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1、临床路径的概念及文本的制定,一.临床路径的产生背景,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。,应对措施,美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRGPPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。（但该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差异性，使
2、医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治。）,将传统的回顾性付费(Petrospective payment)改变为前瞻性付费（定额或包干）(Prospective reimbursement)，即：同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGPPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。,在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGsPPS标准费用的服务方法和模式。1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(Bostun New England Medical CenterHospita1，NEMC)选择了DRG中的部分
3、病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。,该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为临床路径。（ClinicalPathways）,我国医疗费用增长情况,20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。（引用专家课件数据）城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院
4、费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。,我国医疗费用增长情况,医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。据卫生部的统计，我国卫生总费用2010年为19600亿元，5年间平均增长13.6%，远远超过GDP的增长速度。简单计算，分担给每个人的卫生费用是1500多元。这足以证明，公众自付的绝对数额依然较高,积极探索 医疗质量持续改进 控制医疗成本,我国政府和相关职能部门,我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型
5、的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为,我国医疗费用支付方式的趋势,随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下既能保证医疗费用增长速度得到有效控制的又能同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势,医疗保险付费方式改革的意见,2011年6月人力资源和社会保障部发布了关于进一步推进医
6、疗保险付费方式改革的意见，提出的医保付费方式改革的方向及目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费,医保付费方式改革的目的,对医保付费方式的改革势在必行。改革的目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现付费方与服务提供方进行博弈的过程。支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改革不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率
7、，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理,实施临床路径的必要性（宏观）,医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要（2009年公立医院改革问题）医疗质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式,我院实施的必要性,降低药占比（达45%，住院人次不增，住院总费用上升）。规范诊疗行为（1、医务人员随意性大、任意更改流程、时间，2、缺乏标准治疗方案、3、工作遗漏、4、滥检查）沟通协调的需要（医务人员之间、科室
8、之间、医患之间沟通协调不够）质量评价的需要医保单病种限价、新病案首页的要求上级主管部门的要求三级医院达标的需要,国外、国内应用的情况,国外1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径,到2000年已应用近30个病种.美国大约有60%的医院应用临床路径,英国、澳大利亚也已开始应用临床路径。日本自1995年从美国引进该模式后现已被许多医院采纳应用.国内1998年以后,北京、天津、重庆、青岛、成都、湖南和广东等国内一些城市的大医院相继引入CP这一新的管理模式,并开展了部分CP研究和试点工作。至09年底我国实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%,取得的效果,北京市几家医院
