工作制度和岗位职责正文.docx

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1、急诊管理制度一、急诊科是医院医疗前沿和面对病人的重要窗口之一，急诊科 医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、准 确无误的处理每一个急诊人。二、各科急诊接诊实行24小时负责负责制，未设置日常急诊接 诊室的其他科室有医疗任务时由急诊分诊台传呼应诊，随叫随到。三、急诊实行首诊负责制，由分诊台护士指定就诊科室，各科医 师不得拒诊。有争议时，由急诊科主任和医务科行使决定权。四、派往急诊科的医师必须具有三年以上临床经验，在急诊科工 作至少固定二个月以上，进修医师、实习医师及实习护士不得派到急 诊科单独值班。五、不在急诊室做班的其他各科急诊医师及各科担任急诊二线班 的医师应在急诊科留有联

2、系电话等。六、凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报， 并向医务科、院总值班或医院领导报告：（一）接诊大批外伤、中毒或传染病患者；（二）重大抢救，需前往现场实施；（三）有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的伤病员；（四）经费不足但需立即抢救、住院或手术的病人。七、凡急诊科经抢救无效死亡的病人，均应进行死亡病例讨论， 着重讨论对患者的诊断、抢救经过及死亡原因，总结经验与教训，并 做好详细记录。八、各种抢救药品、器材、设备应当定人、定位、定量保管、配 备齐全，每日检查，使之处于齐备和功能完好的状态。急诊科的急救 器材、设备和药品等一律不得外借，特殊情况须征得主管院长的签字 同意。九、病人在

3、急诊抢救室留置一般不应超过24小时，在急诊观察 室一般不得超过72小时，急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一 旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可 能发生的意外应由主管医师向病人或其家属交待清楚，必要时由患者 家属签字同意转送病房。十、各临床科室每天必须留出12个床位优先收治急诊病人， 急诊科医师及在急诊科值班的医师有权按规定签收急诊病人，任何科 室不得拒收。当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主 任、副主任或副高以上咨询医师决定，必要时由医务科裁决。十一、病情危重的病人在离开急诊科前，经管医生或当班护士要 通知病房做好接收及抢救准备后再行转送。急诊科可根据病

4、人的具体 情况派医师或护士携带氧气袋等抢救仪器将病情危重的病人护送至 病房，护送人员将病人送达病房后，必须与病房医护人员交待完病情 后，方可离开。十二、急诊病人的检查标本应及时迅速处理，及时送检，送检项 日应及时追查结果并及时记载、处理。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工 作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和 抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论 和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、 查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作 制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严

5、格履行各 级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应 立即通知有关科室值 班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、 血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等 项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊患者， 进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的 医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科 负责人联系，查清原因后予以严肃处理。三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人 任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。 进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。四、

6、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放 置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需 要。五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷 地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症 患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立 即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病 房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒 收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医 嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记 录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3

7、天，最多不 超过一周。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有 关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时， 要积极向有关部门报告。急诊科岗位职责医务人员行为规范第一条忠于职守，爱岗敬业。以救死扶伤为已任，始终把病人利益放在首位，为病人排忧解难，消除疾苦。第一条关爱病人，帮助病人，对待病人一视同仁。第三条尽职尽责，遵时守纪，准时到岗，微笑服务。第四条仪表端庄，举止大方，礼貌用语，文明行医，对病人有耐心，对工作有责任心。第五条廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋私利。在医疗活 动中，坚持实事求是，合理收费，自觉维护国家、集体和病人的利益。第六条尊重病人的人格和权利，保

8、护病人的隐私，实行人性化医疗。第七条严格执行各项规章制度和操作规程。工作认真，检查及时准确，操作周密细致。第八条 同事之间，互尊互学，团结协作，维护集体荣誉，维护 行业形象。第九条 科学严谨，精益求精，不断汲取新知识，提高医疗技术 水平。第十条想病人所想，急病人所急，兑现服务承诺，落实便民措施，为病人营造一个温馨舒适的就医环境。急诊科科室职责1. 急诊科必须24小时随时应诊，节假日照常接诊。2. 急诊科所有医护工作人员必须明确急救工作的性质、任务， 严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规， 掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制 度、交接班制度、查对

