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1、中毒危重症患者 的营养支持,主要内容,危重病营养支持的发展中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,营养支持概念的发展,住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出 营养不良犹如“冰山”现象,营养不良的发生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,Severe,Moderate,Mild,General surgery,General medicine,Respiratorymedicine,Orth
2、opaedic surgery整形外科,Medicine forthe elderly,Incidence of malnutrition(%),英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良,欧洲理事会建议,合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制,鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论,Council of Europe,Clin Nutr 2
3、001,NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具,营养支持概念的发展,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。,营养支持概念的发展,碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量
4、元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,危重病人的营养支持,20世纪外科领域的五大里程碑,主要内容,危重病营养支持的发展中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养支
5、持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,危重病人的营养状况,住院病人中存在着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用危重病人严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良危重病人出现一系列代谢紊乱，加重患者的营养不良。,危重病人的代谢特点,危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。营养物质整个代谢、分解、排泄过程的紊乱,危重病人的代谢特点,蛋白质（氨基酸）脂质的代谢 疾病状态 碳水化合物 代谢和作用也不一致 维生素 不同时期 微量元
6、素,危重病代谢的特点,分解代谢：异化 中医的实证？合成代谢：同化 中医的虚证？被严重打乱,胃肠道功能改变,应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障功能障碍肠源性细菌移位,中毒急危重症患者代谢特点,高能量消耗代谢,高血糖,高分解代谢,免疫功能障碍,胃肠功能障碍,代谢特点,危重病营养支持指南中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,中毒急危重症营养支持治疗的目的,1,2,3,提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能,维持组织器官结构与功能,危重病营养支持指南中毒危重病患者营养障
7、碍的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,中毒急危重症患者营养支持途径,Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN应用指征 TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）,不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；
8、急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）,中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则,Year,1.合理供给能量，避免过度营养 25-35Kcal/kg.d 提供非蛋白能量 葡萄糖供给量 3-4g/kg.d 脂肪提供30%-50%非蛋白热量，按1-1.5g/kg.d补充2.提供充足的蛋白质，蛋白质需要量为3.只要胃肠功能及解剖允许，首选肠内营养4.临床营养支持疗法过程中，应注意严密监测水电平衡、血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢,中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-热卡估算,Your Text Here,中毒急危重
9、症患者肠外营养支持方案设计-热卡估算公式,基础能量消耗（BEE）Harris-Benedict多元回归公式男：女：,静息能量消耗（REE）高于BEE10%男：女：REE(kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252REE=BEE应激系数,中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-应激系数,中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-营养组成,确定热氮比例和糖脂比例 N:热量=1：2001：100 Glu占60%，45mg/（kg.min）脂肪占3%-30%，败血症达50%,充足补充微量元素，电解质，维生素 低热卡 危重患者短期内允许摄入不足,中毒急危重症患者肠外营养支持疗法应用适应症,
10、中毒前营养不良消化道需要休息 接受化疗放疗患者 肝衰竭肾衰竭重度昏迷,肠外补充营养素的选择 碳水化合物，脂肪，氨基酸电解质，维生素，微量元素,肠外营养途径和选择原则途径：中心静脉，外周静脉原则：氨基酸-高浓度葡萄糖氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪,1.外周静脉贵要静脉简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管（PICC）浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。,肠外营养支持途径与选择原则,3.中心静脉,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症
11、等并发症,肠内营养支持（enteral nutrition EN）,EN优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。EN时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,肠内营养应用指征与时机,肠内营养的禁忌症,当重症病人合并有：
12、肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养腹卧位,经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口术 percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径,肠内营养途径选择与营养管放置,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,肠内营养的投给方法,.口服 口服每次1份(
13、200300ml),一日610次.管饲(1)一次投给,每次250400ml,一日46次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1624小时,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良
14、（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,否,是,重症病人的营养支持 营养制剂的选择,中毒急危重症患者肠内营养支持疗法,肠内营养适应症经口摄入不足或禁忌胃肠道疾病中毒后引起肝肾衰竭,营养剂的选择要素制剂非要素制剂,肠内营养支持途径鼻胃管鼻空
15、肠管胃、空肠造口经皮胃造口,方式方法应用一次性投给间歇性喂养连续滴注循环滴注,中毒急危重症患者肠内营养支持-肠内营养禁忌症,3个月婴儿短肠综合征完全性肠梗阻顽固性腹泻，肠炎急性胰腺炎严重消化道出血空肠瘘症状明显的糖尿病接收高剂量类固醇药物,监 护 指 标,危重病营养支持指南中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,加拿大2013更新版营养支持临床实践指南（Canadian Clinical Practice Guidelines 2013），添加或修改推荐意见共43
16、条，其中新添加10条，升级推荐意见3条，降级意见4条，其余26条同2009年指南故未做修改。,The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013:An Update on Current Recommendations and Implementation StrategiesDhaliwal R,Cahill N,Lemieux M,Heyland DK.Nutr Clin Pract.2013 Dec 2.,加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-添加意见,1)基于2项1级研究，急性肺损伤病人不推荐开始营养支持的前5天给予滋养
17、型喂养（25%目标量）的营养供给策略。(Based on 2 level 1 studies,in patients with Acute Lung Injury,an initial strategy of trophic feeds for 5 days should not be considered)2)没有充分证据建议重症病人使用低热卡肠内营养(There are insufficient data to make a recommendation on the use of hypocaloric enteral nutrition in critically ill patien