9、实行临床路径后，取得了较满意的效果。如子宫肌瘤手术患者的平均住院日从12.77天缩短到10.8天，平均住院费用从6977.93元下降到5581.23元。脑出血患者的平均住院日从21.2天缩短到20.1天，平均住院费用从27309元下降到13153元等,二.临床路径的定义,临床路径是指医生、护士和其他专业人员共同制定的针对某个诊断或手术所做的最适当，有顺序和时间性的整体服务计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量,路径理解,路径:A点到B点的运动轨迹临床路径ClinicalPathways（CP)A点：病人入院确诊，B点：康复出院 A到B的计划关键词：服务计划；制定主体医
10、疗团队对象某一病种的治疗、护理,要求：一个有严格工作顺序、有准确时间性；目的：1、减少康复的延迟及资源的浪费；2、使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量,从4个方面表述,对象是一组特定的诊断或操作，一般是某种定额付款的疾病，也可以是其他的疾病或某种手术等 其制定是综合多学科医学知识的过程，包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至包括法律、伦理等,其设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查、治疗的项目、顺序和时限进行规定 其结果是建立一套标准化的治疗模式，最终起到规范医疗行为，降低成本、提高质量的作用。,临床路径与临床规范,临床规范是经实践检验被系统地制订
11、出来的，是规范医疗行为的重要依据。开发临床路径要依赖诊疗规范，但更加注重细化医疗过程，关注过程中的重点环节，注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。可以说，临床规范是制订临床路径的基础，临床路径是执行临床规范的具体化、时效化。,三.推行临床路径的意义,现行医生诊治和临床路径的差异,现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。,医生甲,医生乙,医生丙,病人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医院质控组织,现行诊
12、治和临床路径的差异,临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。,现行诊治和临床路径的差异,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径方案,医院质控组织,施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望依据每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗方法，而這种治疗方法是可以减少医疗费用，又可以维持或改进医疗质量的治疗模式，并且是大部份病人可
13、以接受的。,临床路径的作用,CP在医疗护理上的作用CP对患者的作用,界定标准住院日，缩短平均住院日（质量评价标准之一）；减少治疗上不必要的差异（效果、费用、满意度）降低医疗成本，合理支付医疗费用；根据病情需要合理安排时间和费用。规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾；培养护士的自律性，加强医护合作；,提高工作效率，减少工作量；通过变异分析，促进质量持续改进；患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理；促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益。,随着医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场的竞争日趋激烈。针对我院而言，主要是医疗质量方面和医疗价格的竞
14、争。同时，对医疗质量和费用的监控管理也是当前医疗保险机构非常关注的一项重要工作，迫切需要能对疾病治疗质量和费用实现有效的科学管理和监控的方法和手段。,因此，除国家宏观政策的管理控制外，还必须从规范医疗行为，降低医疗消耗入手，建立医疗保险与定点医疗机构对医疗质量和费用的双向科学监控管理。使医保部门能科学化标准化的对医疗费用进行监管和控制；使定点医疗机能增强对医疗质量和费用的自我监控管理，以科学的有效的手段来规范医疗行为，控制和降低医疗费用，使参保人群受益。,如何进一步加强我院医疗质量管理，如何更好地为社会提供价廉质高的医疗服务，让医疗保险机构和患者理解满意，让我院获得最佳经营效果，是当前我院急需
15、关注的重要课题。,四.临床路径的制定,临床路径制定的准备,成立相关组织、职责明确分工相关知识培训（临床路径、诊疗规范等）提高认识（目的、意义、必要性）建立相应制度,要求,反对“拿来注意”，注重联系实际杜绝空洞无物，注意可操作性反对“一言堂”，注重团队意见反对“小集体”主义，维护大局利益,组织体系建立,成立科室临床路径制定小组建立一支完整的多学科队伍，对于制定临床路径来说至关重要。临床路径小组由科主任、护士长、医生、责任护士、个案管理员组成，在临床路径领导小组的支持下开展工作。,建立路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度、规定；规定路径制定、运行过程中有关部门、相关人员的角色、职责分工
16、等；最终决定需要制定的临床路径；设计路径应用的具体方式、方法以及路径相关文件的基本框架格式；协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路经需要的帮助，确保临床路径工作顺利进行；定期召开研讨会，解决实施过程中遇到的困难；参与实施临床路径效益的评估与评价。,临床路径的内容,诊疗指南文件（标准住院流程)：针对一个病种，我们需要有一份基于循证医学的诊疗指南，这份指南应当明确的写出什么样的诊断符合进入临床路径的入组标准，这个临床路径的主要处置是什么，各种医疗处置（手术、药品等）的应用原则，出院时需要达到什么样的临床结果，一些关键的临床结果指标（例如住院天数等），主要的变异以及应对策略。甚至，在院内实施时可以