9、制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护 室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房门诊制度、消毒隔离制度， 严格履行各级各类人员职责。3. 临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任 期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医 师经科主任同意报医务科批准，方可参加值班。4. 急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置 固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。5. 对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷 地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患 者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进

10、行手术治疗的患者，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或 手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、 重、危症患者。6. 急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱， 急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及 时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。7. 遇重大抢救患者需立即报告医务科、护理部，有关领导需亲 临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向 有关部门报告。科主任岗位职责1、在院长领导下和业务部的业务指导下，负责本科的医疗、护理、 教学、科研、预防和行政管理工作。按时参加院周会，传达落实会议 精

11、神，保证政令畅通。2、实施目标管理，组织带领全科人员完成年度责任目标3、负责制定科室年度及中长期发展规划，并组织实施，定期总结汇 报。4、按要求进行业务查房，及时检查医护人员工作，不断提高医疗质 量。5、组织开展政治、业务学习，组织新业务新项目的开展。6、重视继承、发掘、整理、应用中医药学，不断提高中医疗效，突 出中医特色。7、每两周进行一次行政查房，解决有关行政管理方面的问题。8、组织本科急危重病员的抢救工作，按规定组织有关的临床病例讨 论和会诊，不断总结经验，提高医疗水平。9、经常检查督导本科人员认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，严防事故发生。10、负责本科医疗纠纷的处理。11、负责

12、全科院内感染的质控工作。12、负责制定本科的科研、教学计划和人才培养计划，并组织实施。13、负责实习、进修医生的教学和管理工作。14、确定本科医生的轮转、值班、会诊、出诊。15、负责对本科人员进行营销知识与技能、业务技术、人员素质、规章制度、质量意识、医院文化等方面的培训。16、加强成本管理，努力降低业务成本。17、负责制定下级岗位描述，对科室人员进行绩效考核，提出升、调、奖、惩的意见。18、完成上级安排的指令性任务。主任医师（副主任医师）职责1、在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研、培训工作。2、每周至少查房一次，督促指导下级医师的医疗工作，解决下级医 师在临床医疗工作中提出的问题。3

13、、定期或不定期检查下级医师的医疗质量和执行技术操作常规的情 况，严防差错事故发生。4、负责审查、指导下级医师的病历书写。5、亲自参加危重病员的抢救处理与疑难、死亡病例讨论、会诊。6、负责主持开展新业务、新技术，逐渐形成专业特长，达到市内同 行业领先水平。7、负责督促落实科室内的医院感染管理工作。8、了解本专业学术动态和先进经验，定期或随时向科内人员介绍、 指导临床工作。9、按规定时间参加门诊工作，随时参加门诊疑难病例的会诊。10、对下级医师有计划地进行基本功训练和考核。11、重视中医工作，突出中医特色，不断提高中医药疗效。12、遇有重大问题、请院外专家会诊以及转院病人等报业务部备案， 必要时向

14、主管院长汇报。主治医师职责1、在科主任领导下和上级医师的技术指导下进行工作，参加本科一 定范围的医疗、教学、科研和技术培训。2、每天查房一次，指导下级医师的临床工作和技术操作，重点对新 入院病人和急危重病人进行严格把关。3、参加重危病人的抢救及死亡病例、医疗事故的讨论并提出初步处 理意见。遇有重大问题及时向上级医师和科主任汇报。4、按时参加值班，承担急诊门诊，主持院内抢救及二线出车工作。5、主持有关的临床病案讨论及会诊。6、检查修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院、审签出（转） 院病案。7、认真执行并督导本科医护人员严格执行各项规章制度和技术操作 规程，把关医疗质量关，严防差错事故发生。8

