阴、亡阳 战汗:病情严重,全身战栗,继之汗出-疾病转折点 无汗:身无汗出-阳虚 津亏,2 表证辨汗:表证有汗-外感风邪 表证无汗-外感寒邪 3 局部辨汗 头汗:汗出仅见头部 虚阳上越、湿热、热邪 半身汗:汗出仅见身之上、下、左、右一侧 邪气阻络 心胸汗:心胸部汗出过多 心肾不交、心脾两虚 手足心汗:汗出仅见手足心 阴经郁热 阳明热盛 中焦湿热,(二)特殊汗出,1.自汗 特点:经常汗出,动则更甚 机理:阳气亏虚,卫外不固汗液自出 动则耗气,卫表更虚汗出动则更甚 意义:阳气亏虚2

10、.盗汗 特点:睡则汗出,醒则汗自止 机理:阴虚内热,虚热内蒸 意义:阴虚证,3.绝汗,特点:病危之时,大汗不止,导致亡阳亡阴,又称脱汗。亡阴之汗:汗出如油,热而粘手 亡阳之汗:大汗淋漓,汗稀质清,兼身凉肢,阳热过亢 阴液煎熬,亡阴证,厥 脉微欲绝,亡阳证,分类,4.战汗,含义:病势沉重时,先见全身战栗抖动而后汗出。机制:正气集聚,邪正剧争战栗 病重之中 迫使邪气,随汗而解汗出 意义:是疾病发展的转折点 汗出热退,脉静身凉邪去正复 汗出烦躁,脉疾身热邪胜正衰,危候,(三)局部出汗,1.头汗:但头汗出 上焦热盛/中焦湿热 湿郁热蒸 逼津上越 虚阳上越 津随阳泄 进食辛辣,热汤、饮酒 阳气旺盛 热蒸

11、于上。2.半身汗出:无汗的半身是病变的部位。“汗出偏沮,使人偏枯”中风偏瘫、截瘫风痰、瘀痰、风湿阻滞经络,营卫不得周流,气血失于和利。,3.手足心汗:,阴经郁热(心肾):兼五心烦热,脉细数。阳明热盛(胃肠):兼烦渴饮冷,手足濈然汗出,脉洪数。中焦湿热(脾胃):兼头汗身重,胸闷,苔黄腻,身热不 扬。4.心胸汗:多见于虚证 心脾两虚:心悸失眠,食少神疲。心肾不交:心悸心烦,失眠,腰膝酸软 5.阴 汗:多因下焦湿热郁蒸所致。,三、问 疼 痛,(一)疼痛产生的病因病机 感受外邪 痰浊凝滞 邪气阻络 气滞血瘀 不通则痛 实证 食积虫积 砂石积滞 阳气不足 经络失养 阴血亏虚 不荣则痛 虚证,(二)问疼痛

12、的性质,胀 痛:疼痛作胀-气滞走窜痛:痛势走窜-气滞刺 痛:痛如锥刺-血瘀固定通:痛处固定-血瘀、寒湿隐 痛:痛势绵绵-正气不足空 痛:痛而空虚-气血阴精不足冷 痛:疼痛伴有寒冷感-寒邪、阳虚灼 痛:疼痛伴有灼热感-热邪、阴虚绞 痛:疼痛剧烈,痛如刀绞-有形实邪、寒凝重 痛:疼痛伴有沉重感-湿邪掣 痛:抽掣牵扯而痛-筋脉失养、邪气阻络,(三)问疼痛的部位,1 头痛根据头痛部位,确定病在何经:项背痛 太阳经两侧头痛 少阳经前额痛 阳明经巅顶痛 厥阴经,根据头痛的性质,确定病之虚实:头部胀痛、刺痛、绞痛实证 六淫、痰浊、瘀血头部空痛、隐痛虚证 精血亏虚,2、胸痛,属心的病变 胸痹 真心痛属肺的病变

13、 支饮 肺热 肺痈 肺痨,3、胁痛,与肝胆病变有关:-肝郁气滞 肝胆湿热 肝胆火盛 悬 饮,4、脘腹疼痛,部位划分 大腹 小腹 少腹 胃脘 临床病证 虚证:气、血、阴、阳虚 实证:寒邪、热邪、食积、气滞、瘀血、虫积等,5 背痛 督脉损伤 感受风寒 风湿阻络6 腰痛 肾虚、瘀血、寒湿7 四肢痛行痹-风 邪偏胜 着痹-湿 邪偏胜 痛痹-寒 邪偏胜 热痹-热 邪偏胜8 周身疼痛 根据病程 新病-感受外邪 久病-气血亏虚,(四)问疼痛的鉴别要点,寒 虚 实 热,四、问头身胸胁脘腹,(一)头晕:自觉旋转,重者感受自身或景物旋转 肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络(二)胸闷:胸中有痞塞满闷之感,亦称

14、胸痞 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺,(三)心悸:患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安,不能自主的症状.区别-惊悸:由惊而致心悸易惊,恐惧不安者 怔忡:心跳剧烈上至心胸,下至脐腹者 常见病证 营血亏虚 阴虚火旺 心阳虚 心气虚 水气凌心 心血瘀阻(四)胁胀:胁一侧或两侧胀满不舒 常见病证 肝气郁结 肝胆湿热,(五)脘痞:胃脘胀闷不舒 饮食伤胃 脾胃虚弱(六)腹胀:自觉腹部痞塞不舒,如物支撑 脾胃虚弱 食积胃肠、鼓胀,(七)身重:身体沉重酸困 风水、湿热蕴脾 脾虚湿盛(八)麻木:患者肌肤感觉减退甚则消失,亦称“不仁”气血亏虚 肝风内动 痰瘀阻络,五、问耳目,(一)问耳耳鸣:自觉耳内鸣响如潮-实证 如蝉