18、ts),3)没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂(There are insufficient data to make a recommendation on the supplementation of fish oils alone in critically ill patients)4)尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250500毫升（或介于两者之间）胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养。(There are insufficient data to make a recommendation for specific gastr
19、ic residual volume threshold.Based on 1 level 2 study,a gastric residual volume of either 250 or 500 mLs or somewhere in between is acceptable as a strategy to optimize delivery of enteral nutrition in critically ill patients.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-添加意见,5)没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250
20、ml，超出部分应予丢弃。(There are insufficient data to make a recommendation to return gastric residual volumes up to a certain threshold in critically ill adult patients.Based on 1 level 2 studies,re-feeding GRVs up to a maximum of 250 mls or discarding GRVs may be acceptable.)6)没有充分证据推荐重症病人需要补充羟基甲基丁酸（HMB）。(T
21、here are insufficient data to make a recommendation of Hydroxyl Methyl Butyrate HMB supplementation in critically ill patients.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-添加意见,7)较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养（SPN）或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做
22、选择。(We strongly recommend that early supplemental PN and high IV glucose not be used in unselected critically ill patients i.e.low risk patients with short stay in ICU.In the patient who is not tolerating adequate enteral nutrition,there are insufficient data to put forward a recommendation about wh
23、en PN should be initiated.Practitioners will have to weigh the safety and benefits of initiating PN in patients not tolerating EN on an individual case-by-case basis.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-添加意见,8)基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重病人。(Based on one level 1 study,we strongly recommend tha
24、t high dose combined parenteral and enteral glutamine supplementation NOT be used in critically ill patients with shock and multi-organ failure.)9)尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食并联合胰岛素治疗。(There are insufficient data to recommend low carbohydrate diets in conjunction with insulin therapy for critically ill
25、patients.)10)尚无足够证据推荐重症病人补充维生素D。(There are insufficient data to make a recommendation for the use of Vitamin D in critically ill patients.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-添加意见,1)基于3项1级和20项2级研究结果，推荐重症病人使用益生菌。(Based on 3 level 1 and 20 level 2 studies,the use of probiotics should be considered in critically il
26、l patients.)2)接受肠外营养支持的病人，建议降低-6脂肪酸（大豆油脂肪乳剂）补充量，但尚无充分证据推荐降低部分应用何类脂肪酸替代。(When parenteral nutrition with intravenous lipids is indicated,IV lipids that reduce the load of omega-6 fatty acids/soybean oil emulsions should be considered.However,there are insufficient data to make a recommendation on the
27、type of lipids to be used that reduce the omega-6 fatty acid/soybean oil load in critically ill patients receiving parenteral nutrition.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-升级意见,3)推荐重症病人静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。(The use IV/PN selenium supplementation,alone or in combination with other antioxidants,should be consi
28、dered in critically ill patients.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-升级意见,1)基于2项1级研究和5项2级研究，ALI及ARDS病人可选择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂。(Based on 2 level 1 studies and 5 level 2 studies,the use of an enteral formula with fish oils,borage oils and antioxidants in patients with Acute Lung Injury(ALI)and Acute Respiratory D
29、istress Syndrome(ARDS)should be considered.)2)基于REDOXS研究结果对2009年CPGs指南中关于谷氨酰胺补充的推荐意见予以修订：对存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，肠内、肠外途径联合补充谷氨酰胺可能有害。(No changes from 2009 but a caution against the use of any glutamine in patients with shock and MOF was added given the possibility of harm as demonstrated by the resu
30、lts of the REDOXS study of combined enteral and parenteral glutamine.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-降级意见,3)基于5项2级研究结果，开始肠内营养时，应考虑选择整蛋类多聚物配方肠内营养制剂。(Based on 5 level 2 studies,when initiating enteral feeds,the use of whole protein formulas polymeric should be considered.)4)基于9项1级和19项2级研究结果，接受肠外营养的重症病人应考虑补充谷氨
31、酰胺，但强烈推荐对于休克与多脏器功能衰竭病人不适用谷氨酰胺。此外，尚无充分证据显示对于接受肠内营养的重症病人需要静脉补充谷氨酰胺。(Based on 9 level 1 studies and 19 level 2 studies,when parenteral nutrition is prescribed to critically ill patients,parenteral supplementation with glutamine should be considered.However,we strongly recommend that glutamine NOT be used in critically ill patients with shock and multi-organ failure refer to section 9.4 b.There are insufficient data to generate recommendations for intravenous glutamine in critically ill patients receiving EN.),加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见-降级意见,感谢聆听,