15、、协助护士长搞好病房管理工作。9、组织本组医师认真学习基础理论和技能，组织开展新技术、新项 日。10、积极开展临床科研工作，做好资料积累及时总结经验。11、重视中医工作，突出中医特色，不断提高中医药疗效。12、担任临床教学、指导进修、实习医师工作。住院医师职责1、在科主任领导和上级医师的指导下，负责一定数量留观病员的医 疗工作。2、对分管病员实行24小时负责制。3、按规定参加值班，承担一线出车任务。4、负责住院病历书写，开写医嘱，并检查执行情况，做好交接班工 作。5、每日两次查房，对住院病人提出检查、治疗意见，亲自操作或指 导进修实习医师进行简单操作，对分管病员提出转科或出院意见，遇 有疑难问

16、题及时向上级医师及科主任汇报。6、参加重危病人的抢救及死亡病例，医疗事故的讨论并做好记录工 作。7、参加科内查房、随时了解病人的饮食起居，情志、变化治疗效果 等，上级医师查房和请他科会诊时，应陪同诊视并汇报病情和诊治情 况，详细、准确记录上级医师或会诊意见。8、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。9、努力学习医学基础理论和基本技术，练好基本功，积极参加科研 工作和新技术新项目的开展，及时总结经验，不断提高疗效。10、重视中医工作，突出中医特色，不断提高中医药疗效。11、随时征求病员对医疗护理工作的意见，并向上级反映。12、担任进修、实习医师带教工作，负责对进修、实习医师书写的

17、医 疗文件的修改。急诊科值班医师岗位职责1. 在急诊科主任领导下，以高度负责的精神，严谨、认真、及 时地进行急诊、抢救工作，对急诊科患者应密切观察病情变化，及时 详细记录。2. 遇疑难抢救患者，应立即请示上级医师诊视，对病情危重不 宜搬动的患者，就地组织抢救，待病情允许时再护送到病区。3. 坚守工作岗位，若因工作需要暂时离开急诊科，应认真做好 安排后方能离开。4. 严格执行各项规章制度、技术操作规程，严防医疗差错事故。5. 对危重急诊患者，凡经预诊鉴别后划定归属某科的患者，该 科医师应及时进行诊治，不得推诿，需要时可再邀请会诊。6. 负责观察室患者的诊治工作，详细询问病史，认真进行体检， 及时

18、书写病历记录，密切观察病情变化，及时处理。7. 认真作好口头、书面、床头交接班，一般观察患者每日上午、 下午、晚间各查房一次，危重患者勤观察及时记录，认真做好留观病 历的书写工作。凡涉及法律纠纷的患者应向医务科和院领导报告。8. 负责指导进修、实习医师工作，认真修改各种医疗文件。急诊科首诊医师岗位职责1. 在急诊科主任领导下，按照首诊医师的各项规章制度工作。2. 对来院的急、危、重症患者，首诊医师必须采取有效抢救措 施。3. 需会诊的应立即会诊，接到会诊通知的科室和值班医师需立 即赶到，但首诊医师必须负责介绍病情，需转入专科或住院治疗的由 转入科室接诊处理。4. 对急重病或各科“临界患者”，首

19、诊医师必须进行必要的检查、 抢救或处理，并做好记录，同时请有关科室共同会诊。5. 对需要紧急手术的患者，由接诊科室医师立即与手术室联系 安排，并同时进行必要的术前检查和准备，及时手术处置；手术室和 各辅助检查科室应立即安排，不得延误时间丧失手术抢救的机会。6. 对待中、重大抢救事故时，应及时向急诊科主任反映情况， 同时通知医务科和有关领导。7. 完成领导交办的其他工作。急诊科出诊医师岗位职责1. 负责医院外急诊出诊工作，坚守工作岗位，当接到出诊抢救 通知时，应立即前往日的地。2. 对急诊、危重患者应就地抢救，做好记录，待病情允许时才 离开或护送回医院，必要时可电话先与医院取得联系。3. 出诊前

