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1、临床心电图辨认,达州市第二人民医院 功能科李嘉舟,一、基本知识,在心脏发生机械收缩之前，首先发生电激动。正常激动始于窦房结，沿心脏特殊传导系统下传，使房、室按序活动产生电变化，形成微弱的心电流，传到人体表面各部位。,通过心电图机将每一心动周期产生的心电流放大，并描记成曲线图，即为心电图（ECG）。,心电图导联,导联在电子学的原意是导线，指在电路中连接两点的电线。心电图导联则是指将两电极置于人体的任何两点与心电图机相连接，就可描记心电图，这种放置电极与心电图机连接的线路，称为心电图导联。其装置包括电极板和导线。,12导联体系,（一）、肢体导联 标准导联 I、II、III导联 加压单极肢体导联 a
2、VR、aVL、aVF。（二）、胸导联 包括V1V6导联。,胸导联电极安放位置,V1位于胸骨右缘第4肋间V2位于胸骨左缘第4肋间V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5位于左腋前线V4水平处V6位于左腋中线V4水平处,胸导联检测电极的位置,附加导联,（1）后壁导联：V7-左腋后线V4水平处 V8-左肩胛线V4水平处 V9-后正中线左侧脊柱旁V4水平处（2）右室导联：V3R-右胸V3处 V4R-右胸V4处 V5R-右胸V5处,二、分析心电图的基本知识,（一）、心电图记录纸横直线的意义 纵向距离：代表电压（毫伏，mV）通常定准电压 1 mV=10 mm 1 mm=0.1
3、 mV 横向距离：代表时间（秒，s）若走纸速度 25 mm/s，则1 mm=0.04 s 若走纸速度 50 mm/s，则1 mm=0.02 s,心电图纸纵横线的含义,（二）、心电图各波段的组成和命名,最早出现的振幅较小的P波，反映心房的除极过程。PR段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程。除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波。QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,（三）、心率及各波段振幅的测量,1、心率的测量 只需测量一个R-R（或P-P
4、）间期的秒数，然后被60除即可。,2、各波段振幅的测量 P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。,（四）、正常心电图波形特点和正常值,P 波 1形态：圆钝平滑，可有小切迹，但双峰间距0.04s；2方向：、aVF、V3 V6 向上，aVR向下；3时间：0.06 0.10s；4.电压：肢导联0.25mV,胸导联0.20mV；,P-R间期1、时间：0.120.20s。年龄越小、心率越快，P-R间期越短。2、临床意义：P-R间期延长，表示度房室传导阻滞。P-R间期缩短，
5、多见于预激综合症。,QRS波群 形态与主波方向：、aVF、V4V6-主波向上的导联，呈qR、qRs、Rs、R型；aVR-主波向下的导联，呈rS、Qr、rSr型；V1V2-主波向下的导联，呈rS、rSr型。,形态与主波方向：,V1V4-R波逐渐增高；V2V6-S波逐渐减小；R/S V1、V2 1，R/S V3 1。,ST段正常值：ST段下移0.05mV提示心肌缺血或心肌损伤。ST段异常上抬多见于急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎。,1、形态：圆钝，两肢不对称，2、方向：大致与QRS波主波的方向一致。3、振幅：T波1/10R波（R波为主的导联）,T 波,QT间期 心率在60100次/分时，QT
6、间期的正常范围为0.320.44s。临床意义：Q-T延长：见于低血钾、低血钙、心肌缺血、心肌损害、胺碘酮等药物影响或中毒。Q-T缩短：见于洋地黄效应、高血钙。,U 波,正常值：T波之后的小波，不高于T波；方向与T波相同；V3导联最明显；临床意义：U波明显增高见于低血钾；U波倒置见于高血钾、心肌缺血。,三、心律失常,概念 由于激动起源和（或）传导异常，使心脏失去正常节律活动。临床上表现为心动过速、过缓、不齐或活 动程序紊乱。,心律失常分两类(临床),按心率快慢分为：快速性心律失常 缓慢性心律失常按循环障碍的严重程度和预后分为：良性心律失常 恶性心律失常,（一）、窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动
