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1、中心静脉插管的并发症及处理,北京协和医院杜斌,中心静脉插管:即刻并发症,动脉穿刺心律失常无法送入导丝气体栓塞气胸出血导管位置错误,不同插管部位的比较,中心静脉插管:机械性并发症,McGee DC,Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med 2003;348:1123-1133,插管并发症:严重程度,Bowdle TA:Central line complications from the ASA Closed Claims Project.ASA Newsletter 60(6
2、):22-25,1996,困难插管的预测指标,急诊置管肥胖凝血功能障碍气管插管低血压/低血容量水肿已知既往插管困难,插管时的机械并发症:危险因素,动脉穿刺,表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形处理容易压迫的部位(股静脉,颈内静脉):压迫至少5分钟,监测穿刺部位肿胀情况不易压迫的部位(锁骨下静脉):应同时对锁骨上方与下方加压,并监测血流动力学和(或)血胸情况,动脉穿刺,颈内静脉置管时穿刺动脉:5 10%搏动性亮红色血液提示穿刺动脉,但并不可靠容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗,搏动很小,Sznajder JI,Zveibil FR,Bit
3、terman H,et al.Central vein catheterization:failure and complication rates by three percutaneous approaches.Arch Intern Med 1986;146:259-261.Martin C,Eon B,Auffray JP,et al.Axillary or internal jugular central venous catheterization.Crit Care Med 1990;18:400-402.,动脉穿刺的确认,压力传感器将穿刺针与压力传感器相连接,并观察压力波形测压
4、计将穿刺针与20 30 cm长的输液管(充满盐水)相连接,并保持垂直穿刺动脉时,血液逆行到达输液管顶端,动脉穿刺的确认,静脉血标本送检同时将桡动脉血送检可以提高准确性如果已经对动脉进行扩张,应请血管外科医生会诊,锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂,导管进入纵隔.导管必须与血管走行相平行,动脉穿刺,动脉穿刺:主动脉,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,导管位置不佳与血管损伤,大血管或心脏破裂,Funaki B.Central venous access:
5、a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,大血管或心脏破裂,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,动脉穿刺的预防:超声引导,颈内静脉穿刺成功率提高10%动脉穿刺发生率从8.3%下降至1.7%平均穿刺时间缩短至1/4超声下难以看到锁骨下静脉,尚无研究证实能够减少并发症,Teichgraber UK,Benter T,Gebel M,et al.A sonographical
6、ly guided technique for central venous access.AJR Am J Roentgenol 1997;169:731-733.Randolph AG,Cook DJ,Gonzales CA,et al.Ultrasound guidance for placement of central venous catheters:a meta-analysis of the literature.Crit Care Med 1996;24:2053-2058.Denys BG,Uretsky BF,Reddy PS.Ultrasound-assisted ca
7、nnulation of the internal jugular vein.A prospective comparison to the external landmark-guided technique.Circulation 1993;87:1557-1562.,动脉穿刺的预防:超声引导,右颈部的超声影像C:颈内动脉;RIJ:右颈内静脉,血管穿刺操作使用的便携超声设备,心律失常,原因室性心律失常:导管或导丝过深刺激心脏;长时间Trendelenberg体位导致心脏前负荷增加,引起肺水肿或心肌缺血心动过缓:颈内静脉穿刺时刺激颈动脉窦压力传感器处理将导管或导丝撤出少许监测心律失常情况,无
8、法送入导丝,穿刺针未在静脉内是最常见的原因.送入导丝时不应感到任何阻力旋转导丝或弯曲导丝尖端可能方便导丝通过扭曲的血管伸展右臂有助于导丝通过锁骨下静脉如果无法送入导丝,应同时拔除导丝与穿刺针.不应试图从穿刺针内拔除导丝,气体栓塞,表现操作过程中出现急性呼吸困难有时发生低血压和(或)心跳骤停急性缺血性脑卒中(卵圆孔未闭)右心听诊可闻杂音处理左侧卧位经静脉插管回抽气体严重时可行右心房穿刺抽气,中心静脉气栓,Teichgraber UKM,Benter T.Air embolism oafter the insertion of a central venous catheter.N Engl J