20、检查各种抢救必备药品器材，出诊返院后做好登记， 并办妥药品器材的补充手续。4. 出诊医师必须取得医师从业资格证及职业资格证，方可出诊 进行急救治疗。5. 应严格遵守医院的急救规章制度，严防差错事故发生。6. 到达现场后，争取第一时间救助，争取使患者生命脱离危险。7. 对待突发事件应沉着冷静面对，时刻将患者生命安全放在首 位。8. 完成领导交办的其他工作。急诊科调度员岗位职责1. 在科主任的领导下，负责接听、记录、录音急救电话，调度 车辆和急救人员。2. 严格执行交接班制度，上班后要了解当班次医、护、驾驶人 员情况及车辆的状况，做到心中有数，合理调度。3. 接听呼救电话必须迅速、准确，简要询问病

21、情、地址、等车 地点，并做好记录。4. 接听呼救电话时，要做到态度热情，使用礼貌、文明用语。5. 坚守工作岗位，不得擅离职守。6. 遇有突发性灾害事故或重大伤亡事件，必须果断调度指挥， 快速调度首批车辆，及时报告领导，迅速组织后备急救力量。7. 随时与急救人员保持联系，了解各值班车辆的位置和急救情 况，以便正确及时调度，确保急救任务的完成。8. 必须及时准确地填写各项记录和日报表。9. 负责急救电话和通讯器材的管理与使用，确保畅通，发现问 题及时报告。10. 无车出救必须向呼救方解释清楚原因，并留有详细记录及录 音，以免引起纠纷。11. 严格执行科各项规章制度和通讯技术操作规程。认真学习通 讯

22、调度方面的新知识、新技术，不断提高服务质量。12. 负责调度室清洁卫生工作。急诊科驾驶员岗位职责1. 在急诊科科长的领导下做好本职工作，服从值班调度的指挥， 迅速出车，在保证安全的同时快速完成急救任务。2. 定期做好车辆的检修、保养和清洗消毒工作，保持车况良好， 节约油料，安全行驶，详细记录车辆运行情况。3. 严格遵守交通规则和警灯、警报器的使用规定，认真执行操 作规程，确保行车安全。任务完成后立即返回，不私自出车。4. 遵守各项规章制度，严格执行交接班制度，接班人员未到， 当班人员不得离岗。接班人员必须提前10分钟到岗，做好出车前的 准备。下班后须将车辆加足油、水，及时排除故障，发现问题及时

23、向 车管科长报告。5. 与医务人员密切配合，共同完成急救医疗任务。执行任务时 要服从医务人员指挥，并协助抬送患者上、下车。6. 积极参加政治、业务、安全及急救知识和技能学习，不断提 高道德修养和自身素质，全心全意为患者服务。7. 爱护公物，保管好车上的器材和工具，并做好防火工作。院外急救员岗位职责1、在科主任领导和上级医师的指导下，负责院外急救和急诊门诊工 作。2、按规定参加值班，做好交接班工作。3、参加重危病人的抢救及死亡病例、医疗事故的讨论并做好记录工 作。4、参加科内查房、随时了解病人的饮食起居，情志、变化治疗效果 等，上级医师查房和请他科会诊时，应陪同诊视并汇报病情和诊治情 况，详细、

24、准确记录上级医师或会诊意见。5、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。6、努力学习医学基础理论和基本技术，练好基本功，积极参加科研 工作和新技术新项目的开展，及时总结经验，不断提高疗效。7、重视中医工作，突出中医特色，不断提高中医药疗效。8、随时征求病员对医疗护理工作的意见，并向上级反映。9、担任进修、实习医师带教工作，负责对进修、实习医师书写的医 疗文件的修改。急诊科驾驶员岗位职责1、在急诊科主任领导下，坚守岗位，做好出车前的一切准备工作，任务下达，迅速出车。积极参加业务学习，熟悉道路情况。掌握所驾 驶车辆技术性能，不断提高驾驶水平。2、服从120调度指挥，不准私自出车和绕道