7、过缓窦性心律不齐窦性停搏,正常窦性心律,P波规律出现，在I、aVF、V3V6导联直立，aVR导联倒置；,P-R间期0.12 s；,频率为60100次min，婴幼儿可达130150次min；,同一导联中两个P-P间距之差 0.12 s。,窦性心动过速,1、窦性心律；2、窦性频率100次min，一般不超过180次min。常见于运动、激动、疼痛等生理情况；使用兴奋药、感染、失血、甲状腺功能亢进、休克、心力衰竭等病理情况。,窦性心动过缓,1、窦性心律的特征；2、窦性频率60次min。常见于老人、运动员、睡眠等生理情况；颅内压增高、病态窦房结综合征、青光眼、尿毒症等情况。,窦性心律不齐,1、窦性心律的特
8、征；2、同导联两个P-P间距之差 0.12 s。常见于青少年期、自主神经功能失调、更年期综合征等生理情况；器质性心脏病及洋地黄药物中毒等病理情况,（二）、快速心律失常,1、期前收缩 2、阵发性心动过速 3、扑动、颤动,1、期前收缩,期前收缩指先于心动周期出现的心脏冲动。早搏点的兴奋性往往超过窦房结的自律性，从而在窦性激动之前提早使心房或心室产生激动。这是一种主动性心律失常，也是激动起源异常中最常见的一种。有时是造成心动过速、扑动、颤动等更快速心律失常的启动因素。,期前收缩有三种：,室性期前收缩（最常见）房性期前收缩交界性期前收缩（较少见）,期前收缩有关概念,配对间期：早搏与其前的窦性搏动的时距
9、，或称联律间期。代偿间期：早搏之后伴随的一个长间歇。,期前收缩有关概念,代偿完全：期前收缩前后两个窦性P-P 间距等于正常窦性P-P间距的两倍。代偿不完全：配对间期+代偿间歇 2倍窦性节律周期。,代偿完全,代偿不完全,期前收缩有关概念,单源性早搏：由1个异位起搏点引起的早搏。A、在同一导联上P波或QRS波形态相同；B、配对间期固定。多源性早搏：由2个及以上的异位起搏点引起的早搏。A、在同一导联上P波或QRS波具有多种形态；B、配对间期不固定。,单源性早搏,多源性早搏,期前收缩有关概念,偶发性早搏-早搏5次/分。频发性早搏-早搏5次/分。联律-早搏与窦性搏动成对或成组地反 复出现，是频发性早搏的
10、一种特 殊类型。,间位性早搏：1、在两个窦性搏动之间；2、不打乱窦性搏动；3、无代偿间歇。,室性期前收缩,室性期前收缩心电图特征,（1）提早出现形态宽大畸形的QRS波；QRS时间0.12s；（2）其前无与QRS波相关的P波；（3）T波多与QRS波主波方向相反；（4）代偿间歇完全。,室性期前收缩,室性期前收缩的临床意义,可见于正常人，也可见于器质性心脏病或心力衰竭者。高危险性室性早搏有：1、多源性、多发性室性期前收缩；2、QRS波0.16s 伴有明显切迹的室性期前收缩；3、R on T性室性期前收缩；4、心肌梗死及心排出量明显下降时的室性期前收缩。,房性期前收缩的心电图特征,房性期前收缩的临床意
11、义,多见于正常人，因紧张、疲劳、吸烟、饮酒等因素而诱发，如持续存在或运动后增多可能有病理意义。部分见于器质性心脏病，如冠状动脉硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病及心力衰竭等。,2、阵发性心动过速,异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律(指连续3个或3个以上)：阵发性心动过速（最常见）非阵发性心动过速,阵发性心动过速分类,A、室上性 房室交界区性 房性B、室性,阵发性室上性心动过速心电图特点,1、连续3个或3个以上快速匀齐的室上型QRS波；2、频率范围在160250次/分，节律绝对匀齐；3、常伴有继发性ST、T改变。,阵发性室性心动过速,阵发性心动过速的
12、临床意义,阵发性室上性心动过速常发生于无器质性心脏病者；也可见于过劳、情绪激动、烟酒过量等；器质性心脏病也可发生。阵发性室性心动过速则多见于器质性心脏病(如心肌梗塞、心肌病等)、低血钾、洋地黄中毒等。,3、扑动与颤动,扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更高的一种主动性快速异位心律失常，频率常在250600次分之间。扑动与颤动间常相互转换。心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,心房扑动,心房颤动,简称房颤，是很常见的心律失常，常为永久性慢性房颤(占80)，少数为阵发性房颤。,心房颤动心电图特点,1、P波消失，被房颤波f波所代替，其大小、形态、间隔极不同，频率350600次分，在、aVF、尤以V1导联为