9、Med 2004;350:e17,中心静脉气栓,49岁男性扩张型心肌病,CHFURTI后心衰加重Day 4因UTI致感染性休克留置右侧颈内静脉导管因低血容量置管时间很长右下肺圆形高密度影无肺部感染表现,Ku SC,Wei YF,Lin LC.Pulmonary infarction from central venous air embolism mimicking round pneumonia.Thorax 2007;62:372,中心静脉气栓,Ku SC,Wei YF,Lin LC.Pulmonary infarction from central venous air embolism
10、 mimicking round pneumonia.Thorax 2007;62:372,气胸,锁骨下静脉穿刺发生率最高(3.1 4.9%)颈内静脉穿刺点接近肺尖时也可能发生常伴有疼痛,咳嗽,呼吸困难气管插管和镇静患者通常无症状注射器回抽没有气体也无法除外气胸有时可能在插管后数日才有临床表现,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,右侧胸腔内没有肺纹理,提示发生气胸,气胸,注意发生张力性气胸,纵隔明显移位,气胸,气胸,猪尾管缓解气胸,右侧气胸,气胸,
11、气胸的处理根据严重程度不同,治疗措施有所差异观察猪尾导管胸腔闭式引流,出血和血肿,导管周围出血提示穿刺动脉持续出血增加感染危险不应频繁更换敷料拔除导管,导管位置错误,锁骨下和颈内静脉导管应位于上腔静脉与右心房交界处右侧第三肋软骨或气管隆突导管不应紧贴上腔静脉血管壁以免腔静脉穿孔,中心静脉插管位置,中心静脉插管尖端(小箭头)位于左侧锁骨下静脉及上腔静脉连接处(箭头),导管位置错误,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,锁骨下静脉插管同侧颈内静脉对侧锁骨
12、下静脉对侧腋静脉奇静脉动脉,导管位置错误,导管过深可能引起严重副作用心律失常心脏破裂,中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内,导管位置错误,颈外静脉,导管位置错误,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,颈内静脉,奇静脉,导管位置错误,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,左侧上腔静脉(冠状静脉回流),
13、导管位置错误,右侧颈内静脉导管位置错误,颈内静脉导管位置已经过调整,http:/www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications/e_complications.htm#1,导管位置错误,导管位置错误,如何判断锁骨下静脉插管进入同侧颈内静脉?CXR?,导管位置错误:判断方法,64岁IV级SAH女性患者翼区开颅,前交通动脉瘤夹闭术右侧锁骨下静脉插管CVP 5 mmHg,没有典型的压力波形手术后颈内静脉闭塞试验锁骨上区压迫同侧颈内静脉10 secCVP升高5 mmHg,压力波形变平坦调整插管位置导管外撤至4 cm后,压迫同侧颈内静脉重新置入颈内静脉压迫试验正常
14、,Jagia M,Chouhan RS.Internal Jugular Vein Occlusion Test For Rapid Detection Of Misplaced Subclavian Vein Catheter.The Internet Journal of Anesthesiology.2005;9(1),导管位置错误:判断方法,Ambesh SP,Pandey JC,Dubey PK.Internal jugular vein occlusion test for rapid diagnosis o fmisplaced subclavian vein catheter
15、into the internal jugular vein.Anesthesiol 2001;95:1377-1379,如何避免锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M,Dubey PK,Ambesh SP.Direction of the J-tip of the guidewire,in Seldinger technique,is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter:a ramdomized,controlled study.Anesth Analg 2005;100:21-24,如何避免
16、锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M,Dubey PK,Ambesh SP.Direction of the J-tip of the guidewire,in Seldinger technique,is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter:a ramdomized,controlled study.Anesth Analg 2005;100:21-24,如何避免锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M,Dubey PK,Ambesh SP.Direction of the J-tip
17、of the guidewire,in Seldinger technique,is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter:a ramdomized,controlled study.Anesth Analg 2005;100:21-24,导丝过深或位置不佳,Andrews RT,Bova DA,Venbrux AC.How much guidewire is too much?Direct measurement of the distance from subclavian and internal