25、办私事。3、密切配合、协助急救医师，安全完成急救任务。4、根据病人病情及急救医师意见确定行驶速度及转运医院。5、向急救医师提出转送中合理化建议时应注意方式和场合，避免引起纠纷。6、正确使用GPS、电台和警报器，以免GPS放电。划卡上、下班。7、严格按规定收费，栏目清楚，字迹工整，收费发票存根与医疗收 据一并上交。8、做好接班前的车辆检查，认真保养车辆。9、保持车辆整洁、卫生和随车物品固定牢固。10、上班期间严禁钦酒，不得开英雄车、赌气车、霸王车和乱用警报 器。11、下班时锁好车辆门窗，严防随车物品丢失。急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推 诿，应争分夺秒采取最基本的

26、抢救措施，然后告知相应科室参与 处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被 邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊 医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢 救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发 伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。 待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明已请XX科急会诊字样，并由观察室值班护士与会诊科室 电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，

27、除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽 快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并 陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值 班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前 去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相 应专科资质的医师参加。急诊请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员 全院力量抢救

28、的危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首 次开展重要的新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗 器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效 等。5、收治外籍病院或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病 员。6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。急诊知情谈话、签字制度一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益 处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在 知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。二、履行患者

29、知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症 的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不 能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行 使知情同意权。四、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、 血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系 或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示 报告科主任、医务处或总值班批准。五、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管 医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒 绝接受处理等情况，也应在病程

30、记录中说明，并向上级医师或科主任 报告。六、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实 行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。七、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他 特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医 师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家 属签署同意检查、治疗的意见。八、72小时谈话制度：1、非手术病人入院的72小时内，由经管医师对病情及诊疗措施 以书面的形式进行告知，并让病人或其授权人签字认可。2、告知内容包括主要病情、重要的体查、辅助检查结果、诊断、 已采取的措施、医疗风险、并发症、预后以及

31、注意事项。3、当诊断、治疗方案有修改，病情突变、特殊用药、特检特治 时可以根据病情再次进行谈话告知。4、入院一周内的择期手术病人可以免72小时谈话，以“手术知 情同意书”代替。九、创伤性诊疗活动谈话制度：1、对病人进行任何创伤性诊疗均需进行谈话告知并签写同意书;2、内容包括当前的主要病情、采取创伤性诊疗活动的目的及必 要性、医疗风险、其他可选择的诊疗方法及优缺点、可能的并发症、 注意事项及防范措施；十、麻醉谈话制度：1、在进行麻醉操作前，麻醉医师必须告知相关情况并由病人或 被委托人签写同意书；2、告知内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、麻醉风险、防范 措施；十一、输血谈话制度：1、输血前经管医师

32、必须告知相关情况并由病人或被委托人签写 同意书；2、告知内容包括输血的目的、必要性、种类、数量、可能发生 的风险、并发症及防范措施；十二、术前、术中、术后谈话制度：1、所有手术前必须进行术前谈话，并签写同意书，其内容包括 术前诊断、手术指征、手术方式、可选择的诊疗方法及优缺点、术中 术后的危险性、可能的并发症及防范措施。2、术中置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等），术前谈话 中应记明选择的类型。3、术中病情变化或手术方式改变需及时告知患者家属并由被委 托人书面在告知单上签名。4、术后及时书写术后首次病程，将手术完成情况及术后注意事 项告知患者或被委托人并签字。十三、化疗谈话制度在对恶性肿瘤化

33、疗前需将化疗的方案、化疗可能达到的疗效以及 化疗可能引起的不良反应告知患者或家属。十四、采用新治疗方法谈话制度在采用新治疗方法前需将其方法、疗效、可能引起的不良反应及 其风险告知患者或家属。差错事故管理制度一、科室要制定差错事故防范措施。二、科室内要建立差错事故登记报告本。三、发生差错事故后，要注意保留原始资料，以备检查，不可 私自丢弃。四、及时填写差错事故登记本，并上报业务部、护理部，不得 隐瞒。五、当事人要按规定进行检查，科室要有讨论记录，要有整改 措施。六、每季度组织对差错事故进行讨论分析，以杜绝差错事故的发生急诊查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时、应查对患者姓名、性别、床号、 住院号