17、包括一些对于成本指标的要求和控制。医师版临床路径表：以住院时间为横轴，每天依次安排合适的诊疗行为的记录表单。至于表单的具体内容和式样，大家可以参考卫生部下发的临床路径表，根据我院的医疗实践进行调整。我院暂不实施患者版临床路径表健康宣教表,临床路径制定应遵循的原则,(1)体现病人第一原则：(2)科学性原则，必须基于最佳的可获得的证据 即“循证医学”的主要思想：(3)适用性原则，需根据当地医疗水平、医疗条件具体制定；(4)综合性原则必须有多学科、多专业人员的参与，共同制定临床路径：(5)医患双方 共享的原则，即医务人 有必须遵循的临床路径版本 除此之外病人也有权对疾病诊断和治疗的过程有充分、详细的
18、了解，以便充分配合治疗：(6)持续改进的原则根据对其实施过中反馈的变异、误差进行原因分析和实施效果评价及时予以修改完善,制定步骤病种选择,常见病、多发病，费用多、诊断明确、治疗护理有模式可循、手术或处置方式差异小、需住院治疗的病种 治 疗效果和住院日较明确 的病种最能代表专科技术水平的病种 医保已经或即将定额付费的 疾病或手术所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率,制定步骤-收集资料,收集资料的过程和方法 在科主任的领导下医护人员共同商讨对本科疾病 要建立的临床路径。设计如何去收集资料、如何分析 和运用收集的研究资料。流程分析：主要包括：（1）患者住院全过程的诊疗项目与时限分析；（2）
19、患者住院全过程的费用分析，包括：与费用相关的诊疗项目和非诊疗项目（材料）费用分析；（3）患者就医过程中诊疗流程分析等,各设计实施工作小组要结合本科室选定的病种的病情、诊疗现状、去年和今年发生费用额度、预计包干费用标准等具体情况加以分析检查，明确诊疗环节上的处理改进目标，研讨设计合理的执行实施计划。,制定步骤-循证,循证医学是在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床科学 其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临床经验、过时的或不够完善的理论知识处理问题，而是要遵循科学的原则和依据办事、所谓循证也就是要贯彻“用证据说话”的理念,循证的内容主要有3个方面,一是近些年来临床路径相关项日国内外的研究进展和科
20、研结论二是本学科医务人员的临床经验三 是患者的需求（美容切口等）第一个方面要求我们俭索国内外医学文献报道过的该病种医疗、护理、检查、用药等最新进展；第二个方面要求我们存制订临床路径文本的时候，不仅要考虑自已的临床经验还要充分借鉴本学科其他临床医护人员在工作中积累起来的经验 集思广益：第三个方面就要求我们真正做到以病人为中心兼顾各层次患耆的实际需求，要换位思考 将三者有机地结合起来，才能制定出合理的治疗规范,制定步骤-分析讨论,（1）临床路径基本内容：一是预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；二是日程或时段；三是诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教
21、育、入出院准备等；四是其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。（2）临床路径的基本格式为表格式，表格的横标题是住院时间顺序，以天为单位按日期排序，实际应用时常按入院时、术前、术中、术后等时段划分。表格的纵标题是项目内容，这些内容要具体到可执行。（3）标准的撰写、审核、批准与修订。强调标准的制订应按照PDCA循环方式，每年对标准进行评估和修订,临床路径的项目及内容1,监测评估：医护人员对病患的观察、测量或理学检查。内容：生命体征、入院评估、输入输出量、末梢循环、胸痛、产兆等检验：医疗人员利用特殊仪器对机体或集体的某项功能进行检验或测量。心电图、超声、实验室检查、胎监等治疗：医师为患者实施的治疗
22、措施。麻醉、手术、插管、吸氧、换药等,临床路径的项目及内容2,术前与术后照护：护理人员一医嘱或独立判断所执行的术前术后照护活动。肠道准备、伤口护理、管道护理等药物:各种途径之药物给予。点滴、肌注、口服药物、塞肛药、点眼药等活动:患者肢体或身体活动的医嘱或护理计划。卧床、翻身、握拳等,临床路径的项目及内容3,饮食：患者饮食的医嘱或护理计划。禁食、低糖低盐饮食等排泄：患者的排泄的医嘱或护理计划。肠道训练、膀胱训练等护理指导/出院规划：患者出院的流程说明及自我照护的知识指导。疾病及手术方式说明，注意事项、随访、复查等其它,申报流程,选出病种，组织人员制定科室向临床路径管理小组提交临床路径申请临床路径
23、技术指导小组对临床路径进行审核经批准后向各科室发出书面通知科室按批准的费用及病种路径实施,五.我院试行临床路径的工作安排,3月2031日 对各自主管科室的医务人员进行宣传教育及临床路径知识培训。4月1-10日 分析研讨设计确定病种临床路径。4月10-20日 临床路径技术小组讨论路径，部署临床路径的实施工作。4月20日开始 进入试行临床路径阶段。今年底至明年初 根据我院运行情况及医疗保险政策费用等变化情况，全过程进行监侧、评价及改进路径。,时间等要求,当前工作安排,成立临床路径实施小组、明确个案管理员、成员分工明确。4月10前报质控办建立相应工作制度、确立目标任务，制定奖惩措施。组织学习临床路径知识、明确概念、目的及意义；学习诊疗指南、抗生素的规范使用、围手术期使用、病例分型管理等知识。不少于3学时，作为本季度质控检查的重点内容之一。,组织科室成员制定临床路径文本，报质控办要求及奖惩（通知3）,谢谢大家,
