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1、慢性肾衰竭病人的营养支持,（Nutritional Support of Chronic Renal Failure),概 述,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙,能量,蛋白质,肾小球滤过率(GFR),肾血流量,营养素与肾脏的关系,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化（转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达）,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤 间 质 纤 维 化,高蛋白饮食,脂类,高脂血症 肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型 LDL),钠,99.
2、5%的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压,钾 摄入的钾 90%经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,钙,摄入量的 1020%由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g/d，99%重吸收,磷 摄入量 的 70%由肾脏排泄 肾小球滤过磷量 5g/d，8590%重吸收,肾功能减退,磷排泄,血钙,血磷,膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物,降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能,掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性,肾脏病营养治疗主要内容,慢性肾衰竭,（Chronic Renal Failure,CRF),各种原因导致肾功能进
3、行性减退，以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia),肾功能不全分期,临床表现,胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现,皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调,代谢特点,碳水化合物代谢异常 胰岛素抵抗 糖耐量降低 脂代谢异常 TG、VLDL、LDL、HDL 高尿酸血症,CRF,EAA/NEAA 肌肉消耗 蛋白质转换 不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一 伴酸中毒：分解速率、BCAA 氧化,蛋白质和氨基酸缺乏,CRF,蛋白质代谢,激素变化 代谢性酸中毒 蛋白质分解代谢
4、 BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）激活 ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径,维生素代谢 原因：摄入/合成不足 维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果：水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）Vit A、Vit D、Vit K 电解质紊乱,代谢特点,尿毒症病人 MIA syndrome(20-50%)维持性血透：40%Ikizler 1995 10%70%Bergstrm 1993 18%51%Qureshi 1998 持续腹透 维持性血透 42%vs 30%Cianciaruso 1995营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变,蛋白质
5、-能量营养不良,营养不良原因,摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS）代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）透析影响 消化道因素,CRF,饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入：nPNA、PCR 综合评估:SGA,慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标,CRF 营养治疗的目的,保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展,慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时（透析前）,营养治疗要点,低蛋白饮食 低磷
6、低钾,保证能量充足!,低蛋白饮食,减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化,低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段,LPD改善蛋白质代谢机制,食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它,蛋白质,传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g/kg d（最低摄入量，2/3 来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：0.28 g/kg d+EAA 或 EAA/KA 混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和 Na+-K+泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性）能量足够时可维持氮平衡和营养状况,蛋白质,GFR 70
7、ml/min：0.8 1.0 g/kg d GFR=25 70 ml/min：0.55 0.6 g/kg d（2/3 来自高生物效价蛋白质）GFR 25 ml/min：0.55 0.6 g/kg d or 0.28 g/kg d+EAA or KA+EAA（保证能量摄入）,ESPEN 2000,慢性肾衰病人的营养治疗,能 量,理想体重者：35 kcal/kg d 其中：碳水化合物：50 60%胆固醇：10%营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：318 427：1,矿物质,钾：1.0mmol/Kg.d（2-2.5g/d）钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)钙:
8、1.5 2.0 g/d(总摄入量)磷：6001000 mg/d 铁:极低蛋白饮食+EAA 或 KA/EAA（长期素食者需补充）微量元素:不推荐常规补充 CRF 时:Zn、Se、高尿铜、铝中毒,慢性肾衰病人的营养治疗,维生素,水溶性：Vit B6：5 mg/d（透析前）10 mg/d（透 析）Vit B12 和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg/d(不宜 60 mg/d)脂溶性：VitA、E、K：无需补充 VitD：起始为 0.25g qd 或 qod,逐渐增量,慢性肾衰病人的营养治疗,低蛋白饮食+EAA 疗法,满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA/NEA
9、A 比例失衡 防止营养不良 形式：口服 或 静脉,-酮酸,本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽,低蛋白饮食+-酮酸,合理的低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30-35 kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁)发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,食谱举例（蛋白质40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥 饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100
10、克，胡萝卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜 莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。全日烹调油25-30克，盐低于3克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。,维持性血透病人的营养治疗,血透病人营养不良原因：,厌食：尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等 基础疾病：干扰蛋白质/能量代谢、高分解代谢 透析：促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使用加重 AA 和
11、Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1-3g）,血透病人营养不良原因：,血-透析膜相互作用（肌肉释放 AA）透析膜的生物相容性 透析不充分：与蛋白分解率、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响，与并发症发生率 相关 其他分解代谢因素：透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失,蛋白质,1.2 1.4 g/kg d（按理想体重计）高生物效价蛋白质50%1.2 g/kg d 营养不良危险性,血透病人的营养,ESPEN 2000,能 量,随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况（感染、手术）需求量,35 kcal/kg d（
12、非蛋白）,血透病人的营养,ESPEN 2000,水、电解质,液体摄入量：500 800+尿量（ml）Na+:60 100 mEq/d(3.56 g NaCl)K+:1mEq(0.026g)/kg d（22.5 g/d）干扰因素：代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等 Ca2+:1000 1500 mg/d P3+:17 mg/kg 理想体重（8001000 mg/d）,血透病人的营养,维生素,Vit C：30 60 mg/d Vit B6：10 20 mg/d 叶酸：1 mg/d 25 mg/d 有利于改善高 Hcy 血症(尚不知长期大剂量补充是否有毒性)Vit B1 和 B2：常
13、规补充 Vit A：禁忌补充,血透病人的营养,ESPEN 2000,持续腹透病人的营养治疗,持续腹透病人营养不良原因,食欲受抑蛋白质丢失（5 15 g/d）慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）,持续腹透病人的营养治疗,蛋白质 1.2 1.5 g/kg d（50%来自高生物效价蛋白质）0.1 0.2 g/kg d（腹膜炎时）能量 35 kcal/kg d(从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 30%)口服：脂肪占总能量的 30 40%复合碳水化合物占总能量的 25 40%限制简单糖维生素 Vit B6：10 mg/d Vit C：100 mg/d,ESPEN,液体摄入量：500 800+尿量（ml）Na+1.8 2.5 g/d K+22.5 g/d Ca2+1000 1500 mg/d P3+8001000 mg/d,水、电解质,Thank You,