34、（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”，三查是：摆药时查；服药、 注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、 性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量，标签，失效期和批 号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时应 经过反复核对。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝。给多 种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观 察，保证安全。急诊科值班、交接班工作制度1、值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需

35、在床边进行，并做好每日交接班记录。2、对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。3、接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。4、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数。5、值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录并根据 病情需要，可通过医务科、总值班、科主任组织非值班本科或相关专科医师协 同抢救。6、对于其它科室的会诊要求，必须及时会诊，并有相应记录。7、各科值班医师不得擅自离岗，必须离开时须告知去向，保持通讯通畅，接到呼叫后5分钟内到岗。8、值班员在值班期间禁止干与医疗业务

36、无关的私活。危重病人转交接登记制度1、危重病人转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品， 做好宣教。2、按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。3、做好相关记录，整理完善病历，护士进行微机结算、转病区，电 话通知转入科室做好准备。4、转出前责任护士评估患者，在危重病人转运交接单上记录生命体 征、皮肤、管道、使用药物等信息，由医生、护士专人护送。5、协助转入科室安置患者，取合适卧位，与新病区护士双人核对病 人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管道、用药、病情变化等，清 点病历及护理记录单，由转入科室填写危重患者转科交接记录单中的 转入时生命体征和转入时间，并进行双签字。6、如

37、转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢 救。并将情况记录在“转科交接记录单”中，重点交接双签字。7、手术室接送危重病人均按照术前术后交接单中项目，与科室实行 双人双核。8、危重患者转科交接记录单不入病历，科室单独建册存放，每月汇 总整理，并检查填写情况。急诊科转科工作流程医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立 与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本 制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的

38、主动报告，增强风险防范意识，及 时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析， 反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报 告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院 内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全 （不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和

39、医务人员人 身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级: 1级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过 程中造成永久性功能丧失。11级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而 非疾病本身造成的病人机体与功能损害。111级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病 人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康 复。级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）I级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务 院医疗事故处理条例（国发198763号）

40、、卫生部重大医疗 过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）（二）III、W级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性 的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权 利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信 息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。3、 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示， 分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科

41、室的质量持续改进。 公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人 信息。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进 建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的 实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表， 并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总表后上交质量控制科。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作 出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理

42、不良事件报告知识培训。（三）质量控制科：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表， 并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初 步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不 良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上 报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相 关事件的质量持续改进措施或建议。2、根

43、据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否 得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良） 事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即 向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质 量控制科报告。（二）1、11级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现1、11级事件时，应按 我院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度的程序进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告 表，并上交护理部或质量控制科。（三）III、W级事

44、件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表， 并提交至护理部或质量控制科。七、奖惩（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议， 并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先 后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报 告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗 安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以 上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（四）当事人或科室

45、在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导 致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造 成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必 要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗 事故和差错处罚规定（修订）的通知执行。（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗 质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。被抢救 者一旦允许搬运，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。二、抢救人员相对固定。抢救人员必须熟悉各种抢救器械、仪器 性能并能够

46、正确使用，熟练掌握心肺复苏急救技术，定期学习抢救器 械的使用。一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并 有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充， 放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序， 进行工作。八、每次抢救患者完毕后，要作好抢救登记和记录，急诊抢救医 疗文书书写要规范、及时、完整。并要作好现场评论和初步总结。急诊治疗室工作制度一、经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理。各种医疗 用具，使用后均应消毒。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活 垃圾内。二、器械物品放在固定位置，及时请领，上报消耗，严格交接手续。损坏物品及时报告护士登记，按规定赔偿或报损。严格交接班制 度，每月清点一次物品。三、各种物品分类放置，标签明显，自己清楚。四、毒、限制药、贵重药应加锁保管，严格交接班。五、严格执行无菌操作技术，进入治疗师必须穿工作服，戴口罩、帽 子。六、无菌持物钳浸泡液每周更换二次，头皮针、静脉导管需高压灭菌。七、用过的注射用具浸泡消毒。八、对无菌