18、 jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement.Crit Care Med 2000;28:138-142,Guidewire entrapment by an indwelling vena cava filter during bedside placement of a central catheter.The filter has fragmented,with the majority of the device
19、being displaced into the jugular vein.Note that the wire and catheter are still entangled in the filter.,导丝过深或位置不佳,Andrews RT,Bova DA,Venbrux AC.How much guidewire is too much?Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial j
20、unction during central venous catheter placement.Crit Care Med 2000;28:138-142,Examples of excessive intravascular wire.Top,coiled in the right atrium;middle,entering into the left hepatic vein;bottom,from a Mahurkar dialysis catheter kit(Quinton;Bothell,WA)reaching to the iliac vein.At this point,t
21、here were still 24 cm of wire exposed at the jugular entry site.,注意导丝发生折断,位于肺动脉内,插管并发症:导丝折断,插管并发症:导管位置错误,插管并发症:导管位置错误,Pinch-off Syndrome“中心静脉插管穿刺点偏向内侧,在第一肋与锁骨之间卡住.这可能导致导管断裂,引起导管栓塞.,右侧锁骨下静脉插管经过第一肋时打折.这是由于穿刺点过低造成.,插管并发症:导管断裂,插管并发症:导管断裂,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiolo
22、gist.AJR 2002;179:309-318,导管断裂:肺动脉栓塞,56岁男性CABG及二尖瓣+主动脉瓣置换术后并发症腹膜后出血POD 10 CXR,Morguet AJ,Schultheiss HP.Embolization of the tip of a central venous catheter into the pulmonary artery.N Engl J Med 2005;352:4,导管断裂:肺动脉栓塞,Morguet AJ,Schultheiss HP.Embolization of the tip of a central venous catheter int
23、o the pulmonary artery.N Engl J Med 2005;352:4,插管并发症 entrapped catheter,48岁女性,多发创伤并发症呼吸机相关肺炎,急性肾功能衰竭Day 7经锁骨下途径留置右侧锁骨下静脉三腔CVCDay 14怀疑导管相关感染更换CVC经锁骨上途径留置右侧锁骨下静脉CVC沿导丝送入导管时遇到阻力拔除原有导管时遇到阻力,Dhanani J,Senthuran S,Olivotto R,et al.The entrapped central venous catheter.Br J Anaesth 2007;98:89-92,插管并发症 entr
24、apped catheter,Dhanani J,Senthuran S,Olivotto R,et al.The entrapped central venous catheter.Br J Anaesth 2007;98:89-92,导管移位,中心静脉插管位置是动态的从平卧位变为直立位时,导管尖端可向头端移动数公分,Funaki B.Central venous access:a primer for the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,导管移位,Funaki B.Central venous access:a primer fo
25、r the diagnostic radiologist.AJR 2002;179:309-318,导管移位与张力性胸腔积液,48岁III度烧伤(30%BSA)男性患者右侧颈内静脉插管穿刺点位于锁骨上方3 cm,胸锁乳突肌胸骨支与锁骨支之间固定点:穿刺点及导管翼CXR显示导管部位适当,Maisniemi KJ,Koljonen VS.Tension hydrothorax induced by central venous catheter migration in a patient with burns.Br J Anaesth 2006;97:423-4,导管移位与张力性胸腔积液,Mai