15、-虚证耳聋:不同程度听力减退,甚则听觉丧失 肾精亏虚 肝胆火盛 热阻清窍重听:听力减退,声音重复肾精亏虚 痰浊上蒙 风袭耳窍,(二)问目目痒 肝经风火上扰 血虚目失濡养目痛 肝火上炎、风热上扰 天行赤眼、阴虚火旺目眩 视物旋转动荡,如坐舟船,或眼 前有蚊蝇飞动 虚、实目昏 视物昏暗模糊雀盲 每至黄昏视物不清 肝肾阴精歧视 视物成二模糊不清 不足,六、问睡眠,睡眠产生的机理灵枢.口问:“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”,(一)失眠(不寐),概念:不易入睡,睡而易醒,甚则 彻夜不眠者称之失眠.病证:虚证 心肾不交 心脾两虚 实证 胆郁痰扰 食滞胃脘,(二)嗜 睡概念:睡意浓浓,不

16、由自主入睡病证:虚证 心肾阳虚 中气不足 正气未复 实证 痰湿困脾,七、问饮食口味,临床意义:了解后天之本盛衰(一)口渴与饮水 口不渴 津液未伤 寒证、湿证 口渴欲饮 外感温热初期 阳明经证 消渴病,(二)口渴不欲饮 痰湿内停 湿热内蕴 热入营分 水饮内停 瘀血内阻,(二)食欲与食量食欲减退 新病 正气抗邪 久病 脾胃虚弱 湿邪困脾厌食:厌恶食物或恶闻食气 生理 妊娠 冲脉之气上逆,胃失和降 病理 食滞胃脘 脾胃湿热 肝胆湿热,消谷善饥:食欲过旺,多食易饥 胃火炽盛 胃强脾弱饥不欲食:患者虽感饥饿,但不欲食 或进食不多 胃阴不足偏嗜食物:生理 偏嗜食物 病理 偏嗜异物,(三)口味:口中异常的味

17、觉和气味。口淡-脾胃气虚 口苦-火热之证 口甜-湿热之邪 口咸-肾虚 口涩-阳热偏盛 口粘腻-湿邪 口酸-消化不良 肝胃不和,八、问 二 便,大便的形成-大肠所司-脾 与排泄 胃 肝 肾小便的形成 与排泄-膀胱所司-肺 脾 肾,(一)问大便,正常大便:便次 一日一次 便质 成形不燥 便感 排便通畅,1、便次异常,便秘:便质坚硬,排便时间长,排便艰涩不畅。冷秘 阳虚寒凝 热秘 热结肠道 阴虚便秘 肠失濡润 气阴两虚便秘 大肠传导失司,泄泻:便次增多,便质稀薄,甚者 如水样便。从临床表现和病机可常见:寒泄 热泄 痛泄 滑泄 食积泄 五更泄,2、便质异常,完谷不化:大便中含有较多未消化的食物。脾胃虚

18、寒 命门火衰溏结不调:大便干稀相兼。肝郁脾虚 脾胃虚弱脓血便:大便中夹有脓汁或血液。痢疾 远血 近血,3、便感异常,肛门灼热:排便时肛门有灼热感 湿热内阻里急后重:腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠 排便不爽痢疾、湿热下注排便不爽:排便滞涩,有难尽之感 湿热内蕴 肝脾不和 伤食泄泻滑泄失禁:大便滑出,不能控制-脾肾虚衰肛门气坠:肛门下坠,甚则脱肛中气下陷,(二)问小便,正常小便 便次 3-5次/昼 0-1次/夜 便量 1000-1800ml/昼夜 便色 微黄 便质 澄清,1、尿量异常,尿量增多 下焦虚寒 消渴病 尿量减少 热盛伤津 水湿内停,2、尿次异常,小便频数 下焦湿热 下焦虚寒 癃闭 癃:小便

19、点滴而出谓之癃 闭:小便全无谓之闭 病证 虚-肾阳不足 实-湿热 结石 瘀血,3、便感异常,小便涩痛:小便排出不畅而痛,或 伴有急迫灼热感 湿热下注余沥不尽:小便排出后仍有点滴而出 肾气不固小便失禁:小便自溢不能随意控制 肾气不足 遗尿:睡时小便自行流出 肾气不充,九.问经带,(一)月 经正常月经:初潮 14岁左右 周期 28天左右 经期 3-5天 经量 50-100 ml 经色 色红无块,异常月经,1 经期异常 月经先期:月经周期提前7天以上。病证-气虚 热盛 阴虚 月经后期:月经周期错后7天以上。病证-血虚 阳虚 气滞 寒凝 月经不定期-月经周期时而提前,时而错后,无规律可循。病证-肝郁气滞 脾肾不足 瘀血内阻,2 经量异常(1)月经量多-血热 气虚 瘀血(2)月经量少-血虚 寒凝 血瘀 痰湿,(3)崩漏:概念-月经大下不止谓之崩。月经淋漓不断谓之漏。临床病证 气虚 瘀血 热盛,(4)闭经 虚证 血虚 气血两虚 实证 气滞血瘀 寒凝痰浊,3 经色异常 淡红质稀 血虚 深红质稠 血热 色紫黑有块 寒凝、瘀血,4 痛经 行经腹痛或通引腰骶,甚则剧痛难忍。根据疼痛的时间 经前痛 气滞 经中痛 血瘀 经后痛 血虚根据疼痛伴有症状 小腹冷痛喜按 阳虚 小腹冷痛喜温 寒凝-,(二)带下,白带 阳虚 寒湿 黄带 湿热下注 赤白带 肝经郁热 湿热下注,

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