13、最明显。2、室律：绝对不齐、R-R极不整齐是房颤重要特点。3、QRS波形态多呈室上性，当房颤伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征时QRS可宽大畸形。,心房扑动与颤动的临床意义,最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进；也可见于急性中毒、感染、外伤、手术、导管检查或其他器质性心脏病；极少数原因不明。,心室扑动,心室颤动,心室扑动与颤动的临床意义,心室扑动与颤动是极其严重的心律失常，常为临终表现，是猝死的最常见原因。多见于严重的心肺功能障碍、电解质紊乱、药物中毒、器质性心脏病终末期等。,（三）、缓慢心律失常,逸搏与逸搏心律心脏传导阻滞,1、心脏传导阻滞分类,窦房传导阻滞 房内传
14、导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,房室传导阻滞,当激动从心房向心室传导过程中发生延缓或阻断称为房室传导阻滞。病变多发生在房室结、房室束及束支近端。,按阻滞程度分为：第一度阻滞：传导延缓 不完全性 第二度阻滞：传导部分中断 阻滞 第三度阻滞：传导完全中断 完全性阻滞,第一度房室传导阻滞（I度）,最常见，是房室结相对不应期延长而引起房室传导时间延长，但所有激动都能下传。心电图特点是P-R间期延长：成人 0.20s；儿童 0.18s；,第二度房室传导阻滞（II度）,由于房室交界区不应期的延长，使部分激动不能通过房室传导系统下传，造成部分P波后QRS波脱漏。根据P-R间期情况分两型：II度 I 型(
15、type I，文氏型)II度II型(type II，莫氏型),II度 I 型,1、P波规律出现，P-R间期逐渐延长直至QRS波脱漏，即P波后无QRS波；2、脱漏QRS波后P-R间期复短，再渐长，室波脱漏，周而复始；3、房室传导比例（即P：R）：5：4 4：3 3：2,度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,II度II型,1、P-R间期固定(正常或延长)伴QRS波脱漏，即部分P波后无QRS波群；2、房室传导比例为：8：7 2：1或 3：1 7：1 其中连续两次以上QRS脱漏，称为高度房室传导阻滞,房室传导比例 3：2,II度II型(莫氏型),三度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞。指所有来自心房的
16、激动都不能传至心室。心电图表现：1、完全性房室脱节，心房率快于心室率。2、心室率缓慢而大多匀齐。,房室传导阻滞临床意义,房室传导阻滞多见于器质性心脏病。一般阻滞部位越低，阻滞程度越重，危险性越大。少数一度及二度I型可见于迷走神经张力增高的正常人，临床较常见，病变部位多在房室结及房室束近端；二度II型及三度多见于病理情况，如心肌病、急性心肌梗死、药物中毒及传导系统退行性变等。病变多位于房室束远端或束支，QRS宽大畸形。室率缓慢者，预后差，可发生心室停搏或室颤。,四、心房、心室肥大,（一）、心房肥大1、右房肥大 主要表现为心房除极波振幅 增高。（1）、P波时间不延长（2）、P波高尖，Pv2高达0.
17、15mv或PII高达0.25mv。以II、III、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。,右房增大,2、左房肥大 主要表现为心房除极时间延长（1）、PII时间常超过0.12s。（2）、PII出现双峰，峰距常超过0.04s。（3）、Pv1负向波0.04s，深度向下超过1.0mm。以I、II、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。,3、双心房肥大 心电图表现为：（1）、P波增宽0.12s，其振幅0.25mv。（2）、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,（二）、心室肥大,1、左室肥大（1）、QRS波群电压的改变A、标准肢体导联RI1.5mv，RI+SII2.5mv。B、胸导联Rv5+
18、Sv13.5mv(女)，4.0mv(男)，Rv5或Rv6 2.5mv。（2）、心电轴改变，出现电轴左偏。（3）、ST-T改变。,2、右心室肥大,（1）、QRS波群电压的改变 V1导联R/S1，V5导联R/S1，Rv1+Sv51.2mv，RavR0.5mv。或S波比正常加深。（2）、心电轴右偏。（3）、ST-T改变。,形态与主波方向：,V1V4-R波逐渐增高；V2V6-S波逐渐减小；R/S V1、V2 1，R/S V3 1。,3、双侧心室肥大,（1）、只出现一侧肥厚心电图改变。（2）、近似正常心电图。（3）、出现两侧心室肥厚的心电图特征。,十、心肌缺血,当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST-T异常。心肌缺血的诊断取决于ST段和T波的变化。,十一、急性心肌梗塞,急性心肌梗塞系由于冠状动脉突然堵塞而引起。是冠病的严重类型。心电图上先后出现 缺血损伤坏死,谢 谢！,