26、sniemi KJ,Koljonen VS.Tension hydrothorax induced by central venous catheter migration in a patient with burns.Br J Anaesth 2006;97:423-4,次日,呼吸循环不稳定Vt降低,PIP升高HR加快,CVP升高CXR显示张力性胸腔积液导管尖端上移2 cm放置胸管引流清亮液体4 L,插管并发症:病例,46岁男性因肺炎及意识障碍入院进行详细检查,包括支气管镜:肺脓肿头颅MRI:多发病变,边缘增强治疗IV抗生素中心静脉插管:右侧颈内静脉,插管并发症:病例,操作结束时,穿刺部位
27、明显出血压迫止血CXR显示导管位于右侧颈内静脉远端,插管并发症:病例,操作结束12小时后,患者出现构音困难,吞咽困难及左侧偏瘫复查头颅MRI右侧额叶,顶叶和颞叶新发脑梗塞灶颈动脉超声无颈动脉狭窄表现导管位于右侧颈动脉内,插管并发症:病例,立即拔除导管后遗症:永久性神经系统障碍,包括左侧偏瘫最后入住长期养护院,中心静脉插管后的CXR,影像学确认导管位置通常十分可靠还能够发现其他并发症,如气胸或血胸导管位置正确时,尖端应位于腔静脉 心房交界处,即右主气管水平如果导管位置不够深,则难以区分动脉或静脉系统走行,插管并发症:病例,CXR显示导管尖端位于颈动脉;注意这是锁骨下静脉插管,CXR显示导管位置正
28、确,尖端位于腔静脉心房交界处,插管并发症:,颈内静脉插管后出现神经系统障碍提示动脉损伤或血栓(气栓)经右向左分流造成反常栓塞临床症状即刻出现提示为气栓临床表现延迟出现提示为动脉穿刺伴血栓形成和栓塞,减少插管并发症,尽可能考虑使用PICC仅允许有经验的医生进行插管操作优先使用锁骨下路径需要进行颈内静脉插管时采用超声引导插管前的体位,减少插管并发症,使用最严格的无菌隔离措施使用洗必太溶液消毒穿刺部位考虑使用抗生素浸润的导管每日评价使用导管的必要性,及时拔除无须使用的导管,减少插管并发症的综合措施,督促医院承诺降低插管并发症宣传各项措施进行中心静脉插管培训保证充足的物品供应如果操作者违反无菌技术,护
29、士有权进行干预监测各种并发症发生率,并进行反馈,中心静脉插管:管腔冲洗,间断输液,用药或取血后成人使用0.9%生理盐水10 ml冲洗各个管腔,然后使用肝素(10 U/ml)1 ml冲洗各个管腔至少每12小时重复进行管腔冲洗儿童使用0.9%生理盐水3 ml(4 kg)或1 ml(4 kg)冲洗各个管腔,然后使用肝素(10 U/ml)1 ml冲洗各个管腔至少每8小时重复进行管腔冲洗,插管并发症:导管阻塞,导管阻塞的原因血栓形成沉积物导管打折冲洗对于维持管腔通常非常重要若无法冲洗管腔,应检查导管是否阻塞若未发现阻塞迹象并无法进行冲洗,应注意患者是否出现静脉阻塞,颈静脉充盈或手臂肿胀的表现,PRACT
30、ICE PEARL不要用力冲洗导管!,导管完全阻塞的处理:rtPA,需要有经验的人员进行操作所需物品手套三通 x 10.9%NS 30 ml10 ml注射器 x 2肝素帽 x 170%酒精或其他消毒剂rtPA 2 mg/2 ml(3 ml注射器)夹闭阻塞的导管腔摘下肝素帽,连接三通(注意无菌操作),导管完全阻塞的处理:rtPA,使用10 ml注射器抽取1 2 ml 0.9%NS,连接到三通的远端腔使用第二个10 ml注射器抽取10 ml 0.9%NS,供以后使用将含有2 mg/ml rtPA的3 ml注射器与三通的近端相连接将三通与盛有0.9%NS的注射器相通打开夹闭的导管腔轻柔地拉动注射器的
31、针栓至10 ml刻度,清除导管内参与的液体.之后将三通与rtPA注射器相通.此时在管腔内形成的负压将使rtPA进行导管腔内,导管完全阻塞的处理:rtPA,rtPA保留在管腔内2小时2小时后,将三通再次与10 ml注射器相通,并进行回抽.如果发现回血,抽血5 ml并弃去,将盛有10 ml 0.9%NS的第二个注射器与三通相连接,并进行冲洗,注意:体重10 30 kg的儿童,rtPA的容量应为导管死腔的110%,且不超过2 mg/2 ml;体重 10 kg的儿童,rtPA容量不应超过死腔容积.不应用力进行rtPA的冲洗新生儿应抽回血0.5 ml,弃去后用1 ml 0.9%NS冲洗;儿童则分别为1
32、ml和3 ml,导管完全阻塞的处理:rtPA,如果导管腔仍然阻塞,可重复上述操作如果2次处理后仍然阻塞,应通知医生一旦导管通畅,应夹闭导管,去除三通,在无菌情况下连接新的肝素帽如果导管暂不使用,应使用肝素进行冲洗使用rtPA后应观察2 4小时.无需卧床休息.但需要注意过敏反应,出血,发热或呼吸困难等表现,导管部分阻塞的处理:rtPA,导管部分阻塞的原因纤维素鞘形成小的凝血块导管可冲洗,但无法回抽血液如果回抽时注射器内无回血改变患者体位(如抬高上臂)深呼吸Valsalva动作Trendelenberg体位膝胸位无效时应通知医生,导管部分阻塞的处理:rtPA,需要有经验的人员进行操作所需物品手套0
33、.9%NS 30 ml10 ml注射器 x 2肝素帽 x 370%酒精或其他消毒剂rtPA 2 mg/2 ml(3 ml注射器)夹闭阻塞的导管腔摘下肝素帽,将rtPA注射器与导管相连接(注意无菌操作)打开夹闭的导管,将rtPA缓慢推注进入管腔,导管部分阻塞的处理:rtPA,重新夹闭导管,除去注射器,并连接新的肝素帽(注意无菌操作)rtPA保留在管腔内2小时将1 2 ml 0.9%NS抽入10 ml注射器内将10 ml 0.9%NS抽入第二个10 ml注射器内备用除去肝素帽,并将盛有1 2 ml 0.9%NS的10 ml注射器与导管接头相连(注意无菌操作)回抽血液.如果发现有回血,则回抽5 ml,弃去后使用盛有10 ml 0.9%NS的第二个注射器进行冲洗,导管部分阻塞的处理:rtPA,如果管腔仍有部分阻塞(回血不佳或无回血),重复上述操作新生儿回抽血0.5 ml弃去后,用1 ml 0.9%NS进行冲洗,儿童则分别为1 ml与3 ml如果两次失败,应通知医生一旦导管恢复通畅,应夹闭管腔,并连接一个新的肝素帽.若导管暂不使用,可进行肝素冲洗使用rtPA后应观察2 4小时.无需卧床休息.但需要注意过敏反应,出血,发热或呼吸困难等表现,
